南方医科大学：《内科学》课程教学课件（讲稿）第五篇 泌尿系统疾病 第二章 第五节 肾病综合征 nephrotic syndrome, NS（主讲：龙海波）

×××,女，20岁，广东省顺德市籍，农民，已婚，因水肿1月余，加重1周 于2016年9月16日入院。 患者于2016年8月初无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿，伴尿量减少，约 800mV日，在当地中医院检查：尿蛋白（十十十）~（十+十十）、RBC (-)~(十十)、颗粒管型03LP。诊断为“急性肾炎”，服中药10余剂，水 肿稍有减轻。同年9月上旬入顺德市人民医院，化验：Hb150gL；尿蛋白 (十十十十)、RBC(十)、颗粒管型2~5/LP;尿蛋白定量6.8g24h;BUN 6.0mmo/L,Scr96μmo/L,TP46g/L,Alb28gL,血尿酸514μumoL,Ch9.82 mmo/L,TG3.56mmo/L;ESR30mm/h;AS0、免疫球蛋白正常，C30.94g/L。 诊断及治疗情况不详。入院前1周患者尿量进一步减少至约500m/日，水肿加重， 伴腹胀。发病以来，患者精神、食欲欠佳，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，无 心悸、气促，无恶心、呕吐，无发热、皮疹、脱发、关节痛等。 过去史、个人史、家族史无特殊记载。 体格检查：T:36.9℃，P:90次/分，P:120/76 nmHg,R:18次/分。神志

×××，女，20岁，广东省顺德市籍，农民，已婚，因水肿1月余，加重1周 于2016年9月16日入院。 患者于2016年8月初无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿，伴尿量减少，约 800ml/日，在当地中医院检查：尿蛋白（＋＋＋）～（＋＋＋＋）、RBC （-）～（＋＋）、颗粒管型0～3/LP。诊断为“急性肾炎” ,服中药10余剂，水 肿稍有减轻。同年9月上旬入顺德市人民医院，化验：Hb150 g/L；尿蛋白 （＋＋＋＋）、RBC（＋）、颗粒管型2～5/LP；尿蛋白定量6.8g/24h ；BUN 6 .0mmol/L，Scr96μmol/L，TP 46g/L，Alb 28g/L，血尿酸514μmol/L，Ch 9.82 mmol/L，TG 3.56mmol/L；ESR 30mm/h；ASO、免疫球蛋白正常，C3 0.94 g/L。 诊断及治疗情况不详。入院前1周患者尿量进一步减少至约500ml/日，水肿加重， 伴腹胀。发病以来，患者精神、食欲欠佳，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，无 心悸、气促，无恶心、呕吐，无发热、皮疹、脱发、关节痛等。 过去史、个人史、家族史无特殊记载。 体格检查：T：36.9℃，P：90次/分， BP：120/76mmHg，R：18次/分。神志

清楚，精神萎靡。全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点、肝掌、蜘蛛痣。浅表淋 巴结无肿大。头颅五官无畸形，头发有光泽、不易脱落，双跟睑水肿。颈静脉无 怒张，甲状腺无肿大。心肺无异常。腹部膨隆，腹壁静脉无曲张，全腹无压痛， 肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩击痛，腹水征阳性。双下肢重度 凹陷性水肿。 实验室检查： 1.Hb148g/L,RBC4.51×1012L,WBC7.9×10/L,分类正常。 2.尿蛋白十++十，RBC5~8/HP,颗粒管型0~1LP,比重1.026，pH5.8。 3.尿蛋白定量58~78e24h。 4.尿蛋白园盘电泳：电泳区带主要是白蛋白。 5.尿红细胞形态分析：多形型血尿。 6.BUN7.4mmo/L,Scr106μmol/L,血尿酸414μmo/L。 7.TP36g/L,A1b15gL,血糖、肝功能、肝炎七项、血清蛋白电泳无异常。 8.Ch 13.82 mmol/L,TG 6.56mmol/L

清楚，精神萎靡。全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点、肝掌、蜘蛛痣。浅表淋 巴结无肿大。头颅五官无畸形，头发有光泽、不易脱落，双眼睑水肿。颈静脉无 怒张，甲状腺无肿大。心肺无异常。腹部膨隆，腹壁静脉无曲张，全腹无压痛， 肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩击痛，腹水征阳性。双下肢重度 凹陷性水肿。 实验室检查： 1.Hb148g/L，RBC 4.51×1012 /L，WBC7.9×109 /L，分类正常。 2.尿蛋白＋＋＋＋，RBC5～8/HP, 颗粒管型0～1/LP,比重1.026，pH 5.8。 3.尿蛋白定量5.8～7.8g/24h。 4.尿蛋白园盘电泳：电泳区带主要是白蛋白。 5.尿红细胞形态分析：多形型血尿。 6.BUN 7.4 mmol/L，Scr106μmol/L，血尿酸414μmol/L。 7.TP 36g/L，Alb 15g/L，血糖、肝功能、肝炎七项、血清蛋白电泳无异常。 8.Ch 13.82 mmol/L， TG 6.56mmol/L

