《职业卫生与职业医学》课程授课教案（讲稿）第二章 职业性有害因素与健康 第二节 生产性粉尘与尘肺（煤矿粉尘与煤工尘肺）

讲稿课程名称：职业卫生与职业医学课程编号：Y100103授课学期：、2013年秋季学期授课班级：09级预防本科任课教师：沈福海教授河北联合大学公共卫生学院

讲 稿 课程名称： 职业卫生与职业医学 课程编号： Y100103 授课学期： 2013 年秋季学期 授课班级： 09 级预防本科 任课教师： 沈福海 教授 河北联合大学 公共卫生学院

第9周，第14课程名称：《职业卫生与职业医学》摘要第二章，职业性有害因素与健康授课题目（章、节）第二节生产性粉尘与尘肺（煤矿粉尘与煤工尘肺）本讲目的要求及重点难点：【目的要求】通过本讲课程的学习，掌握煤肺、煤矽肺的病理特征；煤肺、煤矽肺的X线特点；熟悉煤矿粉尘的至及影响因素；煤肺、煤矽肺X线表现与病理变化之间的关系。【重】点】煤肺、煤矽肺的病理特征；煤肺、煤矽肺的X线特点。【难点】煤肺、煤矽肺X线表现与病理变化之间的关系：煤肺、煤矽肺X线表现中小阴影的判定内容【本讲课程的引入】通过提问方式，复习矽肺病理特征、X线表现、尘肺诊断等重要内容。给出典型案例，引出煤矿粉尘与煤工尘肺的概念及学习的重要性，介绍本次课的教学目标以及提示重点难点。案例：煤工尘肺患病情况口某煤矿有接尘工人7600人，2007年12月对该人群进行职业健康查体，检出I期煤工尘肺412例，ⅡI期22例，Ⅲ期13例。口单纯从事岩巷掘进1520人：检出I期尘肺123例，Ⅱ期13例，ⅢI期8例。发病工龄5～15年，胸片以p和q类小阴影为主。掘进工作面粉尘浓度为3.9mg/m3，粉尘中游离Si02含量27.8%。口单纯从事采煤工作2280人：检出I期尘肺35例，发病工龄20～30年，胸片以p和s类小阴影为主：未见II、IⅢI期病例。采煤工作面粉尘浓度为18.4mg/m3，粉尘中游离Si02含量3.2%。口辅助工及混合工种3800人：辅助工及混合工检出1期尘肺253例，Ⅱ期9例，Ⅲ期5例，发病工龄10~20年，胸片可见p类、q类小阴影，其中混有s和t影。【本讲课程的内容】煤矿粉尘：在煤炭生产、运输、加工、利用过程中产生的粉尘称煤矿粉尘。煤工尘肺（coalworkerspneumoconiosis，CwP)是指煤矿工人长期吸入生产性粉尘所引起的尘肺的总称。在煤矿开采过程中由于工种不同，工人可分别接触煤尘、煤矽尘和矽尘，从而引起肺的弥漫性纤维化，统称之为煤工尘肺-现代职业医学。煤工尘肺有三种类型：矽肺：在井工矿岩石掘进工作面工作的工人，包括凿岩工及其辅助工，露天煤矿剥离过程中钻空、排主等接触游离二氧化硅含量较高的粉尘，所患尘肺为矽肺，发病工龄10-15年，进展快，危害严重。煤肺：采煤工作面工人，包括采煤机手、回采工、煤仓装卸工等，主要接触单纯性煤尘（煤尘中游离二氧化硅含量在5%以下），其所患尘肺为煤肺，发病工龄多在20-30年以上，病情进展缓慢，危害较轻

课程名 称 ：《 职业卫生与职业医学 》 第 9 周，第 14 讲 次 摘 要 授课题目（章、节） 第二章 职业性有害因素与健康 第二节 生产性粉尘与尘肺（煤矿粉尘与煤工尘肺） 本讲目的要求及重点难点： 【目的要求】通过本讲课程的学习，掌握煤肺、煤矽肺的病理特征；煤肺、煤矽肺的 X 线特点；熟悉煤矿粉尘的致病作用 及影响因素；煤肺、煤矽肺 X 线表现与病理变化之间的关系。 【重 点】煤肺、煤矽肺的病理特征；煤肺、煤矽肺的 X 线特点。 【难 点】煤肺、煤矽肺 X 线表现与病理变化之间的关系；煤肺、煤矽肺 X 线表现中小阴影的判定 内 容 【本讲课程的引入】通过提问方式，复习矽肺病理特征、X 线表现、尘肺诊断等重要内容。给出典型案例，引出 煤矿粉尘与煤工尘肺的概念及学习的重要性，介绍本次课的教学目标以及提示重点难点。 案例:煤工尘肺患病情况  某煤矿有接尘工人 7600 人， 2007 年 12 月对该人群进行职业健康查体，检出Ⅰ期煤工尘肺 412 例，Ⅱ 期 22 例，Ⅲ期 13 例。  单纯从事岩巷掘进 1520 人:检出Ⅰ期尘肺 123 例,Ⅱ期 13 例，Ⅲ期 8 例。发病工龄 5～15 年，胸片以 p 和 q 类小阴影为主。掘进工作面粉尘浓度为 3.9mg/m3 ，粉尘中游离 SiO2 含量 27.8%。  单纯从事采煤工作 2280 人：检出Ⅰ期尘肺 35 例，发病工龄 20～30 年，胸片以 p 和 s 类小阴影为主；未 见Ⅱ、Ⅲ期病例。采煤工作面粉尘浓度为 18.4mg/m3 ，粉尘中游离 SiO2 含量 3.2%。  辅助工及混合工种 3800 人：辅助工及混合工检出Ⅰ期尘肺 253 例，Ⅱ期 9 例，Ⅲ期 5 例，发病工龄 10～ 20 年，胸片可见 p 类、q 类小阴影，其中混有 s 和 t 影。 【本讲课程的内容】 煤矿粉尘：在煤炭生产、运输、加工、利用过程中产生的粉尘称煤矿粉尘。 煤工尘肺 (coal workers pneumoconiosis, CWP)是指煤矿工人长期吸入生产性粉尘所引起的尘肺的总称。 在煤矿开采过程中由于工种不同，工人可分别接触煤尘、煤矽尘和矽尘，从而引起肺的弥漫性纤维化，统称 之为煤工尘肺-现代职业医学。 煤工尘肺有三种类型: 矽肺:在井工矿岩石掘进工作面工作的工人，包括凿岩工及其辅助工，露天煤矿剥离过程中钻空、排土等接 触游离二氧化硅含量较高的粉尘，所患尘肺为矽肺，发病工龄 10-15 年，进展快，危害严重。 煤肺：采煤工作面工人，包括采煤机手、回采工、煤仓装卸工等，主要接触单纯性煤尘 (煤尘中游离二氧化 硅含量在 5% 以下)，其所患尘肺为煤肺，发病工龄多在 20-30 年以上，病情进展缓慢，危害较轻。 以 典 型 案 例 引 出 问 题，让 学 生 带 着 问 题 学习

