《职业卫生与职业医学》课程授课教案（讲稿）第二章 职业性有害因素与健康 第二节 生产性粉尘与尘肺（石棉粉尘与石棉肺）

讲稿课程名称：职业卫生与职业医学课程编号：Y100103授课学期：、2013年秋季学期授课班级：09级预防本科任课教师：：沈福海教授河北联合大学公共卫生学院

讲 稿 课程名称： 职业卫生与职业医学 课程编号： Y100103 授课学期： 2013 年秋季学期 授课班级： 09 级预防本科 任课教师： 沈福海 教授 河北联合大学 公共卫生学院

第课程名称：《职业卫生与职业医学》10周，第15摘要第二章重职业性有害因素与健康授课题目（章、节）第二节生产性粉尘与尘肺（石棉粉尘与石棉肺）本讲目的要求及重点难点：【目的要求】通过本讲的学习，掌握石棉肺病理特点、石棉肺X线表现、石棉肺的诊断标准；熟悉基本概念、熟恶肺X线表现与病理变化之间的关系。了解石棉粉尘的种类及理化特征、石棉肺的发病机制、石棉的致癌作用。【重点】石棉肺的病理特征、石棉肺的X线特点、石棉肺的诊断标准【难点】石棉肺X线表现与病理变化之间的关系、石棉肺X线表现中小阴影的判定内容

课 程 名 称 ：《 职 业 卫 生 与 职 业 医 学 》 第 10 周，第 15 讲 次 摘 要 授课题目（章、节） 第二章 职业性有害因素与健康 第二节 生产性粉尘与尘肺（石棉粉尘与石棉肺） 本讲目的要求及重点难点： 【目的要求】通过本讲的学习，掌握石棉肺病理特点、石棉肺 X 线表现、石棉肺的诊断标准；熟悉基本概念、熟悉石棉肺 肺 X 线表现与病理变化之间的关系。了解石棉粉尘的种类及理化特征、石棉肺的发病机制、石棉的致癌作用。 【重 点】石棉肺的病理特征、石棉肺的 X 线特点、石棉肺的诊断标准 【难 点】石棉肺 X 线表现与病理变化之间的关系、石棉肺 X 线表现中小阴影的判定 内 容

本讲课程的引入以提问方式，复习煤工尘肺的分类、病理特征、X线表现等内容，了解学生的掌握程度。以提问方式引出石棉粉尘粉尘与石棉肺问题，介绍该内容讲授的学时、教学目标以及提示重点难点。硅酸盐是指二氧化硅、金属氧化物和结晶水组成的无机物。结合的主要元素是钾、铝、铁、镁和钙等。在生产环境中长期吸入硅酸盐尘所致的尘肺，统称硅酸盐肺。职业病名单中的硅酸盐肺有石棉肺、滑石肺、云母肺和水泥尘肺。石棉是一种具有纤维结晶状结构的硅酸盐矿物，石棉粉尘为纤维状粉尘。纤维状粉尘是指纵横径比>3：1的尘粒。可吸入性纤维粉尘（respirablefibers）：直径5um的纤维。非吸入性纤维粉尘（non-respirablefibers）：直径≥3um、长经》5um的纤维。在生产过程中长期吸人石棉粉尘所引起的以肺纤维化为主的疾病称石棉肺。【本讲课程的内容】一、石棉的种类及理化特性石棉是含铁、镁、钙、铝等氧化物、二氧化硅和结合水的纤维性矿物，石棉纤维具有抗拉性强，不易断裂，耐火，隔热，耐酸，耐碱和绝缘等良好的理化特性，广泛用于绝缘、隔热、隔声、制动、纺织、耐酸碱等制品，由于多样而优异的工艺性能，石棉在工业上的用途达3000种以上。分为两大类：1.蛇纹石类（温石棉，chrysotile，3Mg0.2Si02.H0）温石棉主要产于加拿大、俄罗斯和中国，为银白色片状结构，并形成中空的管状纤维丝，1根直径1um的细丝，可分成1000根以上的细丝。柔软、可弯曲，因而具有可织性。使用量占世界全部石棉产量的95%（98.8%)以上。2.闪石类（amphibolegroup）为硅酸盐的链状结构，直硬而脆，主要产于南非澳大利亚和芬兰等地。包括6种：青石棉（蓝石棉）：纤维状钠闪石，呈兰色铁石棉（amosite）：呈棕黄色直闪石（anthophylite）：银白色或灰绿色透闪石（themolite）：银白色或浅绿色阳起石（actinolite）：灰白色或深绿色角闪石（hornblende）：灰色或深绿色

