《病理学》课程教学资源（实验指导）实习十一 呼吸系统疾病（二）

实习十一呼吸系统疾病（二）临床病理讨论病历摘要：患者男，66岁。主诉：因间断略咯血10个月，恶心、乏力4个月，腹痛伴发热4天，停止排气、排便2天于1995年5月22日急诊入院。现病史：患者于1994年7月始无明显诱因，晨起咯鲜红色血痰，胸片示“双下肺片状影”，未查肾功能，给予青霉素、红霉素、氧哌嗪青霉素及万古霉素等治疗3周，血痰消失，但胸片阴影无明显吸收。实验室检查：1994年9月外院查尿蛋白1-1.5g/L，红细胞10-25个/HP，白细胞：5-6个/HP：白蛋白电泳：白蛋白39.6%，球蛋白36.9%，IgG22.3g/L，类风湿因子阳性，抗核抗体（ANA)阴性，核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(P-AN-CA)1:160阳性；多次痰中找结核菌及细菌、霉菌培养阴性。继续多种抗菌素及中药治疗1个月，肺部阴影无明显变化。同年11月停用抗生素仅服用中药。1994年12月我院门诊胸片示双下肺浸润影有吸收，血清肌酐3182μmo1/L，于1995年3月28日第一次入院。实验室检查血色素87-90g/L，白细胞：7.9-9.0×10°/L，尿蛋白（++)，1300mg/24h；球蛋白38.9%，1gG35.4g/L，P-ANCA1:40阳性，ANA阴性，抗肾抗体阴性，血、尿免疫电泳及尿本周氏蛋白阴性，骨髓穿刺及全身骨显像均未见异常；B超检查：双肾弥漫性病变；胸片检查：肾活检因肾脏体积缩小未获成功。临床考虑“显微镜下多动脉炎合并肾脏损害，不除外慢性间质性肾炎，慢性肾功能衰竭尿毒症前期”。于1995年4月8日起予强的松60mg/日，同时限制饮食蛋白质摄入（45g/日）。血清肌酐下降（610.0→447.4mo1/L），P-ANCA转阴性，Y球蛋白降低（39.6%-→29.6%），无不适出院，坚持服强的松（60mg/日）。5月15日始突发左上腹刀绞样疼痛，呈阵发性加剧，伴发热、咳嗽、略血。5月18日急诊体检双肺湿罗音，左上腹肋缘下压痛明显，血白细胞：40.6×10/L，血清肌酐512.7μmo1/L，血尿素氮25.49mmo1/L，血淀粉酶137IU/L，胸片示双下肺团片状影。2天后出现停止排气、排便、无尿，意识逐渐朦胧至浅昏迷。体检腹肌紧张，全腹压痛反跳痛，肛门指检：指套带血：腹平片检查：结肠肝区局限性扩张，不除外不全性肠梗阻；予禁食、输液、缓泻、抗感染及胃肠减压等保守治疗。病情进行性加重，血清肌酐804.44umo1/L，血尿素氮44.98mmo1/L，为进一步治疗急诊入院。入院检查：浅昏迷，半坐位，血压：21.3/10.7kPa（1kPa=7.5mmHg），体温：37.8℃，脉膊126次/分，呼吸40次/分。球结膜水肿，双侧瞳孔等大（直径3mm）等圆，对光反射存在（弱）。双侧中下肺野可闻及粗大水泡音。心界向左下扩大，未闻及病理性杂音。板状腹，肝脾触诊不满意，腹水征（+），肠鸣音消失。既往史：过敏性鼻炎，左侧鼻息肉。否认长期服药史。住院经过：入院后继续吸氧、抗感染（凯福隆4g/d)、持续胃肠减压、止血及制酸治疗，同时行床旁连续静-静脉血液滤过，并加强营养支持治疗。