煤矽肺：接触煤矽尘或既接触矽尘，又接触过煤尘的混合工种工人，其尘肺在病理上往往兼有矽肺和煤肺的特征，这类尘肺可称之为煤矽肺，是我国煤工尘肺最常见的类型，发病工龄多在15-20年左右，病情发展较快，危害较重。国外还根据肺部是否出现进行行大块纤维化（Progressivemassivefibrosis，PMF）分为单纯性尘肺和复合性尘肺（simplepneumoconiosisandcomplexpneumoconiosis）一、煤工尘肺的流行情况1国外煤工尘肺患病情况些国家煤工尘肺患病率国家接触人群患病率（%)备注煤矿工11.1中、低品位煤美国阿巴拉契7.5印第安那煤矿工低品位煤犹他4. 8煤矿工最低品位煤6. 4英国南威尔士煤矿工2类以上0.3苏格兰2类以上31.4德国鲁尔矿区煤矿工12.0法国煤矿工西班牙煤矿工1.7工龄10年以上13%日本38.5煤矿工50年代巴西5.5煤矿工1988年智利煤矿工14.11988年15.01986年哥伦比亚煤矿工印度煤矿工18.81986年朝鲜9.31986年无烟煤矿工津巴布韦煤矿工20.01988年2我国煤工尘肺的发病情况2007年10月报道，有10万吨以上的煤矿2.6万多个其中乡镇煤矿23500个，占煤矿总数的90%。2011年，煤炭行业全年计划淘汰落后煤矿300多处，实际关闭落后煤矿407个。2012年煤炭行业淘汰落后产能工作进行了全面部署，全年计划淘汰落后煤矿625处，《煤炭工业发展"十二五“规划》明确，到2015年，我国将通过淘汰落后产能、兼并重组等方式，把全国煤矿企业数量控制在4000家以内，平均规模提高到100方吨/年以上。2011年同煤集团煤炭产量为1.15亿吨。我国煤矿有接尘工人600多万，煤工尘肺患者占尘肺病例的48.7%，2010年统计（52.8%：12564例/23812例）。因开采方式不同有很大差异。露天煤矿工人的尘肺患病率很低，并下开采工作面的粉尘浓度和粉尘分散度均高于露天煤矿，尘肺患病率和发病率均较高。我国地域广大，地层结构复杂，各地煤工尘肺患病率有很大差异，尘肺患病率在0.2%-24.1%之间，平均5.8%。二、煤矿生产性粉尘的来源1煤炭开采过程

煤矽肺：接触煤矽尘或既接触矽尘，又接触过煤尘的混合工种工人，其尘肺在病理上往往兼有矽肺和煤肺 的特征，这类尘肺可称之为煤矽肺，是我国煤工尘肺最常见的类型，发病工龄多在 15-20 年左右，病情发展较 快，危害较重。 国外还根据肺部是否出现进行行大块纤维化（Progressive massive fibrosis,PMF）分为单纯性尘肺和复 合性尘肺（simple pneumoconiosis and complex pneumoconiosis） 一、煤工尘肺的流行情况 1 国外煤工尘肺患病情况 一些国家煤工尘肺患病率 国 家 接触人群 患病率（%） 备 注 美国 阿巴拉契 印第安那 犹 他 煤矿工 11.1 中、低品位煤 煤矿工 7.5 低品位煤 煤矿工 4.8 最低品位煤 英国 南威尔士 苏格兰 煤矿工 6.4 0.3 2 类以上 2 类以上 德国鲁尔矿区 煤矿工 31.4 法国 煤矿工 12.0 西班牙 煤矿工 1.7 工龄 10 年以上 13% 日本 煤矿工 38.5 50 年代 巴西 煤矿工 5.5 1988 年 智利 煤矿工 14.1 1988 年 哥伦比亚 煤矿工 15.0 1986 年 印度 煤矿工 18.8 1986 年 朝鲜 无烟煤矿工 9.3 1986 年 津巴布韦 煤矿工 20.0 1988 年 2 我国煤工尘肺的发病情况 2007 年 10 月报道，有 10 万吨以上的煤矿 2.6 万多个其中乡镇煤矿 23500 个，占煤矿总数的 90%。 2011 年，煤炭行业全年计划淘汰落后煤矿 300 多处，实际关闭落后煤矿 407 个。 2012 年煤炭行业淘汰落后产能工作进行了全面部署，全年计划淘汰落后煤矿 625 处。 《煤炭工业发展“十二五”规划》明确，到 2015 年，我国将通过淘汰落后产能、兼并重组等方式，把全国煤 矿企业数量控制在 4000 家以内，平均规模提高到 100 万吨/年以上。 2011 年同煤集团煤炭产量为 1.15 亿吨。我国煤矿有接尘工人 600 多万，煤工尘肺患者占尘肺病例的 48.7%， 2010 年统计（52.8%:12564 例/23812 例）。 因开采方式不同有很大差异。露天煤矿工人的尘肺患病率很低，井下开采工作面的粉尘浓度和粉尘分散度 均高于露天煤矿，尘肺患病率和发病率均较高。我国地域广大，地层结构复杂，各地煤工尘肺患病率有很大差 异，尘肺患病率在 0.2%-24.1%之间，平均 5.8%。 二、煤矿生产性粉尘的来源 1 煤炭开采过程

