《病理学》课程教学资源（实验指导）实习九 心血管系统疾病（二）

实习九心血管系统疾病（二）临床病理讨论病历摘要：患者张××，男性，30岁，某农场农工，1965年3月入院。主诉：劳累后心慌、气短五年多，浮肿三月，皮肤发黄一周。现病史：患者于1959年10月开始，每遇重体力劳动后出现心慌、气短，于休息后好转，64年11月，劳动中因受凉过累，又出现心慌、气短、疲乏无力、头昏、且渐加重，不能平卧，伴有咳嗽、咯粉色泡沫痰。在本单位治疗，病情不见好转，于今年元月开始又发现下肢浮肿，尿量减少，并伴有腹胀，右上腹钝痛，但此时咯血减少，气短也稍有减轻。最近一周来，又发现眼睛、皮肤发黄，且遂渐加深。既往史：有反复发作关节痛史，无肝炎接触史。住院后体检：体温37.3℃，脉搏80次/分，血压12.5/10.1KPa（94/76mmHg），呼吸困难，30次/分，发育良好，身体消瘦，慢性病容，端坐呼吸。巩膜及皮肤黄染，下肢可见凹性水肿。口、指甲发结，头、眼、耳无异常。咽潮红，扁桃体中度肿大，充血。颈软，甲状腺不大，颈静脉怒张。胸廓无畸形，心脏向两侧扩张，心律快慢不一，心音强弱不等，每分钟140次，心尖部可听到Ⅲ级吹风样较粗糙收缩期杂音及雷鸣样舒张期杂音，三尖瓣听诊区可听到柔和的吹风样收缩期杂音，主动脉瓣第二听诊区可听到吹风样舒张期杂音，两肺布满湿性罗音。腹软，有移动性浊音，肝肋弓下五指，边缘钝，表面尚光滑，有压痛，压迫肝脏时，见颈静脉怒张更为明显，脾在肋弓下一指，脊柱、上肢、关节无畸形。实验室检查：红细胞4.5×10°/L，血红蛋白14.5g/dl，白细胞8.95×10/L。分类：中性0.64，淋巴0.34，大单核0.02，血胆红素2.8mg%，凡登白氏双相反应，尿胆红素阳性，尿胆原阳性，粪胆元弱阳性，尿蛋白（++)。住院经过：住院后，曾给予洋地黄、双氢克尿塞等治疗，症状未能控制，并伴恶心、呕吐、食欲不佳。大便稀，日3～8次。未见脓、血尿，尿量极少，日200～300ml，色深，心律仍快而不规则，每分钟130～150次，住院后第三天晨，突然发生右侧肢体瘫痪、失语。住院后第五天，患者极度烦燥不安，呼吸困难加重，经抢救无效，心跳停止而死亡。病理解剖所见（户检号440）病变主要在心脏。心脏重780g（正常同年龄心重312g），体积明显增大，左右心房及心室都扩大，左室以及右室壁肥厚，在左心房腔内有一球状血栓，附着在心内壁上，二尖瓣病变较明显，瓣膜肿胀增厚变硬，在瓣膜闭锁缘上有少数微黄色砂粒大小的赞生物，瓣叶交界处互相粘连，使瓣口狭窄，与二尖瓣相连的索、乳突肌亦粗，主动脉瓣亦呈显著增厚，变硬，在瓣膜上有一绿豆大的较致密的资生物，三尖瓣及肺动脉瓣未见病变。心脏组织切片镜检：有的心肌纤维变性，坏死。有的间质内结缔组织呈纤维样环死环绕血管周围，有局灶性淋巴细胞及阿少夫细胞增生，形成阿少夫小体，多数地方发生纤维化。瓣膜赞生物已发生机化，有的地方增生的纤维细胞并列排列，与边缘垂直。肺：肺泡间隔内血管扩张、淤血，肺泡腔内有浆液性渗出液、少量红细胞及单核巨噬细胞，在巨噬细胞浆内可见到含铁血黄素。在右肺肺尖有一豆大的干酪样坏死灶，坏死灶周围有纤维组织包围，坏死灶内可找到少数钙化点，在此病灶表面的胸膜已发生纤维性粘连。肝：肿大，高度淤血，中央静脉及肝窦极度扩张，肝细胞严重萎缩、坏死，肝细胞内有胆色素沉着

