重庆医科大学：《护理学基础》课程教学资源（授课教案）第二十三章 医疗和护理文件记录

置庆医科大学脑床学院裁来讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称基础护理学年级2006级 授课专业护理学 教师魏小妹 职称护师 授课方式大课 别 题目章节第二十三章医疗和护理文件记录 教材名称 《护理学基础》 作者 殷磊 出版社 人民卫生出版社 版次 第三版 教学目的要求 医疗利护理文件记录的意义 堂提体温单的绘制 了解医的处理和各种护理记录单的书写 教学难 医嘱的处理和各种护理记录单的书写 教学重 体温单的绘制 专业外语 教学 讲授、讨论 教研 教学组长： 教研常主任： 2007年8月1日 制表时间：2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称 基础护理学 年级 2006 级 授课专业 护理学 教 师 魏小妹 职称 护师 授课方式 大课 学 时 3 学时 题目章节 第二十三章 医疗和护理文件记录 教材名称 《护理学基础》 作者 殷磊 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第三版 教 学 目 的 要 求 了解医疗和护理文件记录的意义 掌握记录的原则 掌握体温单的绘制 了解医嘱的处理和各种护理记录单的书写 教 学 难 点 医嘱的处理和各种护理记录单的书写 教 学 重 点 体温单的绘制 外语 要求 专业外语 教学 方法 手段 讲授、讨论 参考 资料 科学技术出版社《简明基本护理学》主编卢美秀 科学技术出版社《护理原理与技术》主编罗莲霞 教研 室意 见 教学组长： 教研室主任： 2007 年 8 月 1 日

重庆医科大学脑床半院载未讲满 教学内容 辅助手段 时间分配 二十三章医疗与护理文件的记录 20分钟 医疗文件的重要性、保管要求和书写 4分钟 重要性 色和刮联了庆两的发生、发展、诊断、治疗及护理全过程，为医疗 作 传染病的管理、流行病的研究等提供了研究的 文件也是法律的证明文件，可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索慰 及遗嘱查验的证明文件 4、医疗文件反映医院的医疗水平、护理质量，是衡量医院管理水平的重要 3分钟 标志之 举例 6分钟 、医疗和护理文件记录的意义 构通、评估、研究、教学、考核、法律依据 7分钟 、工、保持末格整告，不得改与剪贴 、眉栏、页码必需逐页行填写完整，记录者签全名，以示负责。 四、医疗文件的保管 1、住院病案应放于病案柜中，记录和使用后必须放回原处。 2、病人和家属不得随意翻阅病案，也不能擅自将病案带出病区。 3、必须保持病案的清清、完整，防止污染、破损拆散和去失。 4、出院或死亡病人的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存 ,特护单随病历长期保存在病案室 ,医嘱本保存2年。 ◆体温单（按时间倒排】 ◆医嘱单（按时间倒排） 入院记录 ◆病史及体格检查 ·病程记录（手术、分娩》 检验和检查报告 ◆护理记录单 ◆住院病历首页 ·门诊病历 出院（转院、死亡）病案的排列顺序 ·住院病历首页 ·出院或死亡记录 ◆入院记录 ·病史及体格检查 ◆病程记录 ·检验和检查报告 制表时间：2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 2 教学内容 辅助手段 时间分配 二十三章 医疗与护理文件的记录 医疗文件的重要性、保管要求和书写 一 重要性 1．医疗文件反映了疾病的发生、发展、诊断、治疗及护理全过程，为医疗、 教学和科研工作提供了重要资料。 2．医疗文件为疾病的调查、传染病的管理、流行病的研究等提供了研究的 原始资料。 3．医疗文件也是法律的证明文件，可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔 及遗嘱查验的证明文件。 4、医疗文件反映医院的医疗水平、护理质量，是衡量医院管理水平的重要 标志之一 二、医疗和护理文件记录的意义 沟通、评估、研究、教学、考核、法律依据 三、记录原则 1、记录必须及时、准确、完整、内容简明扼要、清晰，蓝黑墨水及碳素墨水 钢笔书写。 2、字迹清楚、工整、保持表格整洁，不得涂改与剪贴。 3、眉栏、页码必需逐页逐行填写完整，记录者签全名，以示负责。 四、医疗文件的保管 1、住院病案应放于病案柜中，记录和使用后必须放回原处。 2、病人和家属不得随意翻阅病案，也不能擅自将病案带出病区。 