【本讲课程的引入】以提问方式，复习煤工尘肺的分类、病理特征、X 线表现等内容，了解学生的掌握程度。以 提问方式引出石棉粉尘粉尘与石棉肺问题，介绍该内容讲授的学时、教学目标以及提示重点难点。 硅酸盐是指二氧化硅、金属氧化物和结晶水组成的无机物。结合的主要元素是钾、铝、铁、镁和钙等。 在生产环境中长期吸入硅酸盐尘所致的尘肺，统称硅酸盐肺。 职业病名单中的硅酸盐肺有石棉肺、滑石肺、云母肺和水泥尘肺。 石棉是一种具有纤维结晶状结构的硅酸盐矿物，石棉粉尘为纤维状粉尘。纤维状粉尘是指纵横径比>3:1 的 尘粒。 可吸入性纤维粉尘 (respirable fibers) ：直径5um 的纤维。 非吸入性纤维粉尘（non-respirable fibers）: 直径≥3um、长经>5um 的纤维。 在生产过程中长期吸人石棉粉尘所引起的以肺纤维化为主的疾病称石棉肺。 【本讲课程的内容】 一、石棉的种类及理化特性 石棉是含铁、镁、钙、铝等氧化物、二氧化硅和结合水的纤维性矿物，石棉纤维具有抗拉性强，不易断裂， 耐火，隔热，耐酸，耐碱和绝缘等良好的理化特性，广泛用于绝缘、隔热、隔声、制动、纺织、耐酸碱等制品， 由于多样而优异的工艺性能，石棉在工业上的用途达 3000 种以上。分为两大类： 1. 蛇纹石类（温石棉，chrysotile,3MgO.2SiO2.H2O） 温石棉主要产于加拿大、俄罗斯和中国，为银白色片状结构，并形成中空的管状纤维丝，1 根直径 1um 的细 丝，可分成 1000 根以上的细丝。柔软、可弯曲，因而具有可织性。使用量占世界全部石棉产量的 95%(98.8%)以 上。 2.闪石类（amphibole group） 为硅酸盐的链状结构，直硬而脆，主要产于南非\澳大利亚和芬兰等地。包括 6 种: 青石棉（蓝石棉）：纤维状钠闪石，呈兰色 铁石棉（amosite）：呈棕黄色 直闪石（anthophylite）：银白色或灰绿色 透闪石（themolite）：银白色或浅绿色 阳起石（actinolite）:灰白色或深绿色 角闪石（hornblende）:灰色或深绿色 以 提 问 方 式 引 出 石 棉 粉 尘 的 概 念 并 进 行 讲 解。 板 书 画 出 石 棉 纤 维 形状， 结 合 照 片 讲 解 石 棉 的 物

石棉纤维因品种不同其化学组成和粗细不一，其直径大小依次为直闪石>铁石棉>温石棉》青石棉，以青石棉最细。粒径愈小则沉积在肺内的量愈多，对肺组织的穿透力也愈强，故青石棉致纤维化和致癌作用都最强，而且出现病变早，形成石棉小体多。温石棉富含氧化镁，在肺内易溶解，因而在肺内清除比青石棉和铁石棉快。石棉用途多，污染广，对人体健康危害也大，不仅可以引起非恶性疾病如石棉肺、胸膜斑、皮肤癌等，还可致恶性肿瘤，如肺癌、恶性间皮瘤等。石棉已公认为致癌物。近年来，一些发达国家已纷纷禁止使用石棉，并组织研究石棉代用品。二、接触机会约公元前2501年人类最早在陶器中使用石棉，古希腊语"石棉（asbestos）”意为”不可毁灭”。我国古书中称石棉制品为"火烷布”。人类大规模商业开采和使用石棉始于19世纪后半叶，以加拿大魁北克省（1860）和南非(1890)最为著名。我国盛产石棉，山东、四川、青海河南、河北、辽宁等省都产石棉，各地都有石棉制品厂，在石棉的开采、运输、加工、利用过程中都可能接触石棉粉尘。1.石棉加工：接触的粉尘浓度较高原料→粉碎→碾压→弹花→风选拌料（加入6-9%棉花）→纺织2.石棉制品的生产和加工：耐火材料（石棉瓦、石棉板、石棉毡）、保温材料、电器绝缘材料、刹车板制造、石棉纸（军事用）、石棉制品检修。3.石棉开采、选矿温石棉多为露天开采，闪石类石棉都是地下开采。中华人民共和国矿资源分布示意图THE SKETCH MAP OF MINERAL RESOURCEDISTRIBUTION OF PR.CHINA（石棉.ASBEST)图LegendA大#Lag+ +.Gs小M.small

石棉纤维因品种不同其化学组成和粗细不一，其直径大小依次为直闪石>铁石棉>温石棉>青石棉，以青石棉 最细。粒径愈小则沉积在肺内的量愈多，对肺组织的穿透力也愈强，故青石棉致纤维化和致癌作用都最强，而 且出现病变早，形成石棉小体多。 温石棉富含氧化镁，在肺内易溶解，因而在肺内清除比青石棉和铁石棉快。石棉用途多，污染广，对人体 健康危害也大，不仅可以引起非恶性疾病如石棉肺、胸膜斑、皮肤癌等，还可致恶性肿瘤，如肺癌、恶性间皮 瘤等。石棉己公认为致癌物。近年来，一些发达国家已纷纷禁止使用石棉，并组织研究石棉代用品。 二、接触机会 约公元前 2501 年人类最早在陶器中使用石棉，古希腊语 "石棉 (asbestos)"意为"不可毁灭"。我国古书中 称石棉制品为"火烷布"。人类大规模商业开采和使用石棉始于 19 世纪后半叶，以加拿大魁北克省 (1860)和南 非(1890)最为著名。 我国盛产石棉，山东、四川、青海河南、河北、辽宁等省都产石棉，各地都有石棉制品厂，在石棉的开采、 运输、加工、利用过程中都可能接触石棉粉尘。 1.石棉加工：接触的粉尘浓度较高 原料→粉碎→碾压→弹花→风选→拌料（加入 6-9%棉花）→纺织 2.石棉制品的生产和加工： 耐火材料（石棉瓦、石棉板、石棉毡）、保温材料、电器绝缘材料、刹车板制造、石棉纸（军事用）、石棉 制品检修。 3.石棉开采、选矿 温石棉多为露天开采，闪石类石棉都是地下开采。 插 入 石 棉 产 地 世 界 地 图 及 中 国 石 棉 矿 分 布 地图