实习九 心血管系统疾病（二） 临床病理讨论 病历摘要： 患者张××，男性，30 岁，某农场农工，1965 年 3 月入院。 主诉：劳累后心慌、气短五年多，浮肿三月，皮肤发黄一周。 现病史：患者于 1959 年 10 月开始，每遇重体力劳动后出现心慌、气短，于休息后好转， 64 年 11 月，劳动中因受凉过累，又出现心慌、气短、疲乏无力、头昏、且渐加重，不能平 卧，伴有咳嗽、咯粉色泡沫痰。在本单位治疗，病情不见好转，于今年元月开始又发现下肢 浮肿，尿量减少，并伴有腹胀，右上腹钝痛，但此时咯血减少，气短也稍有减轻。最近一周 来，又发现眼睛、皮肤发黄，且逐渐加深。 既往史：有反复发作关节痛史，无肝炎接触史。 住院后体检：体温 37.3℃，脉搏 80 次/分，血压 12.5/10.1KPa(94/76mmHg)，呼吸困难， 30 次/分，发育良好，身体消瘦，慢性病容，端坐呼吸。巩膜及皮肤黄染，下肢可见凹性水 肿。口、指甲发绀，头、眼、耳无异常。咽潮红，扁桃体中度肿大，充血。颈软，甲状腺不 大，颈静脉怒张。胸廓无畸形，心脏向两侧扩张，心律快慢不一，心音强弱不等，每分钟 140 次，心尖部可听到Ⅲ级吹风样较粗糙收缩期杂音及雷鸣样舒张期杂音，三尖瓣听诊区可 听到柔和的吹风样收缩期杂音，主动脉瓣第二听诊区可听到吹风样舒张期杂音，两肺布满湿 性罗音。腹软，有移动性浊音，肝肋弓下五指，边缘钝，表面尚光滑，有压痛，压迫肝脏时， 见颈静脉怒张更为明显，脾在肋弓下一指，脊柱、上肢、关节无畸形。 实验室检查：红细胞 4.5×1012/L，血红蛋白 14.5g/dl，白细胞 8.95×109 /L。 分类： 中性 0.64，淋巴 0.34，大单核 0.02，血胆红素 2.8mg％，凡登白氏双相反应，尿胆红素阳 性，尿胆原阳性，粪胆元弱阳性，尿蛋白(++)。 住院经过：住院后，曾给予洋地黄、双氢克尿塞等治疗，症状未能控制，并伴恶心、呕 吐、食欲不佳。大便稀，日 3～ 8 次。未见脓、血尿，尿量极少,日 200•～300ml，色深， 心律仍快而不规则，每分钟 130～150 次，住院后第三天晨，突然发生右侧肢体瘫痪、失语。 住院后第五天，患者极度烦燥不安，呼吸困难加重，经抢救无效，心跳停止而死亡。 病理解剖所见(尸检号 440) 病变主要在心脏。 心脏重 780g(正常同年龄心重 312g)，体积明显增大，左右心房及心室都扩大，左室以 及右室壁肥厚，在左心房腔内有一球状血栓，附着在心内壁上，二尖瓣病变较明显，瓣膜肿 胀增厚变硬，在瓣膜闭锁缘上有少数微黄色砂粒大小的赘生物，瓣叶交界处互相粘连，使瓣 口狭窄，与二尖瓣相连的腱索、乳突肌亦粗，主动脉瓣亦呈显著增厚，变硬，在瓣膜上有一 绿豆大的较致密的赘生物，三尖瓣及肺动脉瓣未见病变。