3、必须保持病案的清洁、完整，防止污染、破损拆散和丢失。 4、出院或死亡病人的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存 期限保管。 （1）体温单、医嘱单、特护单随病历长期保存在病案室。 （2）交班报告本保存1年，医嘱本保存2年。 住院期间病案的排列顺序  体温单（按时间倒排）  医嘱单（按时间倒排）  入院记录  病史及体格检查  病程记录（手术、分娩）  检验和检查报告  护理记录单  住院病历首页  门诊病历 出院（转院、死亡）病案的排列顺序  住院病历首页  出院或死亡记录  入院记录  病史及体格检查  病程记录  检验和检查报告 20 分钟 4 分钟 3 分钟 举例 6 分钟 7 分钟

君庆医科大学临床半院表来讲测 ◆护理记最单 60分钟 ◆医嘱单（按时间顺排） 15分钟 ·体温单（按时间倒排） 示范 门诊病历交还病人 25分钟 医疗文件的书写 体温单 温单记痛人的体温 、体重、大便、小便、出入 举例 二、医嘱单 令医嘱是医生根据病人病情的需要，拟定治疗计划和部分护理措施的文字记 是医生直接开写医嘱所用，是护士执行医嘱的依据。 日医据的内容 名、护理常规、隔离种类、护理的级别、饮食、卧 药物及其剂量和用 各种检查、治疗、 术前准备和医生、护士的签 名 医嘱的种类 1、长期医嘱 有效时间在24h以上，到医生注明停止时间后医嘱方才失效。 如：口服药、护理级别护理、饮食、卧位等。 2.临时医嘱： 有效时间在24h以内，应在短时间内执行， 一般仅执行一次 有的临时医嘱有指定执行时间：如：手术、检验、X线摄片及各项特殊检 有的临时医聚霜文即执行：知阿托品 0.5 mg H st 临时医 病 要又分为 )长期各用医 有效时间在24以上，必要时执行：必须有间隔时间：每次执行后在临时医 示范 围单上记是 执行时间并签全名。 如杜冷丁 im q 6h prn (2)临时备用医病 (s0s) 有效时间在12h内，必要时执行： 一般只执行一次，过时未执行则用红笔在 该项医嘱栏内写 用”。如 安定 5mg Po s05 长的处理方法 令由医生写在长期医嘱单上，注明日期和时间： 冬护士将长期医嘱单上的医病分别转抄至各种执行单上（如服药单.注射单 治疗单、饮食单等)： 冬在时间和医嘱之何划红钩“V”作标记，并在执行时间栏内注明时间 并签全名。 2。临时医嘱 (st) 写在临时医嘱单上，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。 备用医嘱的处型 长期备 (prn) 录执行时间并签全名 必须有间隔时间，护士在每次执行后在临时医嘱单上记 制表时间：2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 3  护理记录单  医嘱单（按时间顺排）  体温单（按时间倒排） 门诊病历交还病人 医疗文件的书写 一、体温单 体温单记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便、小便、出入 量、分娩、转科或死亡时间等 。( 附表23－1) 二、医嘱单 ❖ 医嘱是医生根据病人病情的需要，拟定治疗计划和部分护理措施的文字记 录，由医护人员共同执行。 ❖ 医嘱单包括长期医嘱单和临时医嘱单 ❖ 是医生直接开写医嘱所用，是护士执行医嘱的依据。 (一) 医嘱的内容 包括： 日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理的级别、饮食、卧 位、药物及其剂量和用法、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士的签 名。 （二）医嘱的种类 l 、长期医嘱 ： 有效时间在24 h以上，到医生注明停止时间后医嘱方才失效。 如：口服药、护理级别护理、饮食、卧位等。 2．临时医嘱： ❖ 有效时间在24 h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次。 ❖ 有的临时医嘱有指定执行时间：如：手术、检验、x线摄片及各项特殊检 查等； ❖ 有的临时医嘱需立即执行：如：阿托品 0.5 mg H st ； ❖ 另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。 3．备用医嘱 根据病情需要又分为 (1) 长期备用医嘱 (prn) 有效时间在24 h以上，必要时执行；必须有间隔时间；每次执行后在临时医 嘱单上记录 执行时间并签全名。 