1）井工矿开采巷道掘进：凿岩→爆破→装渣→运输采煤：机采：割煤机割煤★运输→支柱炮采：电钻打眼一→爆破落煤2）露天矿开采剥离一→钻孔一→装药爆破一→电铲装载一卡车运输斗轮机挖掘→皮带运输2选煤、洗煤原煤→破碎→输送→过筛→洗选→精煤以上过程均能产生粉尘，井工矿井下粉尘浓度较高，掘进工作面10mg/m左右，采煤工作面20-30mg/m，干式风钻凿岩粉尘浓度可达800-1400mg/m，露天剥离粉尘浓度较低，选煤场破碎站、皮带旁粉尘浓度较高。三、煤矿粉尘特性由于煤矿所在地的地质构造不同，煤种不同，各煤矿产生的粉尘的理化特性各异，致使各矿的尘肺患病率及尘肺病情也明显不同。1粉尘成分1）岩尘：岩尘中游离二氧化硅（Si02）含量多数在30-50%，Si02含量的多少主要取决于煤矿围岩的组成：常见围岩中游离二氧化硅含量（%）砂岩页岩砾岩火成岩石灰岩玄武岩35Si02含量44-5822-28335218.95.5煤矿岩巷掘进工人接触的粉尘游离二氧化硅（Si0,）含量多数在30-50%。岩尘成分：游离二氧化硅硅酸盐：长石、云母、高岭土氧化物：A1203、Ca0、Mg0、Fe20金属元素：Ni、Zn、Ca、Al、Ba、Zr（锆）煤矿围岩构成及粉尘中游离Si02含量煤矿页岩其它Si02含量砂岩砂质页岩湘永44.251(52.5)16(21.0)33(22.0)台基40.450 (54.0)30(28.0)3 (28.0)火成岩3、砾岩15马田40.230(54.0)20(19.7)50(22.0)田师傅38.427(44.1)10 (24.4)50(22.0)火成岩8、砾岩5吉舒32.350(58.1)30 (17.7)20(22.0)彩屯26.320 (54.150(16.3)25 (20.0)石灰岩5龙凤8.826(20.0)凝灰岩36、玄武岩382)煤尘煤尘中游离二氧化硅含量均在10%以下，一般煤尘中游离二氧化硅含量小于5%的粉尘称为单纯性煤尘。煤尘成分：游离二氧化硅<10%可然基炭：无烟煤92%左右：烟煤83%左右：褐煤72%左右灰分：全部为矿物质，如粘土、氧化物、硫化物、碳酸岩、石英等

1）井工矿开采 巷道掘进：凿岩→爆破→装渣→运输 采煤:机采：割煤机割煤 运输→支柱 炮采：电钻打眼→爆破落煤 2）露天矿开采 剥离→钻孔→装药爆破→电铲装载→卡车运输 斗轮机挖掘→皮带运输 2 选煤、洗煤 原煤 → 破碎 → 输送 → 过筛 → 洗选 → 精煤 以上过程均能产生粉尘，井工矿井下粉尘浓度较高，掘进工作面 10mg/m3 左右，采煤工作面 20-30 mg/m3， 干式风钻凿岩粉尘浓度可达 800-1400mg/m3 ，露天剥离粉尘浓度较低，选煤场破碎站、皮带旁粉尘浓度较高。 三、煤矿粉尘特性 由于煤矿所在地的地质构造不同，煤种不同，各煤矿产生的粉尘的理化特性各异，致使各矿的尘肺患病率 及尘肺病情也明显不同。 1 粉尘成分 1）岩尘：岩尘中游离二氧化硅（SiO2）含量多数在 30-50%，SiO2 含量的多少主要取决于煤矿围岩的组成： 常见围岩中游离二氧化硅含量（%） 砂岩 页岩 火成岩 砾岩 石灰岩 玄武岩 SiO2 含量 44-58 22-28 35 33-52 18.9 5.5 煤矿岩巷掘进工人接触的粉尘游离二氧化硅（SiO2）含量多数在 30-50%。 岩尘成分：游离二氧化硅 硅酸盐：长石、云母、高岭土 氧化物：Al2O3、CaO、MgO、Fe2O3 金属元素：Ni、Zn、Ca、Al、Ba、Zr（锆） 煤矿围岩构成及粉尘中游离 SiO2 含量 煤矿 SiO2 含量 砂岩 页岩 砂质页岩 其它 湘永 44.2 51（52.5） 16（21.0） 33（22.0） 台基 40.4 50（54.0） 30（28.0） 3（28.0） 火成岩 3、砾岩 15 马田 40.2 30（54.0） 20（19.7） 50（22.0） 田师傅 38.4 27（44.1） 10（24.4） 50（22.0） 火成岩 8、砾岩 5 吉舒 32.3 50（58.1） 30（17.7） 20（22.0） 彩屯 26.3 20（54.1 50（16.3） 25（20.0） 石灰岩 5 龙凤 8.8 26（20.0） 凝灰岩 36、玄武岩 38 2)煤尘 煤尘中游离二氧化硅含量均在 10%以下，一般煤尘中游离二氧化硅含量小于 5%的粉尘称为单纯性煤尘。 煤尘成分：游离二氧化硅 <10% 可然基炭：无烟煤 92%左右；烟 煤 83%左右；褐 煤 72%左右 灰分：全部为矿物质，如粘土、氧化物、硫化物、碳酸岩、石英等。 板 书 画 图 结 合 现 场 照 片 讲 解 煤 炭 主 要 开 采 过 程 中 粉 尘 的 来源。 结 合 科 研 结 果 及 现