三、石棉纤维的吸入与归宿石棉纤维粉尘被吸人呼吸道后，大多通过截留方式沉积。在纤维粉尘随气流经气道进入肺泡的过程中，较长的纤维在支气管分叉处易被截留，直径铁石棉>温石棉五、病理改变1间质弥漫性纤维化显微镜下，见石棉纤维主要沉积于呼吸细支气管及其相邻的部位，所诱发的呼吸细支气管肺泡炎，是肺组织对石棉粉尘的最初反应。表现为大量中性粒细胞渗出，伴有浆液纤维素进入肺泡腔内，基底膜肿胀，呼吸细支气管上皮细胞坏死脱落。此后，病变过渡到修复和纤维化阶段，皇现肺泡腔内巨噬细胞大量集结和粉尘春噬，并有成纤维细胞通过基底膜和损伤上皮向腔内生长延伸，与巨噬细胞一起形成肉芽肿，逐渐产生网状纤维和胶原纤维，故称为纤维化性呼吸细支气管肺泡炎。当病变进展，纤维化往纵深扩展，呼吸细支气管周围及其远端受累肺泡增多，突破小叶范围，使小叶间隔和胸膜以及血管、支气管周围形成纤维索条，相邻病灶融合构成网架，成为中期石棉肺的主要改变，以两肺下叶为著。晚期，可见广泛而

三、石棉纤维的吸入与归宿 石棉纤维粉尘被吸人呼吸道后，大多通过截留方式沉积。在纤维粉尘随气流经气道进入肺泡的过程中，较 长的纤维在支气管分叉处易被截留，直径铁石棉>温石棉 五、病理改变 1 间质弥漫性纤维化 显微镜下，见石棉纤维主要沉积于呼吸细支气管及其相邻的部位，所诱发的呼吸细支气管肺泡炎，是肺组 织对石棉粉尘的最初反应。表现为大量中性粒细胞渗出，伴有浆液纤维素进入肺泡腔内，基底膜肿胀，呼吸细 支气管上皮细胞坏死脱落。此后，病变过渡到修复和纤维化阶段，呈现肺泡腔内巨噬细胞大量集结和粉尘吞噬， 并有成纤维细胞通过基底膜和损伤上皮向腔内生长延伸，与巨噬细胞一起形成肉芽肿，逐渐产生网状纤维和胶 原纤维，故称为纤维化性呼吸细支气管肺泡炎。 当病变进展，纤维化往纵深扩展，呼吸细支气管周围及其远端受累肺泡增多，突破小叶范围，使小叶间隔 和胸膜以及血管、支气管周围形成纤维索条，相邻病灶融合构成网架，成为中期石棉肺的主要改变，以两肺下 叶为著。晚期，可见广泛而 结 合 国 内 外 研 究 成 果 案 例 讲 解

严重的胸膜下区大块纤维化伴蜂窝状变。石棉肺大块纤维化的显著特点在于，几乎全部由弥漫性纤维组织、残存的肺泡小岛，以及集中靠拢的粗大血管、支气管所构成，与主要由矽结节融合的矽肺块结构完全不同。2胸膜增生性改变：这是石棉肺的另一病理特征，胸膜渗出和胸膜普遍增厚，可形成脏层和壁层胸膜局限性纤维斑片，称胸膜斑。斑呈灰白、表面光滑、硬如软骨，有时有钙化。镜下，胸膜斑由玻璃样变的粗大胶原纤维束构成。胶原纤维层层重叠，平行于表面，显示网栏样编织结构。胸膜斑中相对无血管、无细胞，有时可见钙盐沉着，其深部可见少量粉尘沉积，还可找到短小的<2um石棉纤维和石棉小体。胸膜斑被看作是接触石棉的又一个病理学和放射学标志，它可以是石棉接触者的惟一病变，而不伴有石棉肺。石棉作业工人胸膜斑发生率可高达40%。从接触石棉到临床出现明显胸膜斑一般间隔时间在10-20年以上，出现率随年龄增长而升高。典型的胸膜斑主要在壁层形成，最常见部位为胸壁下后的外侧面和脊柱旁，以及肌的中心健上，可单侧或双侧。局限性胸膜斑块，常高出表面，与周围组织分界清楚，呈乳白色或象牙色，表面光滑：面积小者数平方厘米，大者可达数百平方厘米，厚度一般为1-3mm，个别可达5-6mm。3石棉小体石棉小体系石棉纤维被巨噬细胞吞噬后，由一层含铁蛋白颗粒和酸性粘多糖包裹沉积于石棉纤维所形成；铁反应呈阳性，故又称含铁小体。石棉小体可长达300um，一般多为30-50um，粗2-5um，HE染色呈棕黄或黄褐色、金黄色，典型者呈哑铃状、火柴或油滴壮，分节或念珠样结构，轴心为无色透明的石棉丝。石棉小体可见于巨噬细胞内外单个或成群地存在于肺泡或呼吸细支气管腔内，或包理于纤维化病灶之中，数量多少与肺纤维化程度不一定平行。肺内查见右棉小体仅仅是吸人右棉的标志，并非疾病的证据。有作者用电子衍射和X线能谱分析人群肺内的600个石棉小体，发现98%为闪石类所成，仅2%为温石棉。石棉纤维一旦被铁蛋白所包裹，则丧失致纤维化的能力，因而认为包裹机制和石棉小体形成是机体的一种防御反应