如 杜冷丁 50mg im q 6h prn (2) 临时备用医嘱 （sos） 有效时间在12 h内，必要时执行； 一般只执行一次，过时未执行则用红笔在 该项医嘱栏内写 “未用”。如 安定 5mg Po sos (三) 医嘱的处理方法 1、长期医嘱 ❖ 由医生写在长期医嘱单上，注明日期和时间； ❖ 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单．注射单、 治疗单、饮食单等)； ❖ 在时间和医嘱之间划红钩“ V ” 作标记，并在执行时间栏内注明时间 并签全名。 2．临时医嘱 ( st) 写在临时医嘱单上，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。 3．备用医嘱的处理 (1) 长期备用医嘱 (prn) 写在长期医嘱单上，必须有间隔时间，护士在每次执行后在临时医嘱单上记 录执行时间并签全名。 60 分钟 15 分钟 示范 25 分钟 举例 示范

重庆医科大学脑床半院载未讲满 (2)临时备用医嘱 (s0s) 写在临时医嘱单上，视病人需要时执行，护士执行后写上执行时间并签 全名，过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。 4停止医嘱 凡长期医嘱单写满时，或医嘱调整项目较多时要重整。即在最后一行医嘱 下面用红笔划一横线，并在红线下用蓝笔写上“重整医嘱”四字，再将需 要继续执行的长期医骗按原来日期排列顺序，抄录在红线下，核对后，填 写重整者姓名。 凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医寤最后一行下面用红笔 划一横线，以示前面一律作废，并在红线下用蓝笔写上 “转科”或“手 或“分娩医嘱”，然后开写新医嘱，核对后签名。 般情况下不执行口头医嘱。 但仍需及时由医生及时补 班、每日查 每周总查对， 查对后签名。 (3)、发现有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行 (4)、凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 (5)、凡已写在医嘱单上而没有执行的医嘱，不得涂改、贴盖，应由医生用示范 红笔写取消并签全名。 、特别护理记录单 为人的体 脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入液量 疗等 系依分 1、眉栏各项用蓝黑墨水或碳素墨水钢笔填写。白天及夜班均用蓝黑及碳素墨 水钢笔填写。 2、各班交班前，应将病人的病情动态、治疗和护理措施.作一简明的小结， 并签全名。12h小结，24h总结。 合药器于衣超单相E肉 病室交班报告，是由值班护土书写的书面交班报告。阅读病室报告，可 天工作动态、病人的身心状况、继续观察的问题和实施的护理 值班护士必须认真负责，深入病室，书写内容全面、真实、重点突出 早班用蓝钢笔， 中班和夜班用红钢笔书写，并签全名。 1、填写眉栏各项病室、年、月、日，原有病人数，入院、出院、转入 转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数，现有病人数，现有病人手 术。如无入院者写“。”，其他项目也类同。 2.根据下列顺序，按床号先后书写报告。 (1)先填写当日离开病室的病人，即出院、转院（注明何科、何院）死亡、 (注明原因 的 新病 即新入院或转入的病人注明何科、何院转入)。 制表时间：2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 4 (2) 临时备用医嘱 （sos） 写在临时医嘱单上，视病人需要时执行，护士执行后写上执行时间并签 全名，过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。 4 停止医嘱 在相应治疗单、大小药卡、饮食卡、注射卡上用红笔标记 “Dc”， 注明停止日期时间并签全名，在停止时间内划 红钩 “ V ” 标记。 5 重整医嘱 凡长期医嘱单写满时，或医嘱调整项目较多时要重整。即在最后一行医嘱 下面用红笔划一横线，并在红线下用蓝笔写上“重整医嘱”四字，再将需 要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在红线下，核对后，填 写重整者姓名。 凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔 划一横线，以示前面一律作废，并在红线下用蓝笔写上 “ 转科” 或“手 术” 或 “分娩医嘱”，然后开写新医嘱，核对后签名。 