2煤矿粉尘的浓度和分散度掘进工作面、掘场粉尘浓度较低10mg/m左右，分散度较高，湿式凿岩时5um以下的颗粒可达90%以上。采煤工作面、选煤场粉尘浓度较高，20-30mg/m，少数达数百毫克，小于5um的颗粒占35-60%。四、煤矿粉尘的致病作用1岩尘致病性较强。我国制定卫生标准一般以游离二氧化硅10%为界，划分为矽尘和非矽尘。国际上则认为肺内粉尘中游离二氧化硅含量大于18%时，其病理形态为矽肺。5mg石英→大鼠：病理改变严重100mg煤尘→大鼠：病理改变轻微30%Si02粉尘（尸解肺）→大鼠：出现典型的矽肺胶原结节2%Si0，（尸解肺）→大鼠：肺内没有典型的细结节，纤维化程度很轻。两煤矿粉尘中游离二氧化硅含量与尘肺患病率（%）煤矿Si02含量（%）粉尘浓度（mg/m）1患病率（%）|病变进展速度快71.88.414.0山东甲矿7.94.3慢山东乙矿19.4动物实验也表明，吸入粉尘重石英含量与肺胶原的含量成正比石英含量与胶原蛋白含量的关系80.60一煤尘峰一煤+4.3%石英含40煤+7.1%石英煤+17.9%石英-胶染尘时间（月）2煤尘煤尘的致病性问题长期以来存在着不同看法，有人认为煤尘之所以致病时由于混进了少量的二氧化硅粉尘。由于煤尘的致病性很弱，以此一直没有受到足够重视。甚至有人推测矽尘表面包围或吸附一层煤尘，使矽尘不能直接与肺组织接触，因而延缓或降低了矽尘的细胞毒性。近年通过大量的流行病学调查和实验研究，认为煤尘确实可以引起尘肺，如炭黑、石墨、的成分接近纯炭，也可引起尘肺，影响煤尘致病性的因素：1）煤尘中的含炭量2）煤的变质程度：无烟煤》烟煤）褐煤3）煤尘中的灰分4）煤尘中氧化物含量：A1203高的致病性较弱5）金属元素含量：Sorenson发现煤工尘肺发病率较高的，煤矿粉尘中Cu、Ca、Ni、Pb、Zn的含量比发病率低的矿要高。张琪凤报道，Ni、Ti高的煤尘毒性大，含

2 煤矿粉尘的浓度和分散度 掘进工作面、掘场粉尘浓度较低 10 mg/m3 左右，分散度较高，湿式凿岩时 5um 以下的颗粒可达 90%以上。 采煤工作面、选煤场粉尘浓度较高，20-30 mg/m3，少数达数百毫克，小于 5um 的颗粒占 35-60%。 四、煤矿粉尘的致病作用 1 岩尘 致病性较强。我国制定卫生标准一般以游离二氧化硅 10%为界，划分为矽尘和非矽尘。国际上则认为肺内粉 尘中游离二氧化硅含量大于 18%时，其病理形态为矽肺。 5mg 石英→大鼠：病理改变严重 100mg 煤尘→大鼠：病理改变轻微 30% SiO2 粉尘（尸解肺）→大鼠：出现典型的矽肺胶原结节 2% SiO2（尸解肺）→大鼠：肺内没有典型的细结节，纤维化程度很轻。 两煤矿粉尘中游离二氧化硅含量与尘肺患病率（%） 煤矿 SiO2 含量（%） 粉尘浓度（mg/m3） 患病率（%） 病变进展速度 山东甲矿 71.8 8.4 14.0 快 山东乙矿 19.4 7.9 4.3 慢 动物实验也表明，吸入粉尘重石英含量与肺胶原的含量成正比 石英含量与胶原蛋白含量的关系 0 20 40 60 80 染尘时间（月） 胶原蛋白含量（mg） 煤尘 煤+4.3%石英 煤+7.1%石英 煤+17.9%石英 2 煤尘 煤尘的致病性问题长期以来存在着不同看法，有人认为煤尘之所以致病时由于混进了少量的二氧化硅粉尘。 由于煤尘的致病性很弱，以此一直没有受到足够重视。甚至有人推测矽尘表面包围或吸附一层煤尘，使矽尘不能 直接与肺组织接触，因而延缓或降低了矽尘的细胞毒性。近年通过大量的流行病学调查和实验研究，认为煤尘确 实可以引起尘肺，如炭黑、石墨、的成分接近纯炭，也可引起尘肺，影响煤尘致病性的因素： 1） 煤尘中的含炭量 2） 煤的变质程度：无烟煤〉烟煤〉褐煤 3） 煤尘中的灰分 4） 煤尘中氧化物含量：Al2O3 高的致病性较弱 5）金属元素含量：Sorenson 发现煤工尘肺发病率较高的，煤矿粉尘中 Cu、Ca、Ni、Pb、Zn 的含量比发病 率低的矿要高。张琪凤报道，Ni、Ti 高的煤尘毒性大，含 结 合 科 研 结 果 及 现 场 调 查 结 果 讲 解 煤 矿 粉 尘 致 病 性 及 影 响 因 素

Ni高的煤尘毒性小。6游离二氧化硅含量：有人认为在游离二氧化硅含量很低的煤尘中，游离二氧化硅在煤尘的致病性中不起作用。我们对8个煤矿的煤尘样品进行研究，发现游离二氧患贵含量都在10%以下，但其致病作用仍与游离二氧化硅含量呈正相关。四、煤矿尘肺的种类1矽肺（silicosis）煤矿掘进工作面的凿岩工、装岩工、支护工等，他们所接触的是岩石粉尘，所患尘肺在病理上有典型的矽结节改变，故称为矽肺，特点：发病率高、发病工龄短（5-10年）、病变进展快。2煤肺（anthracosis）发生在单纯采煤、选煤、装卸煤的工种，接触的煤尘游离二氧化硅在5%以下。特点：发病率第（一般不到5%）、发病工龄长（20-30年）病变轻、进展缓慢、很少发展到IⅢI期。3煤矽肺（pneumoconiosisduetocoal-silicdust,anthracosilicosis)我国多数煤矿工人既在岩巷工作过，也在采煤工作面工作过，他们接触煤尘和矽尘，这些人所患尘肺兼有矽肺褐煤肺的病理改变，称之煤矽肺，是我国煤矿最常见的尘肺类型。其原因：1）煤矿工人工种常有变动2）有的煤矿煤层和岩层交杂在一起3）开采薄煤层，煤尘中常混有岩尘不同工种工人尘肺患病情况比较尘肺类型工种接触粉尘种类尘肺患病率（%）矽肺矽尘岩巷掘进工、装渣工4.22-20煤矽肺矽尘、煤尘2.35掘进采煤混合工煤肺煤尘0. 32采煤工、煤巷支护工煤肺（anthracosis）在生产过程中长期吸入煤尘引起的尘肺。一、病理变化1 基本病变1）煤尘细胞灶及煤尘纤维灶2）灶周肺气肿3）间质弥漫性纤维化2 病理改变1）肉眼：肺胸膜表面有直径大小不等的煤斑，0.5-1cm，呈星形、不整形、多边形、长条形，有的煤斑融合成薄片状，直径可达2cm，肺实质较软，色乌黑。切片见散在黑色点状或斑灶性病变装，煤尘灶周围常伴有气肿。肺门及气管旁淋巴结轻度肿大，质地较正常稍硬，切片呈黑色，有煤黑的光泽。2）镜下煤尘细胞灶：在肺泡腔、肺泡壁、支气管周围和血管周围组织内，胸膜下可见数量不等的煤尘褐煤尘细胞集聚，形成煤尘细胞灶。主要集聚在Ⅱ级呼吸性支气管的管壁及其周围肺泡。煤尘纤维灶：形态不规则，呈星芒状，周边呈伪足状。煤尘细胞灶大小不等