严重的胸膜下区大块纤维化伴蜂窝状变。 石棉肺大块纤维化的显著特点在于，几乎全部由弥漫性纤维组织、残存的肺泡小岛，以及集中靠拢的粗大 血管、支气管所构成，与主要由矽结节融合的矽肺块结构完全不同。 2 胸膜增生性改变：这是石棉肺的另一病理特征，胸膜渗出和胸膜普遍增厚，可形成脏层和壁层胸膜局限 性纤维斑片，称胸膜斑。 斑呈灰白、表面光滑、硬如软骨，有时有钙化。 镜下，胸膜斑由玻璃样变的粗大胶原纤维束构成。胶原纤维层层重叠，平行于表面，显示网栏样编织结构。 胸膜斑中相对无血管、无细胞，有时可见钙盐沉着，其深部可见少量粉尘沉积，还可找到短小的<2um 石棉纤维 和石棉小体。胸膜斑被看作是接触石棉的又一个病理学和放射学标志，它可以是石棉接触者的惟一病变，而不 伴有石棉肺。 石棉作业工人胸膜斑发生率可高达 40%。从接触石棉到临床出现明显胸膜斑一般间隔时间在 10-20 年以上， 出现率随年龄增长而升高。典型的胸膜斑主要在壁层形成，最常见部位为胸壁下后的外侧面和脊柱旁，以及膈 肌的中心健上，可单侧或双侧。局限性胸膜斑块，常高出表面，与周围组织分界清楚，呈乳白色或象牙色，表 面光滑;面积小者数平方厘米，大者可达数百平方厘米，厚度一般为 1-3mm，个别可达 5-6mm。 3 石棉小体 石棉小体系石棉纤维被巨噬细胞吞噬后，由一层含铁蛋白颗粒和酸性粘多糖包裹沉积于石棉纤维所形成; 铁反应呈阳性，故又称含铁小体。石棉小体可长达 300um，一般多为 30-50um，粗 2-5um，HE 染色呈棕黄或黄褐 色、金黄色，典型者呈哑铃状、火柴或油滴壮，分节或念珠样结构，轴心为无色透明的石棉丝。石棉小体可见 于巨噬细胞内外单个或成群地存在于肺泡或呼吸细支气管腔内，或包埋于纤维化病灶之中，数量多少与肺纤维 化程度不一定平行。肺内查见石棉小体仅仅是吸人石棉的标志，并非疾病的证据。 有作者用电子衍射和 X 线能谱分析人群肺内的 600 个石棉小体，发现 98%为闪石类所成，仅 2%为温石棉。 石棉纤维一旦被铁蛋白所包裹，则丧失致纤维化的能力，因而认为包裹机制和石棉小体形成是机体的一种防御 反应。 以 大 量 图 片 讲

六、临床表现1症状和体征石棉肺进展缓慢，发病工龄多在10-15年以上，自觉症状较矽肺出现的早，最早出现的症状是气短，初期活动时气短，严重时极度呼吸困难，据调查，0°75%有气短，期95%有气短，IⅡI期100%有气短。咳嗽一般多为阵发性干咳，有少量粘液性痰，难于咳出。呼吸困难在发病初期只在体力活动时出现，随病情加重而趋于明显，晚期在静息时也发生气急。病程可达十几年甚至几十年。石棉肺若累及胸膜，即有胸痛。一时性尖锐胸痛可能与严重呼吸困难或呼吸肌负荷加重有关；若持续性胸痛，首先要考虑并发肺癌或恶性胸膜间皮瘤。石棉肺特征性的体征是双下肺区出现抢发音，只在吸气期间闻及，随病情进展而增多，可在肺中区甚至肺上区闻及，由细小声变为粗糙声。杆状指（趾）在石棉肺晚期出现，随着病变加重而趋手明显：杆状指加剧，可能是合并肺癌的信号，预后不良。石棉肺晚期可出现唇、指发，表明病情已发展至肺心功能不全。2肺功能石棉肺患者由于肺间质弥漫性纤维化，严重损害肺功能。肺功能改变出现早，往往在胸片有明显改变前10-15年，肺活量就开始降低。我国把它作为职业性肺病致残鉴定的重要指标。肺功能测定主要指标包括：肺活量（VC)、用力肺活量（FVC)、第一秒用力呼气容积（FEV1)、最大通气量(MVV）、残气量（RV)和弥散量(DTC)。VC渐进性下降，这是石棉肺患者肺功能损害的特征。DTC是发现早期石棉肺的敏感指标之一，有报道认为它的下降早于VC。因为肺弥漫性纤维化，肺容量降低，如果同时伴有肺气肿，则残气量和肺总量可能正常或稍高。随着病情加重，多数石棉肺患者肺功能改变主要表现为VC、FVC、TLC（肺总量）下降，而FEV1/FVC变化不大，呈限制性肺功能损害的特征。石棉肺患者肺功能变化类型，也可能表现为阻塞性或混合性肺功能损害。由手大多数工人吸烟，故难以排除吸烟因素的影响。3X线胸片变化1）不规则小阴影是石棉肺X线表现的特征，也是石棉肺诊断分期的主要依据。正常的肺纹理被一些数量由少到多、粗细、长短和形态不一的致密线条状阴影所代替。早期多在两肺下区近肋隔角处出现密集度较低的不规则小阴影，随着病情进展而增多增粗，呈网状并逐渐扩展至肺中区，但很少到达肺上区。网织影的结构一般较疏松。网状阴影可发展失去网状结构，表现为致密度相当高且结构很紊乱的纤维团块。2）胸膜改变胸膜增厚：弥漫性胸膜增厚呈不规则阴影，中下肺区明显，有时可见到条、片或点状密度增高的胸膜钙化影。若纵隔胸膜增厚并与心包膜和肺组织纤维化交叉重叠导致心缘轮廓不清，显示篷乱影像，形成所谓”篷发状，”这是诊断”Ⅲ期石棉肺的重要指标之一。有时，胸膜改变与肺实质病变程度不一定一致。石棉肺患者，特别是石棉采矿工，X线胸片上也可见散在类圆形小阴影，甚至类风湿性尘肺结节（Gplan综合征）。胸膜斑：局限性胸膜增厚大于5mm称胸膜斑，为石棉肺特异性X线改变。分布多在双下肺侧胸壁6-10肋间，不累及肺尖和肋隔角，不发生粘连。斑影外缘与肋骨重合，内缘清晰，呈致密条状或不规则阴影。胸膜斑发生在隔肌腱膜和心包时