代谢性酸中毒及电解质平衡紊乱一度纠正。但神志无好转，肺内罗音无明显减少：停用强的松后，予琥珀酸氢考静脉点滴(200mg/d）。患者病情持续恶化，昏迷加深，腹水量增加，并出现顽固性休克、高钾血症、低钠血症、低氯血症、代谢性酸中毒，经纠酸、扩容、升压等治疗无效，于5月23日呼吸心跳停止，抢救无效死亡。户体解剖结果：死者为老年男性，营养中等，发育正常，全身尸僵，背部有少许散在尸斑。右外侧可见一直径1.2cm的小皮赞。胸腹腔未见积液，左侧胸膜轻度粘连，心包腔未见积液

实习十一 呼吸系统疾病（二） 临床病理讨论 病历摘要： 患者男，66 岁。 主诉：因间断咯血 10 个月，恶心、乏力 4 个月，腹痛伴发热 4 天，停止排气、排便 2 天于 1995 年 5 月 22 日急诊入院。 现病史：患者于 1994 年 7 月始无明显诱因， 晨起咯鲜红色血痰，胸片示“双下肺片状 影”，未查肾功能，给予青霉素、红霉素、氧哌嗪青霉素及万古霉素等治疗 3 周，血痰消失， 但胸片阴影无明显吸收。 实验室检查：1994 年 9 月外院查尿蛋白 1-1.5g/L，红细胞 10-25 个/HP，白细胞：5-6 个/HP；白蛋白电泳：白蛋白 39.6％，γ球蛋白 36.9％，IgG22.3 g/L，类风湿因子阳性， 抗核抗体(ANA)阴性，核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(P-AN-CA)1:160 阳性；多次痰中找结核 菌及细菌、霉菌培养阴性。继续多种抗菌素及中药治疗 1 个月，肺部阴影无明显变化。同年 11•月停用抗生素仅服用中药。1994 年 12 月我院门诊胸片示双下肺浸润影有吸收，血清肌 酐 318,2μmol/L，于 1995 年 3 月 28 日第一次入院。实验室检查血色素 87-90g/L， 白细胞： 7.9-9.0×109 /L，尿蛋白(++)，1300mg/24h；γ球蛋白 38.9％，lgG35.4g/L，P-ANCA 1:40 阳性，ANA 阴性，抗肾抗体阴性，血、尿免疫电泳及尿本周氏蛋白阴性，骨髓穿刺及全身骨 γ显像均未见异常；B 超检查：双肾弥漫性病变；胸片检查；肾活检因肾脏体积缩小未获成 功。临床考虑“显微镜下多动脉炎合并肾脏损害，不除外慢性间质性肾炎，慢性肾功能衰竭 尿毒症前期”。于 1995 年 4 月•8•日起予强的松 60mg/日，同时限制饮食蛋白质摄入(4 5g/ 日)。血清肌酐下降(610.0 →•447.4•μmol/L)，P-ANCA 转阴性，γ球蛋白降低(39.6％→ 29.6％)，无不适出院，坚持服强的松(60mg/日)。5 月 15 日始突发左上腹刀绞样疼痛，呈 阵发性加剧，伴发热、咳嗽、咯血。5 月 18 日急诊体检双肺湿罗音，左上腹肋缘下压痛明 显，血白细胞：40.6×109 /L， 血清肌酐 512.7μmol/L，血尿素氮 25.49mmol/L，血淀粉酶 137 IU/L， 胸片示双下肺团片状影。2 天后出现停止排气、排便、无尿，意识逐渐朦胧至 浅昏迷。