Ni 高的煤尘毒性小。 6)游离二氧化硅含量：有人认为在游离二氧化硅含量很低的煤尘中，游离二氧化硅在煤尘的致病性中不起 作用。我们对 8 个煤矿的煤尘样品进行研究，发现游离二氧患贵含量都在 10%以下，但其致病作用仍与游离二氧 化硅含量呈正相关。 四、煤矿尘肺的种类 1 矽肺（silicosis） 煤矿掘进工作面的凿岩工、装岩工、支护工等，他们所接触的是岩石粉尘，所患尘肺在病理上有典型的矽 结节改变，故称为矽肺。 特点：发病率高、发病工龄短（5-10 年）、病变进展快。 2 煤肺（anthracosis） 发生在单纯采煤、选煤、装卸煤的工种，接触的煤尘游离二氧化硅在 5%以下。 特点：发病率第（一般不到 5%）、发病工龄长（20-30 年）病变轻、进展缓慢、很少发展到Ⅲ期。 3 煤矽肺（pneumoconiosis due to coal-silic dust,anthracosilicosis） 我国多数煤矿工人既在岩巷工作过，也在采煤工作面工作过，他们接触煤尘和矽尘，这些人所患尘肺兼有 矽肺褐煤肺的病理改变，称之煤矽肺，是我国煤矿最常见的尘肺类型。其原因： 1） 煤矿工人工种常有变动 2） 有的煤矿煤层和岩层交杂在一起 3） 开采薄煤层，煤尘中常混有岩尘 不同工种工人尘肺患病情况比较 尘肺类型 工种 接触粉尘种类 尘肺患病率（%） 矽肺 岩巷掘进工、装渣工 矽尘 4.22-20 煤矽肺 掘进采煤混合工 矽尘、煤尘 2.35 煤肺 采煤工、煤巷支护工 煤尘 0.32 煤肺（anthracosis） 在生产过程中长期吸入煤尘引起的尘肺。 一、病理变化 1 基本病变 1） 煤尘细胞灶及煤尘纤维灶 2） 灶周肺气肿 3） 间质弥漫性纤维化 2 病理改变 1）肉眼：肺胸膜表面有直径大小不等的煤斑，0.5-1cm，呈星形、不整形、多边形、长条形，有的煤斑融 合成薄片状，直径可达 2cm，肺实质较软，色乌黑。切片见散在黑色点状或斑灶性病变装，煤尘灶周围常伴有气 肿。 肺门及气管旁淋巴结轻度肿大，质地较正常稍硬，切片呈黑色，有煤黑的光泽。 2）镜下 煤尘细胞灶：在肺泡腔、肺泡壁、支气管周围和血管周围组织内，胸膜下可见数量不等的煤尘褐煤尘细胞 集聚，形成煤尘细胞灶。主要集聚在Ⅱ级呼吸性支气管的管壁及其周围肺泡。 煤尘纤维灶：形态不规则，呈星芒状，周边呈伪足状。煤尘细胞灶大小不等

在煤尘细胞灶基础上出现纤维化。早期以网状纤维为主，后期出现少量或中等量纤维组织，呈条索状或不规则排列，构成煤尘纤维灶。切片灰爆图显示一般没有游离二氧化硅颗粒。灶周肺气肿是煤工尘肺病理的又一特征。多见于煤尘纤维灶周围，为散在分布于煤斑旁的扩大气腔，与煤斑共存：由于煤尘和尘细胞在Ⅱ级呼吸性支气管周围堆积，使管壁平滑及等结构受损，而形成小叶中心性肺气肿。如果病变进一步发展，向肺泡道、肺泡管及肺泡扩展，即波及全小叶形成全小叶肺气肿。间质纤维化改变在肺泡间隔、小叶间隔、小血管和细支气管周围和胸膜下，出现程度不同的间质细胞和纤维增生，并有煤尘和尘细胞沉着，间质增宽变厚，晚期形成粗细不等的条索和弥漫性纤维网架，肺间质纤维增生。肺内小血管周围早期有大量的煤尘和尘细胞，成套管样排列，紧接血管壁为增生的纤维组织，外层为煤尘和尘细胞。淋巴结皮质、髓质可有散在的煤尘颗粒及煤尘细胞，其中部分集聚形成煤尘细胞灶。C二、x线表现1圆形小阴影以中小结节为主，有的病例表现为针尖样结节（p、q），多不整齐，似星芒状，结节的密度低于矽结节，结节边缘一般较矽结节模糊。早期分布中下肺区，晚期分布于全肺野。2不规则小阴影肺间质纤维化是构成网赢得病理基础。由于间质纤维化发生在细小血管、细致气管周围，和肺泡间隔，在x线胸片上十分纤细，不易清晰显示，常表现为视野模糊，成毛玻璃状改变。位于小血管、细支气管、小淋巴管、小叶周围的纤维化。X线上表现为界线模糊不清，边缘不整的索条阴影交织成网，网格索条状影比较粗，密度也较高，网眼常为泡性肺气肿所构成，故网眼密度较低，形成白圈黑点影像。随着病变的进展，网影一般不减少，有的甚至进一步增加。3肺门轻度增大，密度轻度增高，很少有肺门形态改变及淋巴结肿大。4肺纹理明显增多、增粗、扭曲变形