六、临床表现 1 症状和体征 石棉肺进展缓慢，发病工龄多在 10-15 年以上，自觉症状较矽肺出现的早，最早出现的症状是气短，初期 活动时气短，严重时极度呼吸困难，椐调查，0 + 75%有气短,Ⅰ期 95%有气短，Ⅱ期 100%有气短。 咳嗽一般多为阵发性干咳，有少量粘液性痰，难于咳出。 呼吸困难在发病初期只在体力活动时出现，随病情加重而趋于明显，晚期在静息时也发生气急。病程可达 十几年甚至几十年。 石棉肺若累及胸膜，即有胸痛。一时性尖锐胸痛可能与严重呼吸困难或呼吸肌负荷加重有关;若持续性胸痛， 首先要考虑并发肺癌或恶性胸膜间皮瘤。 石棉肺特征性的体征是双下肺区出现捻发音，只在吸气期间闻及，随病情进展而增多，可在肺中区甚至肺 上区闻及，由细小声变为粗糙声。杵状指 (趾)在石棉肺晚期出现，随着病变加重而趋于明显;杵状指加剧，可 能是合并肺癌的信号，预后不良。石棉肺晚期可出现唇、指发绀，表明病情己发展至肺心功能不全。 2 肺功能 石棉肺患者由于肺间质弥漫性纤维化，严重损害肺功能。肺功能改变出现早，往往在胸片有明显改变前10-15 年，肺活量就开始降低。我国把它作为职业性肺病致残鉴定的重要指标。肺功能测定主要指标包括:肺活量(VC)、 用力肺活量 (FVC)、第一秒用力呼气容积 (FEV1)、最大通气量(MVV)、残气量 (RV)和弥散量 (DTC)。 VC 渐进性下降，这是石棉肺患者肺功能损害的特征。 DTC 是发现早期石棉肺的敏感指标之一，有报道认为它的下降早于 VC。 因为肺弥漫性纤维化，肺容量降低，如果同时伴有肺气肿，则残气量和肺总量可能正常或稍高。 随着病情加重，多数石棉肺患者肺功能改变主要表现为 VC、FVC、TLC(肺总量)下降，而 FEV1/FVC 变化不 大，呈限制性肺功能损害的特征。石棉肺患者肺功能变化类型，也可能表现为阻塞性或混合性肺功能损害。由 于大多数工人吸烟，故难以排除吸烟因素的影响。 3 X 线胸片变化 1）不规则小阴影是石棉肺 X 线表现的特征，也是石棉肺诊断分期的主要依据。 正常的肺纹理被一些数量由少到多、粗细、长短和形态不一的致密线条状阴影所代替。早期多在两肺下区 近肋膈角处出现密集度较低的不规则小阴影，随着病情进展而增多增粗，呈网状并逐渐扩展至肺中区，但很少 到达肺上区。网织影的结构一般较疏松。网状阴影可发展失去网状结构，表现为致密度相当高且结构很紊乱的 纤维团块。 2）胸膜改变 胸膜增厚：弥漫性胸膜增厚呈不规则阴影，中下肺区明显，有时可见到条、片或点状密度增高的胸膜钙化 影。若纵隔胸膜增厚并与心包膜和肺组织纤维化交叉重叠导致心缘轮廓不清，显示篷乱影像，形成所谓 "篷发 状，"这是诊断"Ⅲ期石棉肺的重要指标之一。有时，胸膜改变与肺实质病变程度不一定一致。石棉肺患者，特 别是石棉采矿工，X 线胸片上也可见散在类圆形小阴影，甚至类风湿性尘肺结节 (Gplan 综合征)。 胸膜斑：局限性胸膜增厚大于 5mm 称胸膜斑，为石棉肺特异性 X 线改变。 分布多在双下肺侧胸壁 6-10 肋间，不累及肺尖和肋膈角，不发生粘连。斑影外缘与肋骨重合，内缘清晰，呈致 密条状或不规则阴影。胸膜斑发生在膈肌腱膜和心包时