体检腹肌紧张，全腹压痛反跳痛，肛门指检：指套带血；腹平片检查：结肠肝区局 限性扩张，不除外不全性肠梗阻；予禁食、输液、缓泻、抗感染及胃肠减压等保守治疗。病 情进行性加重，血清肌酐 804.44μmol/L，血尿素氮 44.98mmol/L，为进一步治疗急诊入院。 入院检查：浅昏迷，半坐位，血压：21.3/10.7kPa(1kPa=7.5mmHg)，体温：37.8℃， 脉膊 126 次/分，呼吸 40 次/分。球结膜水肿，双侧瞳孔等大(直径 3mm)等圆，对光反射存 在(弱)。双侧中下肺野可闻及粗大水泡音。心界向左下扩大，未闻及病理性杂音。板状腹， 肝脾触诊不满意，腹水征(+)，肠鸣音消失。 既往史：过敏性鼻炎，左侧鼻息肉。否认长期服药史。 住院经过：入院后继续吸氧、抗感染(凯福隆 4g/d)、持续胃肠减压、止血及制酸治疗， 同时行床旁连续静-静脉血液滤过，并加强营养支持治疗。代谢性酸中毒及电解质平衡紊乱 一度纠正。但神志无好转，肺内罗音无明显减少；停用强的松后，予琥珀酸氢考静脉点滴 (200mg/d)。患者病情持续恶化，昏迷加深，腹水量增加，并出现顽固性休克、高钾血症、 低钠血症、低氯血症、代谢性酸中毒，经纠酸、扩容、升压等治疗无效，于 5 月 23 日呼吸 心跳停止，抢救无效死亡。 尸体解剖结果： 死者为老年男性，营养中等，发育正常，全身尸僵，背部有少许散在尸斑。右髋外侧 可见一直径 1.2cm 的小皮赘。胸腹腔未见积液，左侧胸膜轻度粘连，心包腔未见积液

主要脏器病变：肾：左肾重105g，右肾重90g，包膜易剥离，表面充血。切面暗红色，皮髓质界线不清，皮质厚0.2-0.3cm。光镜下皮质内部分肾小球血管系膜细胞及内皮细胞弥漫性增生，球囊细胞亦明显增生形成半月体，部分肾小球纤维化玻璃样变并已闭锁，有的肾小球血管球与纤维化的肾小囊壁粘连，有的肾小球被霉菌菌丝侵犯。肾小球血管萎缩，霉菌侵犯小血管壁，并形成间质霉菌性小脓肿。肾小管肿胀，间质水肿，有较多淋巴单核细胞浸润。免疫荧光示肾小球毛细血管，基底膜下可见颗粒性荧光，IgG(++)，Cs（土）,fibrin,CaIgA,IgM均为阴性。肺：双肺明显肿胀、实变，重2850g（正常650-750g），左侧脏壁层胸膜之间稍有粘连，双肺表面呈灰褐灰粉色，气管及支气管腔内有白色粘稠液体。切面肺质地较实，有少许暗红色液体流出，各叶均有大片脓肿坏死区，脓腔呈破絮状，形成3cm×3cm×2.5cm至10cmX6cm×3cm大小不等的空洞，与实变区相混，环死区部分侵至胸膜。肺门及支气管旁淋巴结质硬，切面灰黑色。镜下部分肺膜纤维性增厚伴玻璃样变。部分肺泡融合，内含大量淡粉色浆液蛋白性液体及纤维素性渗出。双肺中下叶及左上肺叶均有大片肺组织凝固性坏死，肺泡壁被破坏，形成较大的脓腔。在坏死区内及坏死区周围均可见大量霉菌菌丝及孢子，霉菌多处侵及肺小动脉壁，形成血管内膜炎和附壁血栓。未见明确的卡氏肺囊虫感染。心：重490g，心肌纤维肥大，胞浆红染，心肌纤维间有灶性和散在淋巴、单核细胞浸润。主动脉内膜增厚，有粥样斑块形成及钙化。消化道：粘膜面有暗红色出血点，肠系膜切面血管部分可见栓子样物。