在煤尘细胞灶基础上出现纤维化。早期以网状纤维为主，后期出现少量或中等量纤维组织，呈条索状或不 规则排列，构成煤尘纤维灶。切片灰烬图显示一般没有游离二氧化硅颗粒。 灶周肺气肿 是煤工尘肺病理的又一特征。多见于煤尘纤维灶周围，为散在分布于煤斑旁的扩大气腔，与 煤斑共存；由于煤尘和尘细胞在Ⅱ级呼吸性支气管周围堆积，使管壁平滑及等结构受损，而形成小叶中心性肺 气肿。如果病变进一步发展，向肺泡道、肺泡管及肺泡扩展，即波及全小叶形成全小叶肺气肿。 间质纤维化改变 在肺泡间隔、小叶间隔、小血管和细支气管周围和胸膜下，出现程度不同的间质细胞和 纤维增生，并有煤尘和尘细胞沉着，间质增宽变厚，晚期形成粗细不等的条索和弥漫性纤维网架，肺间质纤维 增生。肺内小血管周围早期有大量的煤尘和尘细胞，成套管样排列，紧接血管壁为增生的纤维组织，外层为煤 尘和尘细胞。 淋巴结 皮质、髓质可有散在的煤尘颗粒及煤尘细胞，其中部分集聚形成煤尘细胞灶。 二、x 线表现 1 圆形小阴影 以中小结节为主，有的病例表现为针尖样结节（p、q），多不整齐，似星芒状，结节的密度低于矽结节，结 节边缘一般较矽结节模糊。 早期分布中下肺区，晚期分布于全肺野。 2 不规则小阴影 肺间质纤维化是构成网赢得病理基础。由于间质纤维化发生在细小血管、细致气管周围，和肺泡间隔，在 x 线胸片上十分纤细，不易清晰显示，常表现为视野模糊，成毛玻璃状改变。位于小血管、细支气管、小淋巴管、 小叶周围的纤维化。X 线上表现为界线模糊不清，边缘不整的索条阴影交织成网，网格索条状影比较粗，密度也 较高，网眼常为泡性肺气肿所构成，故网眼密度较低，形成白圈黑点影像。随着病变的进展，网影一般不减少， 有的甚至进一步增加。 3 肺门 轻度增大，密度轻度增高，很少有肺门形态改变及淋巴结肿大。 4 肺纹理 明显增多、增粗、扭曲变形

煤矽肺（anthracosilicosis）病理特点：具有矽肺和煤矽肺两种病理特性、1煤矽混合结节形成煤尘纤维灶弥漫分布煤矽结节肉眼观察呈圆形或不规则形，大小为2-5mm或稍大，色黑，质坚实。在肺切面上稍向表面凸起。镜下观察可见到两种类型，典型煤矽结节其中心部由旋涡样排列的胶原纤维构成，可发生透明性变，胶原纤维之间有明显煤尘沉着，周边则有大量煤尘细胞、成纤维细胞、网状纤维和少量的胶原纤维，向四周延伸呈放射状：非典型煤矽结节无胶原纤维核心，胶原纤维束排列不规则并较为松散，尘细胞分散于纤维束之间。2煤尘细胞灶伴周围气肿3弥漫性间质纤维化4晚期可形成大块纤维化（progressivemassivefibrosis）又称之为进行性块状纤维化（progressivemassivefibrosis，PMF），是煤工尘肺的晚期表现。肺组织出现2×2×2cm的一致性致密的黑色块状病变，多分布在两肺上部和后部，右肺多于左肺。病灶呈长梭形、不整形，少数似圆形，边界清楚。镜下观察，其组织结构有两种类型，一种为弥漫性纤维化，在大块纤维中及其周围有很多煤尘和煤尘细胞，见不到结节改变；另一种为大块纤维化病灶中可见煤矽结节。有时在团块病灶中见到空洞形成，洞内积储墨汁样物质，周围可见明显代偿性肺气肿，5肺门及胸膜病变胸膜呈轻度至中等度增厚，在脏层胸膜下，特别是与小叶间隔相连处有数量不等的煤尘、煤斑、煤矽结节等。肺门和支气管旁淋巴结多肿大，色黑质硬，镜下可见煤尘、煤尘细胞灶和煤矽结节。矽结节与煤尘纤维灶形态特征的区别特征矽结节煤尘纤维灶最初发生部位肺内及淋巴组织IⅡI级呼吸性支气管为主外形圆形、境界清楚分明多角形或不规则形胶原纤维排列多量，同心圆、旋涡状微量至中等量，索条状不规则影类型细胞性、纤维性、玻璃样变煤尘细胞灶、煤尘纤维灶肺气肿结节间肺气肿灶周肺气肿含矽量多无或微量二、X线特征胸片上的主要表现为圆形小阴影、不规则形小阴影和大阴影，还有纹理和肺门阴影的异常变。1圆形小阴影：以圆形小阴影为主者较为多见，多为p类和q类形小阴影。圆形小阴影的病理基础是矽结节、煤矽结节及煤尘纤维灶。圆形小阴影的形态、量和大小往往与患者长期从事的工种即与接触粉尘的性质和浓度有关。纯掘进工种患者可为型矽肺表现：以掘进作业为主，接触含游离三二氧化硅较多的混合性粉尘工人，以典型的小阴影居多：以采煤作业为主的工人，主要接触煤尘并混有少量岩尘所惠尘肺，胸片上圆形小阴影，不太典型，边缘不整齐，呈星芒伏，密集度低。圆型小阴影最早出现的部位是有中肺区，其为左中、右下肺区，左下及两上肺区出现的较晚。随着尘肺病变的进展，圆形小阴影的直径增大、数量增多、密集度增加，分布范围扩展，可布满全肺