则呈现隔肌局限性僵直或心缘不规则影。胸膜斑可以呈现点状、线装或其它不规则形钙化。3）肺野透明度降低由于网影的出现和胸膜的改变，使肺野透明度降低，尤其是下肺区和近基低部尤为明显，呈毛玻璃样外观。七、并发症1)肺感染：肺内非特异性感染是石棉肺的主要并发症，尤其中、晚期病人的肺内感染往往促使纤维化过程加重、加快，但石棉肺并发结核比矽肺少。2）肺心病：由于全肺弥漫性纤维化（血管床减少）伴一定程度的肺气肿（缺氧），晚期容易导致肺心病。当肺内反复继发感染时，肺心病持续加重，可引起心肺功能衰竭。3)肺气肿：由于间质性弥漫性纤维化，故多伴有肺气肿，呈灶周性或小叶性。4)癌症：石棉纤维致恶性肿瘤，特别是肺癌和胸、腹膜恶性间皮瘤发病远高于普通人群和其它尘肺患者。有报道石棉肺死于癌症者有50%。沈国安报道，石棉肺中肺癌的SMR为7.2（与普通人群比）。国外报道，罹患间皮瘤者70%有石棉接触史。八、石棉肺诊断（diagnosis）：（GBZ-2009）接触石棉粉尘胸片表现有总体密集度1级的小阴影，分布范围达到1个肺区或小阴影密集度达到0/1，分布范围至少达到2个肺区，如出现胸膜斑，可诊断石棉肺壹期；胸片表现有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区，或有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区，如胸膜斑已累及部分心缘和膈面，可诊断石棉肺贰期：胸片表现有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区，如单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过侧胸壁长度的二分之一，或累及心缘使其部分显示蓬乱，可诊断为石棉肺叁期

则呈现膈肌局限性僵直或心缘不规则影。胸膜斑可以呈现点状、线装或其它不规则形钙化。 3）肺野透明度降低 由于网影的出现和胸膜的改变，使肺野透明度降低，尤其是下肺区和近基低部尤为明显，呈毛玻璃样外观。 七、并发症 1)肺感染:肺内非特异性感染是石棉肺的主要并发症，尤其中、晚期病人的肺内感染往往促使纤维化过程加 重、加快，但石棉肺并发结核比矽肺少。 2)肺心病:由于全肺弥漫性纤维化（血管床减少）伴一定程度的肺气肿（缺氧），晚期容易导致肺心病。当 肺内反复继发感染时，肺心病持续加重，可引起心肺功能衰竭。 3)肺气肿:由于间质性弥漫性纤维化，故多伴有肺气肿，呈灶周性或小叶性。 4)癌症:石棉纤维致恶性肿瘤，特别是肺癌和胸、腹膜恶性间皮瘤发病远高于普通人群和其它尘肺患者。有 报道石棉肺死于癌症者有 50%。沈国安报道，石棉肺中肺癌的 SMR 为 7.2（与普通人群比）。国外报道，罹患间 皮瘤者 70%有石棉接触史。 八、石棉肺诊断(diagnosis)： (GBZ-2009) 接触石棉粉尘胸片表现有总体密集度 1 级的小阴影，分布范围达到 1 个肺区或小阴影密集度达到 0/1，分 布范围至少达到 2 个肺区，如出现胸膜斑，可诊断石棉肺壹期； 胸片表现有总体密集度 1 级的小阴影，分布范围超过 4 个肺区，或有总体密集度 2 级的小阴影，分布范围 达到 4 个肺区，如胸膜斑已累及部分心缘和膈面，可诊断石棉肺贰期； 胸片表现有总体密集度 3 级的小阴影，分布范围超过 4 个肺区，如单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过侧 胸壁长度的二分之一，或累及心缘使其部分显示蓬乱，可诊断为石棉肺叁期。 板 书 画 图 讲 解 肺 区 的 划 分 及 小 阴 影 分 布 的 范 围 及 记 录 方