镜下胃粘膜灶性被霉菌菌丝浸润，粘膜坏死，粘膜下层小血管充血，腔内有炎细胞积聚。回肠粘膜有灶性霉菌感染，结肠粘膜下层小血管腔内有炎细胞侵润。部分肠系膜血管腔内见霉菌性栓子。膀胱：镜下上皮下层上皮细胞巢腺性化生，有灶性淋巴细胞浸润。讨论题：1.本例患者主要有咯血，肺部有阴影及蛋白尿，肾功能不全等症状和体征，户检证实为霉菌感染所致，请讨论除上述原因外，可同时引起肺、肾病变抗中性白细胞胞浆抗体阳性的常见原因还有哪些？2.本例肾脏除有霉菌性小脓肿等霉菌直接引起的病变外，还有哪些其它病变？这些病变与霉菌感染有何关系？哪些症状是这些肾脏病变引起的？3.本例哪些治疗可能与霉菌感染的发生有关？4.死者生前出现神经系统症状的原因是什么？

主要脏器病变： 肾：左肾重 105g，右肾重 90g，包膜易剥离，表面充血。切面暗红色，皮髓质界线不 清，皮质厚 0.2-0.3cm。光镜下皮质内部分肾小球血管系膜细胞及内皮细胞弥漫性增生，球 囊细胞亦明显增生形成半月体，部分肾小球纤维化玻璃样变并已闭锁，有的肾小球血管球与 纤维化的肾小囊壁粘连，有的肾小球被霉菌菌丝侵犯。肾小球血管萎缩，霉菌侵犯小血管壁， 并形成间质霉菌性小脓肿。肾小管肿胀，间质水肿，有较多淋巴单核细胞浸润。免疫荧光示 肾小球毛细血管襻，基底膜下可见颗粒性荧光，IgG(++)，C3(±),fibrin,C4, IgA,IgM 均为阴性。 肺：双肺明显肿胀、实变，重 2850g(正常 650-750g)，左侧脏壁层胸膜之间稍有粘连， 双肺表面呈灰褐灰粉色，气管及支气管腔内有白色粘稠液体。切面肺质地较实，有少许暗红 色液体流出，各叶均有大片脓肿坏死区，脓腔呈破絮状，形成 3cm×3cm×2.5cm 至 10cm× 6cm×3cm 大小不等的空洞，与实变区相混，坏死区部分侵至胸膜。肺门及支气管旁淋巴结 质硬，切面灰黑色。镜下部分肺膜纤维性增厚伴玻璃样变。部分肺泡融合，内含大量淡粉色 浆液蛋白性液体及纤维素性渗出。双肺中下叶及左上肺叶均有大片肺组织凝固性坏死，肺泡 壁被破坏，形成较大的脓腔。在坏死区内及坏死区周围均可见大量霉菌菌丝及孢子，霉菌多 处侵及肺小动脉壁，形成血管内膜炎和附壁血栓。未见明确的卡氏肺囊虫感染。 心：重 490g，心肌纤维肥大，胞浆红染，心肌纤维间有灶性和散在淋巴、单核细胞浸 润。主动脉内膜增厚，有粥样斑块形成及钙化。 消化道：粘膜面有暗红色出血点，肠系膜切面血管部分可见栓子样物。镜下胃粘膜灶 性被霉菌菌丝浸润，粘膜坏死，粘膜下层小血管充血，腔内有炎细胞积聚。回肠粘膜有灶性 霉菌感染，结肠粘膜下层小血管腔内有炎细胞侵润。部分肠系膜血管腔内见霉菌性栓子。 膀胱：镜下上皮下层上皮细胞巢腺性化生，有灶性淋巴细胞浸润。 讨论题： 1．本例患者主要有咯血，肺部有阴影及蛋白尿，肾功能不全等症状和体征，尸检证实 为霉菌感染所致，请讨论除上述原因外，可同时引起肺、肾病变抗中性白细胞胞浆抗体阳 性的常见原因还有哪些？ 2．本例肾脏除有霉菌性小脓肿等霉菌直接引起的病变外，还有哪些其它病变？这些病 变与霉菌感染有何关系？哪些症状是这些肾脏病变引起的？ 3．本例哪些治疗可能与霉菌感染的发生有关？ 4．死者生前出现神经系统症状的原因是什么？