煤矽肺（anthracosilicosis） 一、 病理特点：具有矽肺和煤矽肺两种病理特性 1 煤矽混合结节形成煤尘纤维灶弥漫分布 煤矽结节 肉眼观察呈圆形或不规则形，大小为 2-5mm 或稍大，色黑，质坚实。在肺切面上稍向表面凸起。 镜下观察可见到两种类型，典型煤矽结节其中心部由旋涡样排列的胶原纤维构成，可发生透明性变，胶原纤维 之间有明显煤尘沉着，周边则有大量煤尘细胞、成纤维细胞、网状纤维和少量的胶原纤维，向四周延伸呈放射 状；非典型煤矽结节无胶原纤维核心，胶原纤维束排列不规则并较为松散，尘细胞分散于纤维束之间。 2 煤尘细胞灶伴周围气肿 3 弥漫性间质纤维化 4 晚期可形成大块纤维化（progressive massive fibrosis） 又称之为进行性块状纤维化 (progressive massive fibrosis，PMF)，是煤工尘肺的晚期表现。肺组织出 现 2×2×2cm 的一致性致密的黑色块状病变，多分布在两肺上部和后部，右肺多于左肺。病灶呈长梭形、不整 形，少数似圆形，边界清楚。镜下观察，其组织结构有两种类型，一种为弥漫性纤维化，在大块纤维中及其周 围有很多煤尘和煤尘细胞，见不到结节改变；另一种为大块纤维化病灶中可见煤矽结节。有时在团块病灶中见 到空洞形成，洞内积储墨汁样物质，周围可见明显代偿性肺气肿。 5 肺门及胸膜病变 胸膜呈轻度至中等度增厚，在脏层胸膜下，特别是与小叶间隔相连处有数量不等的煤尘、 煤斑、煤矽结节等。肺门和支气管旁淋巴结多肿大，色黑质硬，镜下可见煤尘、煤尘细胞灶和煤矽结节。 矽结节与煤尘纤维灶形态特征的区别 特征 矽结节 煤尘纤维灶 最初发生部位 肺内及淋巴组织 Ⅱ级呼吸性支气管为主 外 形 圆形、境界清楚分明 多角形或不规则形 胶原纤维排列 多量，同心圆、旋涡状 微量至中等量，索条状不规则影 类 型 细胞性、纤维性、玻璃样变 煤尘细胞灶、煤尘纤维灶 肺气肿 结节间肺气肿 灶周肺气肿 含矽量 多 无或微量 二、 X 线特征 胸片上的主要表现为圆形小阴影、不规则形小阴影和大阴影，还有纹理和肺门阴影的异常变。 1 圆形小阴影:以圆形小阴影为主者较为多见，多为 p 类和 q 类形小阴影。圆形小阴影的病理基础是矽结节、 煤矽结节及煤尘纤维灶。 圆形小阴影的形态、量和大小往往与患者长期从事的工种即与接触粉尘的性质和浓度有关。纯掘进工种患者 可为型矽肺表现；以掘进作业为主，接触含游离二氧化硅较多的混合性粉尘工人，以典型的小阴影居多；以采煤 作业为主的工人，主要接触煤尘并混有少量岩尘所患尘肺，胸片上圆形小阴影，不太典型，边缘不整齐，呈星芒 状，密集度低。圆型小阴影最早出现的部位是有中肺区，其为左中、右下肺区，左下及两上肺区出现的较晚。随 着尘肺病变的进展，圆形小阴影的直径增大、数量增多、密集度增加，分布范围扩展，可布满全肺。 以 图 表 形 式 讲 解 病 理 特 点

2不规则形小阴影：较圆形小阴影少见。多呈网状，有的密集呈蜂窝状，其病理基础煤尘灶、弥漫性间质纤维化、细支气管扩张、肺小叶中心性肺气肿。3大阴影：矽肺和煤矽肺患者胸片上可见到大阴影，在系列胸片的观察中，可以看到大阴影，多是由小阴影增大、密集、融合而形成；也可由少量斑片、条索状阴影逐渐相连并融合呈条带状。周边肺气肿比较明显，形成边缘清楚、密度较浓、均匀一致的大阴影。煤肺患者罕见大阴影。4肺门：肺门阴影增大，密度增高，有时还可见到淋巴结蛋壳样钙化或桑甚样钙化阴影。5肺纹理：增多、增粗、扭曲变形，成串珠样。纹理紊乱，交错呈蜂窝状，这是煤矽肺的主要特征之一6肺气肿：多为弥漫性、局限性和泡性肺气肿。泡性肺气肿表现为成堆小状阴影，直径为1mm-5mm，即所谓“白圈黑点”，晚期可见到肺大泡。7胸膜：增厚、钙化改变者较少见，但常可见到肋隔角闭锁及粘连。矽肺、煤肺、煤矽肺X线表现比较矽肺煤肺煤矽肺结节：大小粗大者较多细小者较多二者之间密度较高较低二者之间边缘较整齐较不整齐二者之间网状阴影可见、ⅡI期时常少见多见、Ⅱ期时常增较多见、Ⅱ期时多可增多或减少融合团块少见晚期常见晚期多见肺门大小增大较多增大较少二者之间密度增密增密较少二者之间形态改变较明显肿大多改变较少二者之间见淋巴结肿大罕见可见肺纹理增多、增粗、扭曲变绒毛样肺纹理较二者之间，Ⅱ期形显著，绒毛样肺纹多，Ⅱ期时不减少时不减少反而增多理较少反而增多泡性肺气肿可见多见较多见减少见二者之间胸膜改变较多见照片6-23三期煤砂肺，左脖上照片6-24三期煤砂肺，右肺野野单发团块阴形单发团块明影