心脏组织切片镜检：有的心肌纤维 变性，坏死。有的间质内结缔组织呈纤维样坏死环绕血管周围，有局灶性淋巴细胞及阿少夫 细胞增生，形成阿少夫小体，多数地方发生纤维化。瓣膜赘生物已发生机化，有的地方增生 的纤维细胞并列排列，与边缘垂直。 肺：肺泡间隔内血管扩张、淤血，肺泡腔内有浆液性渗出液、少量红细胞及单核巨噬细 胞，在巨噬细胞浆内可见到含铁血黄素。 在右肺肺尖有一豆大的干酪样坏死灶，坏死灶周围有纤维组织包围，坏死灶内可找到少 数钙化点，在此病灶表面的胸膜已发生纤维性粘连。 肝：肿大，高度淤血，中央静脉及肝窦极度扩张，肝细胞严重萎缩、坏死，肝细胞内有 胆色素沉着

脾：肿大，高度淤血。肾：严重淤血及肾曲小管细胞浊肿。脑：左大脑半球内囊区，在大脑中动脉分支血管腔内找到血栓栓子小块，将管腔堵塞。胃、肠：粘膜淤血、水肿。联系临床、病理检查资料，分析讨论下以几个问题：一，本例心脏瓣膜有什么病变？什么原因引起的？二。从心脏病变及血液循环机能改变解释下列临床表现产生的道理：1·①心尖部听到Ⅲ级吹风样粗糙的收缩期杂音及雷鸣样舒张期杂音；②三尖瓣区听到柔和的吹风样收缩期杂音；③主动脉瓣区听到吹风样舒张期杂音各与心脏什么病变有关系？2：为什么59年劳累后心慌气短，于休息后能好转？3．为什么发生呼吸困难，不能平卧，伴有咳嗽、咯粉红色泡沫痰，两肺满布湿性罗音？4．出现下肢浮肿后，为什么咯血减少，气短减轻？5．本病例哪些症状与体征是与右心衰竭有关?三．为什么本病人会发生皮肤、巩膜发黄，血胆红素2.8mg%，凡登白双相反应，尿胆红素弱阳性，尿胆元阳性，粪胆元弱阳性？四.为什么本病人会发生右侧肢体瘫痪？与心脏病变有何联系？五.本例尿中有微量蛋白，与肾脏什么病变有关？与心脏病变有何联系？六：本例右肺尖的病变是什么病引起的？属于哪一类型，是静止的还是活动的病变？

脾：肿大，高度淤血。 肾：严重淤血及肾曲小管细胞浊肿。 脑：左大脑半球内囊区，在大脑中动脉分支血管腔内找到血栓栓子小块，将管腔堵塞。 胃、肠：粘膜淤血、水肿。 联系临床、病理检查资料，分析讨论下以几个问题： 一．本例心脏瓣膜有什么病变？什么原因引起的？ 二．从心脏病变及血液循环机能改变解释下列临床表现产生的道理： 1 ．①心尖部听到Ⅲ级吹风样粗糙的收缩期杂音及雷鸣样舒张期杂音；②三尖瓣区听 到柔和的吹风样收缩期杂音；③主动脉瓣区听到吹风样舒张期杂音各与心脏什么病变有关 系？ ２．为什么 59 年劳累后心慌气短，于休息后能好转？ ３．为什么发生呼吸困难,不能平卧,伴有咳嗽、咯粉红色泡沫痰，两肺满布湿性罗音？ ４．出现下肢浮肿后，为什么咯血减少，气短减轻？ ５．本病例哪些症状与体征是与右心衰竭有关？ 三．为什么本病人会发生皮肤、巩膜发黄，血胆红素 2.8mg%，凡登白双相反应，尿胆 红素弱阳性，尿胆元阳性，粪胆元弱阳性？ 四．为什么本病人会发生右侧肢体瘫痪？与心脏病变有何联系？ 五．本例尿中有微量蛋白，与肾脏什么病变有关？与心脏病变有何联系？ 六．本例右肺尖的病变是什么病引起的？属于哪一类型，是静止的还是活动的病变？