注意事项 （1）、医嘱必须经医生签名后方为有效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢 救病人或手术过程中执行口头医嘱时护士必须向医生复诵一遍，双方确认 无误后方可执行，但仍需及时由医生及时补写医嘱单上。 （2）、医嘱须每班、每日查对，每周总查对，查对后签名。 （3）、发现有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行。 （4）、凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 （5）、凡已写在医嘱单上而没有执行的医嘱，不得涂改、贴盖，应由医生用 红笔写取消并签全名。 三、特别护理记录单 凡危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，应做好特别护理记录， 以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果(附表23－3)。 （一）记录内容 记录内容为病人的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入液量、 用药、病情动态、护理措施和药物治疗等。 （二）记录方法 1、眉栏各项用蓝黑墨水或碳素墨水钢笔填写。白天及夜班均用蓝黑及碳素墨 水钢笔填写。 2、各班交班前，应将病人的病情动态、治疗和护理措施．作一简明的小结， 并签全名。12h小结，24h总结。 3、24 h出入液量应于次晨填写在体温单相应栏内。 四、病室交班报告 病室交班报告，是由值班护土书写的书面交班报告。阅读病室报告，可 了解病室全天工作动态、病人的身心状况、继续观察的问题和实施的护理 措施（附表5）。 （一）书写要求 值班护士必须认真负责，深入病室，书写内容全面、真实、重点突出。 早班用蓝钢笔，中班和夜班用红钢笔书写，并签全名。 （二）书写顺序 1、填写眉栏各项 病室、年、月、日 ，原有病人数，入院、出院、转入、 转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数，现有病人数，现有病人手 术。如无入院者写“o”，其他项目也类同。 2．根据下列顺序，按床号先后书写报告。 （1）先填写当日离开病室的病人，即出院、转院（注明何科、何院)死亡、 （注明原因)。 （2） 进入病室的新病人 即新入院或转入的病人(注明何科、何院转入)。 （3） 病室内重点护理病人 即手术、分娩、重危及异常情况的病人。 多媒体 8 分钟 举例 示范 多媒体 12 分钟 示范

君庆医科大学脑床半院表来讲测 3、对新人院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断下分别用红钢笔注明： “新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重病人应作出特殊红色标 记“*”，或用红钢笔注明“危” 附：病人入院护理评估单、护理计划单、护理记录单、病人出院护理评 生活不能自理的病人 制表时间：2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 5 3、对新人院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断下分别用红钢笔注明： “新” 、 “转入” 、“手术”、“分娩”，危重病人应作出特殊红色标 记“*”，或用红钢笔注明“危”。 附：病人入院护理评估单、护理计划单、护理记录单、病人出院护理评 估单。 （三）交班内容：出院、转出、死亡；新人院或转入的病人；3、危重病人； 已手术的病人；手术、预检查和待行特殊治疗的病人；产妇；老年、小儿和 生活不能自理的病人

置庆医科大学床半院藏讲满 小结 1、教学目标已达到，学生可说出记录的原则，正确绘制体温单。 2、学生了解医疗和护理文件记录的意义，可完成简单医嘱处理及护理记录单的书写 思考 思考题： 如何增强护理文件记录中的法律意识？ 制表时间：2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 6 小结 1、 教学目标已达到，学生可说出记录的原则，正确绘制体温单。 2、 学生了解医疗和护理文件记录的意义，可完成简单医嘱处理及护理记录单的书写 思考 题及 预习 思考题： 如何增强护理文件记录中的法律意识？