九、预防硅酸盐尘与石棉引起的肺部疾患均属于严重的职业病，这类疾病都是可预防而，难于治疗的。预防石棉肺和石棉有关疾病的关键在于：1消除石棉纤维粉尘，所以寻找和选用石棉代用品是当今世界各国的重要课题。一些发达国家已禁止使用石棉，而发展中国家也尽可能控制使用石棉，特别是青石棉。2对石棉作业工人要加强健康促进教育，宣传吸烟的危害，说服他们戒烟。坚决贯彻执行国家有关防止石棉纤维粉尘的危害的规定。石棉粉尘与肺部肿瘤石棉纤维在肺中沉积可导致肺癌和恶性间皮瘤。研究表明，几乎所有商品石棉均具致诱发恶性肿瘤的危险，估计世界上总数约40万重度石棉接触工人中，至少16万（35%一44%）将预期死于与石棉有关的癌症（非石棉接触的人群死于癌症的预期值仅8%一9%）。其中，约25%死于肺癌，7%一10%死于胸或腹膜间皮瘤，8%一9%死于消化道癌。值得注意的是，近年中国、土耳其、希腊、芬兰、保加利亚等国家的少数地区发现，农业人口中存在胸膜斑和间皮瘤患者，认为与环境王壤污染有关，被称为“地方性石棉病”，已引起众多学者的关注。一、肺癌石棉可致肺癌已由国际癌症研究中心（AIRC)确认，石棉接触者或石棉肺患者肺癌发生率显著增高。石棉诱发肺癌发病潜伏期一般是15一20年，发病年龄较早。肺癌的组织学类型以外周型腺癌为多，且常见于两肺下叶的纤维化区城。影响石棉诱发肺癌的因素：1石棉粉尘接触量：对石棉粉尘接触量与肺癌关系的研究表明，随接触量的增加，发生肺癌的危险度增加，呈线性关系。2石棉纤维类型：关于石棉纤维类型，一般认为青石棉的致癌作用最强，其次是温石棉、铁石棉。3工种：石棉采矿工肺癌发生率低于选矿工和使用工。4吸烟习惯：石棉和吸烟均可导致肺癌，两者呈现协同作用：吸烟的石棉工人肺癌发生率显著高手不吸烟的接触者：更远高于普通人群（20-100倍）。5肺内纤维化程度：过去强调只有肺内存在纤维化才易于发生肺癌，而近年研究报道，仅接触石棉而无石棉肺者肺癌的发病率也比普通人群高5-10倍。石棉的致癌作用可归因于：1石棉纤维的特殊物理性能：2吸附于石棉纤维的多环芳烃物质；3石棉中混杂的某些稀有金属或放射性物质；4吸烟等因素的协同作用。二、间皮瘤间皮瘤分良性和恶性两类，只有恶性间皮瘤才与石棉接触有关，间皮瘤可发生于胸、腹膜，以胸膜最多见。在石棉作业人群中，间皮瘤约占总死亡率的10%（普通人群：男性1415/百万，女性2/百万)，而间皮瘤患者中约75%-80%恶性间皮瘤患者过去曾经接触过石棉。胸膜间皮瘤患者中大约20%伴有石棉肺。间皮瘤的潜伏期多数是在首次接触石棉后的15-40年期间发生

九、预防 硅酸盐尘与石棉引起的肺部疾患均属于严重的职业病，这类疾病都是可预防而，难于治疗的。预防石棉肺 和石棉有关疾病的关键在于： 1 消除石棉纤维粉尘，所以寻找和选用石棉代用品是当今世界各国的重要课题。一些发达国家已禁止使用 石棉，而发展中国家也尽可能控制使用石棉，特别是青石棉。 2 对石棉作业工人要加强健康促进教育，宣传吸烟的危害，说服他们戒烟。坚决贯彻执行国家有关防止石 棉纤维粉尘的危害的规定。 石棉粉尘与肺部肿瘤 石棉纤维在肺中沉积可导致肺癌和恶性间皮瘤。研究表明，几乎所有商品石棉均具致诱发恶性肿瘤的 危险，估计世界上总数约 40 万重度石棉接触工人中，至少 16 万 (35%一 44%)将预期死于与石棉有关的癌症 (非 石棉接触的人群死于癌症的预期值仅 8%一 9%)。其中，约 25%死于肺癌，7%一 10%死于胸或腹膜间皮瘤，8%一 9%死于消化道癌。值得注意的是，近年中国、土耳其、希腊、芬兰、保加利亚等国家的少数地区发现，农业人 口中存在胸膜斑和间皮瘤患者，认为与环境土壤污染有关，被称为"地方性石棉病"，已引起众多学者的关注。 一、肺癌 石棉可致肺癌已由国际癌症研究中心 (AIRC)确认，石棉接触者或石棉肺患 者肺癌发生率显著增高。石棉 诱发肺癌发病潜伏期一般是 15 一 20 年，发病年龄较早。肺癌的组织学类型以外周型腺癌为多，且常见于两肺 下叶的纤维化区城。影响石棉诱发肺癌的因素： 1 石棉粉尘接触量：对石棉粉尘接触量与肺癌关系的研究表明，随接触量的增加，发生肺癌的危险度增加， 呈线性关系。 2 石棉纤维类型：关于石棉纤维类型，一般认为青石棉的致癌作用最强，其次是温石棉、铁石棉。 3 工种：石棉采矿工肺癌发生率低于选矿工和使用工。 4 吸烟习惯：石棉和吸烟均可导致肺癌，两者呈现协同作用;吸烟的石棉工人肺癌发生率显著高于不吸烟的 接触者;更远高于普通人群 (20-100 倍)。 5 肺内纤维化程度：过去强调只有肺内存在纤维化才易于发生肺癌，而近年研究报道，仅接触石棉而无石 棉肺者肺癌的发病率也比普通人群高 5-10 倍。 石棉的致癌作用可归因于: 1 石棉纤维的特殊物理性能; 2 吸附于石棉纤维的多环芳烃物质; 3 石棉中混杂的某些稀有金属或放射性物质; 4 吸烟等因素的协同作用。 二、间皮瘤 间皮瘤分良性和恶性两类，只有恶性间皮瘤才与石棉接触有关，间皮瘤可发生于胸、腹膜，以胸膜最多见。 在石棉作业人群中，间皮瘤约占总死亡率的 10%(普通人群：男性 14-15/百万，女性 2/百万)，而间皮瘤患者中约 75%-80% 恶性间皮瘤患者过去曾经接触过石棉。胸膜间皮瘤患者中大约 20%伴有石棉肺。间皮瘤的潜伏期多数 是在首次接触石棉后的 15-40 年期间发生。 以 云