2 不规则形小阴影:较圆形小阴影少见。多呈网状，有的密集呈蜂窝状，其病理基础煤尘灶、弥漫性间质纤 维化、细支气管扩张、肺小叶中心性肺气肿。 3 大阴影:矽肺和煤矽肺患者胸片上可见到大阴影，在系列胸片的观察中，可以看到大阴影，多是由小阴影 增大、密集、融合而形成；也可由少量斑片、条索状阴影逐渐相连并融合呈条带状。周边肺气肿比较明显，形 成边缘清楚、密度较浓、均匀一致的大阴影。煤肺患者罕见大阴影。 4 肺门：肺门阴影增大，密度增高，有时还可见到淋巴结蛋壳样钙化或桑甚样钙化阴影。 5 肺纹理：增多、增粗、扭曲变形，成串珠样。纹理紊乱，交错呈蜂窝状，这是煤矽肺的主要特征之一。 6 肺气肿：多为弥漫性、局限性和泡性肺气肿。泡性肺气肿表现为成堆小状阴影，直径为 1mm-5mm，即所谓 “白圈黑点”，晚期可见到肺大泡。 7 胸膜：增厚、钙化改变者较少见，但常可见到肋膈角闭锁及粘连。 矽肺、煤肺、煤矽肺 X 线表现比较 矽 肺 煤 肺 煤矽肺 结节：大小 密度 边缘 粗大者较多 细小者较多 二者之间 较 高 较 低 二者之间 较整齐 较不整齐 二者之间 网状阴影 可见、Ⅱ期时常少见 多见、Ⅱ期时常增 多 较多见、Ⅱ期时 可增多或减少 融合团块 晚期多见 少见 晚期常见 肺门 大 小 密度 形态 淋巴结 增大较多 增 密 改变较明显肿大多 见 增大较少 增密较少 改变较少 肿大罕见 二者之间 二者之间 二者之间 可见 肺纹理 增多、增粗、扭曲变 形显著，绒毛样肺纹 理较少 绒 毛 样 肺 纹 理 较 多，Ⅱ期时不减少 反而增多 二者之间，Ⅱ期 时不减少反而增 多 泡性肺气肿 可见 多见 较多见 胸膜改变 较多见 减少见 二者之间

类风湿性尘肺结节（Caplan综合征）类风湿性尘肺结节是接触粉尘的工人在类风湿病的影响下，在X线胸片中出现密度高而均匀、边缘清晰的圆形块状阴影。常伴有类风湿性性关节炎的一种特殊类型的尘肺。1953年Caplan首先在英国南威尔士煤矿工人及尘肺患者中发现，并加以描述，故称Caplan综合征。一、发病情况此病多见于煤矿工人，1953年Caplan调查了1.4万接尘工人，发现51里类风湿尘肺（0.4%），占尘肺病人的6.2%。1967年Lindars对英国中部2.1万名接尘工人进行尘肺普查，发现类风湿尘肺55例，占受检人数的0.26%，占尘肺病人数2.3%。国内在煤矿工人中报道了10几例（杨德昌6例，山东1例，鸡西2例）。除煤矿工人外，在陶瓷和铸造工人中也观察到类似的病例。3.67%的煤工尘肺患者合并类风湿性关节炎，比普通人群高出7-9倍。二、病因及发病机制本病发病必须具备2个条件：1必须接触粉尘2有具有类风湿或类风湿素质三、病理特征肺部病理特征是在轻度尘肺的基础上出现类风湿性尘肺结节，其早期为胶原纤维增生，很快转为特殊性坏死，围绕坏死的核心发生成纤维细胞炎性反应而形成类风湿肉芽肿。大结节一般由数个小结节组成，每个结节轮廓清楚，最外为共有的多层胶原纤维所包绕。病理检查结节直径在3mm-20mm之间，融合可达50mm以上。结节切面呈一种特殊的明暗相间的多层同心圆排列。浅色区多为活动性炎症，而暗区则为坏死带，较暗区多是煤尘蓄积带。四、临床表现类风湿尘肺病变往往突然出现，每隔几个月就有新的病变发生，全身症状和呼吸系统症状较少。X线表现为两肺可见散在的圆形或类圆形、密度均匀的结节，直径在0.5mm-5cm。结节的分布没有规律，可为单发，更多的为多发。注意与结核球、转移性肺癌、Ⅲ期尘肺等病鉴别。五、诊断粉尘作业工人胸片有典型的特殊阴影，并伴有风湿性关节炎，皮下结节和血清试验阳性（类风湿因子阳性可达80%）即可诊断。1

类风湿性尘肺结节 (Caplan 综合征) 类风湿性尘肺结节是接触粉尘的工人在类风湿病的影响下，在 X 线胸片中出现密度高而均匀、边缘清晰的 圆形块状阴影。常伴有类风湿性性关节炎的一种特殊类型的尘肺。 1953 年 Caplan 首先在英国南威尔士煤矿工人及尘肺患者中发现，并加以描述，故称 Caplan 综合征。 一、发病情况 此病多见于煤矿工人，1953 年 Caplan 调查了 1.4 万接尘工人，发现 51 里类风湿尘肺（0.4%），占尘肺病 人的 6.2%。1967 年 Lindars 对英国中部 2.1 万名接尘工人进行尘肺普查，发现类风湿尘肺 55 例，占受检人数 的 0.26%，占尘肺病人数 2.3%。国内在煤矿工人中报道了 10 几例（杨德昌 6 例，山东 1 例，鸡西 2 例）。除煤 矿工人外，在陶瓷和铸造工人中也观察到类似的病例。3.67%的煤工尘肺患者合并类风湿性关节炎，比普通人群 高出 7-9 倍。 二、病因及发病机制 本病发病必须具备 2 个条件： 1 必须接触粉尘 2 有具有类风湿或类风湿素质 三、病理特征 肺部病理特征是在轻度尘肺的基础上出现类风湿性尘肺结节，其早期为胶原纤维增生，很快转为特殊性坏 死，围绕坏死的核心发生成纤维细胞炎性反应而形成类风湿肉芽肿。大结节一般由数个小结节组成，每个结节 轮廓清楚，最外为共有的多层胶原纤维所包绕。病理检查结节直径在 3mm-20mm 之间，融合可达 50mm 以上。结 节切面呈一种特殊的明暗相间的多层同心圆排列。浅色区多为活动性炎症，而暗区则为坏死带，较暗区多是煤 尘蓄积带。 四、 临床表现 类风湿尘肺病变往往突然出现，每隔几个月就有新的病变发生，全身症状和呼吸系统症状较少。 X 线表现为两肺可见散在的圆形或类圆形、密度均匀的结节，直径在 0.5mm-5cm 。结节的分布没有规律， 可为单发，更多的为多发。注意与结核球、转移性肺癌、Ⅲ期尘肺等病鉴别。 五、诊断 粉尘作业工人胸片有典型的特殊阴影，并伴有风湿性关节炎，皮下结节和血清试验阳性（类风湿因子阳性 可达 80%）即可诊断。 插 入 图 片 讲解