9.ESR30mm/h,AS0、免疫球蛋白、补体正常。 I0.抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体、ANA、狼疮细胞、RF阴性。 11.B超：双肾大小、形态正常，结构清晰。 提问一：你首先考虎下列哪一个诊断？ 1.急性肾小球肾炎 2.急进性肾小球肾炎 3.慢性肾小球肾炎 4.肾病综合征 5.隐匿性肾小球肾炎 6.1gA肾病 7.系统性红斑狼疮性肾炎 8.急性肾盂肾炎 9.慢性肾盂肾炎 10.肾结核

9.ESR30mm/h，ASO、免疫球蛋白、补体正常。 10.抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体、ANA、狼疮细胞、RF阴性。 11.B超：双肾大小、形态正常，结构清晰。 提问一：你首先考虑下列哪一个诊断？ 1.急性肾小球肾炎 2.急进性肾小球肾炎 3.慢性肾小球肾炎 4.肾病综合征 5.隐匿性肾小球肾炎 6. IgA肾病 7.系统性红斑狼疮性肾炎 8.急性肾盂肾炎 9.慢性肾盂肾炎 10.肾结核

第四章 肾病综合征 nephrotic syndrome (NS) 南方医科大学第二临床医学院内科学教研室 龙海波教授、主任医师、博士研究生导师、博士后合作导师

南方医科大学第二临床医学院内科学教研室 龙海波 教授、主任医师、博士研究生导师、博士后合作导师

医学生：教科书上的疾病从概念、病因、发病机制开始叙述，再 到症状、体征、诊断、鉴别诊断、治疗等，头脑中的 疾病是明确的、分类的、有条理的。 临床医生：面对的是病人，思维的方向从症状、体征到疾病，起 初是不明确的、未分类的、非条理的。 临床教师：加强医学生临床思维能力的培养，是临床教师提高临 床教学质量、帮助和指导其完成从医学生到临床医生 的过渡与转变的关键。 临床思维一临床工作的昊魂】 临床教学的关能！

医学生：教科书上的疾病从概念、病因、发病机制开始叙述，再 到症状、体征、诊断、鉴别诊断、治疗等， 头脑中的 疾病是明确的、分类的、有条理的。 临床医生：面对的是病人，思维的方向从症状、体征到疾病，起 初是不明确的、未分类的、非条理的。 临床教师：加强医学生临床思维能力的培养，是临床教师提高临 床教学质量、帮助和指导其完成从医学生到临床医生 的过渡与转变的关键。 临床思维—临床工作的灵魂！ 临床教学的关键！

疾病的临床珍治思路 1.什么是 非血尿（血红蛋白尿、肌红蛋白尿、卟啉尿、某些药物、某些食物） (what) 2.是不是 红 whether) 功能性血尿（运动性、直立性） 尿 原发性肾小球疾病 3.病因是什么 ,肾小球源性血尿 肾小管、间质性疾病 (why) 继发性肾小球疾病 4.类型是哪种 血尿 真性血尿→ →治疗→预后 泌尿系结石 (which) 泌尿系肿瘤 非肾小球源性血尿 泌尿系感染 5,如何治疗 尿路邻近器官疾病 假性血尿（月经污染、伪 (treatment) 造) 6预后怎样 ①什么是 ②是不是 ③是什么性质和类型 ④是什么原因 ⑤如何治疗 ⑥预后怎样 (prognosis) 1.龙海波.采用六步问答法加强实习生的能力培养.中国高等医学敦育，2000；2：28~29 2.龙海波，何井华.“WWWWTP”六步问答法在内科临床实习教学中的应用.中国医学教育技术，2010， 24(4):416-418 3.龙海波，邹志武，吴宏超，杨振峰，毛华，宋朝阳，陈宏，李小云六步问答法在内科临床实习教 学中的应用研究，广东省教有科研“十一五”规划研究重点项目(2010.01，批准号2009tjk047)

疾病的临床诊治思路 1.什么是 （what） 2.是不是 （whether） 3.病因是什么 （why） 4.类型是哪种 （which） 5.如何治疗 （treatment） 6.预后怎样 （prognosis） 1.龙海波.采用六步问答法加强实习生的能力培养.中国高等医学教育，2000；2：28～29 2.龙海波，何井华.“WWWWTP”六步问答法在内科临床实习教学中的应用.中国医学教育技术，2010， 24（4）：416-418 3.龙海波，邹志武，吴宏超，杨振峰，毛华，宋朝阳，陈宏，李小云.六步问答法在内科临床实习教 学中的应用研究，广东省教育科研“十一五”规划研究重点项目（2010.01，批准号2009tjk047）

第一步：什么是what 第一步：什么是肾病综合征？ Step 1 Whats nephronic syndrome?

一、概念

★是指一组由多种病因、病理和临床疾病所引起的 临床症候群，包括： (1)大量蛋白尿：尿蛋白>3.5g/d (2)低蛋白血症：血浆白蛋白≤30g/L (3)水肿 (4) 高脂血症 ★其中(1) 、 (2) 两项为诊断所必需，即： (1) (2) (3) (1) (2) (4) NS诊断成立 (1) (2) (3) (4)

★是指 由多种病因、病理和临床疾病所引起的 ，包括： （1） ： （2） ： （3）水肿 （4）高脂血症 ★其中（1）、（2）两项为诊断所必需，即： （1）（2） NS诊断成立 （1）（2）

二、病理生理