恶性间皮瘤发生与石棉类型有关：闪石类比蛇纹石类致癌性强；在闪石类中，青石棉最强，直闪石最弱。致恶性间皮瘤危险性顺序为：青石棉>铁石棉>温石棉。关于石棉纤维诱发恶性间皮瘤的机制，一般认为主要是物理作用而非化学致癌，石棉纤维的粒径最为重要。粒径5um致恶性间皮瘤作用最强；有人认为引起恶性间皮瘤多系长度>8um的纤维。石棉具有较强的致恶性间皮瘤潜能，可能与其纤维性状和多丝结构，容易断裂成巨大数量的微小纤维富集于胸膜有关。此外，石棉纤维的耐久性和表面活性也是致癌的重要因素。石棉所致腹膜间皮瘤的发生率低于胸膜间皮瘤。心包膜间皮瘤极罕见。云南大姚县部分污染区间皮瘤、肺癌的发病情况P一、青石棉污染情况1青石棉污染空气大姚县部分地表的泥土中夹杂着薄薄的一层青石棉，当地人称为”兰泥巴”，因纤维粗短无工业价值，50-80年代初部分居民开始开挖含有青石棉的粘土做石棉炉、刷墙、铺公路。地表破坏，青石棉严重暴露，加上居民使用青石棉制品，生活环境受到污染，造成了人们直接或间接接触石棉。1.1做石棉炉在80年代初大姚县几乎都使用石棉炉，据统计每年生产20-30万个，并通过各种渠道远销外地。在简陋的原料粉碎机房内，室内粉尘飞扬，操作者无任何防尘措施，粉尘浓度高达187mg/m，纤维浓度高达20.7f/cm。1.2铺公路就地取材用含有青石棉的粘土、矿石铺公路，雨后石棉松解，纤维分开，汽车飞奔，人来人往，石棉纤维随风飞扬，污染空气。1.3粉刷墙壁和修房屋用青石棉灰浆粉刷室内、室外的墙壁，或用含有青石棉的矿石筑墙，天长日久，风吹雨淋，日光暴晒，数年后墙皮成片脱落，细小的石棉纤维随风而起，污染人们的生活环境。2污染水源农民没有条件用井水，更谈不上用清洁的自来水。水塘的水是山上流下的水和雨水，由于山坡上石棉分布表浅，加上挖石棉后留下的水沟，坑内积水成兰色，大雨顺山而下，青石棉纤维也流进了农民的饮水池，造成了水源的污染。地表层的1/20都覆盖着青石棉，含石棉岩层自然风化，雨水冲刷成为天然性的污染源；农民自行开挖，广泛使用，人为造成地表破坏，水土流失，使该地区空气和水源受到严重污染

恶性间皮瘤发生与石棉类型有关：闪石类比蛇纹石类致癌性强;在闪石类中，青石棉最强，直闪石最弱。致 恶性间皮瘤危险性顺序为:青石棉>铁石棉>温石棉。 关于石棉纤维诱发恶性间皮瘤的机制，一般认为主要是物理作用而非化学致癌，石棉纤维的粒径最为重要。 粒径5um 致恶性间皮瘤作用最强;有人认为引起恶性间皮瘤多系长度>8um 的纤维。石棉具有较强 的致恶性间皮瘤潜能，可能与其纤维性状和多丝结构，容易断裂成巨大数量的微小纤维富集于胸膜有关。此外， 石棉纤维的耐久性和表面活性也是致癌的重要因素。 石棉所致腹膜间皮瘤的发生率低于胸膜间皮瘤。心包膜间皮瘤极罕见。 云南大姚县部分污染区间皮瘤、肺癌的发病情况 一、青石棉污染情况 1 青石棉污染空气 大姚县部分地表的泥土中夹杂着薄薄的一层青石棉，当地人称为"兰泥巴"，因纤维粗短无工业价值，50-80 年代初部分居民开始开挖含有青石棉的粘土做石棉炉、刷墙、铺公路。地表破坏，青石棉严重暴露，加上居民 使用青石棉制品，生活环境受到污染，造成了人们直接或间接接触石棉。 1.1 做石棉炉 在 80 年代初大姚县几乎都使用石棉炉，据统计每年生产 20-30 万个，并通过各种渠道远销 外地。在简陋的原料粉碎机房内，室内粉尘飞扬，操作者无任何防尘措施，粉尘浓度高达 187mg/m3，纤维浓度 高达 20.7f/cm3。1.2 铺公路 就地取材用含有青石棉的粘土、矿石铺公路，雨后石棉松解，纤维分开，汽车飞 奔，人来人往，石棉纤维随风飞扬，污染空气。 1.3 粉刷墙壁和修房屋 用青石棉灰浆粉刷室内、室外的墙壁，或用含有青石棉的矿石筑墙，天长日久， 风吹雨淋，日光暴晒，数年后墙皮成片脱落，细小的石棉纤维随风而起，污染人们的生活环境。 2 污染水源 农民没有条件用井水，更谈不上用清洁的自来水。水塘的水是山上流下的水和雨水，由于山坡上石棉分布 表浅，加上挖石棉后留下的水沟，坑内积水成兰色，大雨顺山而下，青石棉纤维也流进了农民的饮水池，造成 了水源的污染。地表层的 1/20 都覆盖着青石棉，含石棉岩层自然风化，雨水冲刷成为天然性的污染源;农民自行 开挖，广泛使用，人为造成地表破坏，水土流失，使该地区空气和水源受到严重污染