《病理学》课程教学资源（实验指导）实习十三 消化系统疾病（二）

实习十三消化系统疾病（二）临床病理讨论一病历摘要：患者，男，51岁。主诉：因腹胀、发热3个月，加重伴腰背痛10余天于1992年3月21入院。现病史：患者于3个月前，不明原因出现下腹胀满，夜间低热，大便细如小手指，无脓血粘液；并感小便不尽，便后尿道灼热，无尿频、尿急、尿痛。曾按“消化不良、尿道炎”治疗。2月前上述症状加重，食欲低下，脐周及腰背部针刺样疼痛。腹部B超肝、胆、胰、脾、前列腺、双肾均未见异常。予服吗叮啉、乳酶生。入院前10天，腹胀难忍，背痛加重，低热盗汗伴乏力。胸腹部X光透视未见异常。近日不能平卧，尿少，大便仍细少于结。来我院门诊腹部B超发现大量腹水，以“腹水待诊”入院。病后明显消瘦，食量减至病前1/3。个人及家族史无特殊。查体：体温37.2℃。脉膊90次/分，呼吸22/分，血压18/11kPa（1kPa=7.5mmHg）。慢性病容，端坐位，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及，心肺未见异常。腹部膨隆，腹壁张力高，全腹轻压痛，肝脾未及，未扪及包块，液波震颤（+），直肠指检未发现异常，前列腺不大。<>实验室检查：血及大小便常规正常，肝肾功能、电解质、血糖均正常。乙肝两对半抗-HBsAg（+)，余阴。血沉220mm/h。腹水常规：草黄色，红细胞2300×10°/L，白细胞500×10/L，多核0.54，单核0.46，李凡他（+），蛋白定量44g/L，氢化物95.5mmo1/L，葡萄糖7.7mmo1/L。腹水细胞学：查见恶性肿瘤细胞。A=0.24（正常≤5U/L），PAP1.8U/L（正常≤1.2U/L）：AFP放免法>400，酶标法80（正常<20阳性=；血清及腹水的酶学（LDH、GOT、CK、AKP、GGT及淀粉酶）均正常。胸片示心肺未见异常。腰椎片L~未见异常。腹部B部示肝、胆、胰、脾未见异常，大量腹水，前列腺正常，腹壁未见占位病变。腹部CT示肝脏缩小，右叶有小囊性低密度影，小于0.5cm，未见实质性肿块影，脾缩小，大量腹水。胃镜示慢性浅表性胃炎。住院经过：初步诊断：结核性腹膜炎，给予异烟肼、乙胺丁醇、链霉素抗痨治疗。入院第三天因查见恶性肿瘤细胞而停抗痨治疗，给予对症支持疗法，病情恶化。入院后第三周扪及下腹多处包块，质硬、不光滑、边界不清。入院后一个月出现低位肠梗阻及消化道出血症状，同时腹水迅速增加，影响呼吸，需靠大量多次（19次/2月）抽放腹水才能稍缓解症状。终因全身衰竭于1992年5月25日死亡。户体解结果：男性户体，恶病质，腹腔积液约500ml，草黄、混浊。腹盆腔脏器广泛粘连、固定，难以分离。腹膜增厚似橡皮样。肠系膜广泛粘连、变硬，肠祥表面可见多个灰白、质硬结节（切面实为粘连、增厚变硬的肠管）。大网膜增厚粘连固定于结肠脾曲处，形成一约5cm×4cm×4cm大小的包块，质硬，边界不清，切面灰白灰黄相间。食道、胃、十二指肠粘膜广泛充血、出血及糜烂，胃壁弥漫增厚、变硬，切面有灰白肿瘤弥漫浸润，壁厚约2cm，似“革袋胃”，粘膜面未见肿块。十二指肠扩张，自空肠到直肠整个肠祥完全固定不能分离，大部分肠壁（以小肠为主）均增厚、变硬，作多个切面检查肠腔内未发现肿块或溃疡。膀胱周围结构完全粘连不清，有2个灰白灰褐色质硬结节，如板栗大小，镜下为前列腺，切面未见肿块。其余各脏器（肝、脾、胰腺、双肾及肾上腺、肺、脑、睾丸）均未见肿块。镜检：见肿瘤的原发灶位于直肠中下段，距肛门约5cm~6cm，原发灶很小，直径约1.5cm且未向腔内突起，癌变粘膜仅比周围正常粘膜稍有增厚，粘膜面也无坏死及溃疡形成，故肉

实习十三 消化系统疾病（二） 临床病理讨论一 病历摘要: 患者,男，51 岁。 主诉：因腹胀、发热 3 个月，加重伴腰背痛 10 余天于 1992 年 3 月 21 入院。 现病史：患者于 3 个月前，不明原因出现下腹胀满，夜间低热，大便细如小手指，无脓 血粘液；并感小便不尽，便后尿道灼热，无尿频、尿急、尿痛。曾按“消化不良、尿道炎” 治疗。2 月前上述症状加重，食欲低下，脐周及腰背部针刺样疼痛。腹部 B 超肝、胆、胰、 脾、前列腺、双肾均未见异常。予服吗叮啉、乳酶生。入院前 10 天，腹胀难忍，背痛加重， 低热盗汗伴乏力。胸腹部 X 光透视未见异常。 近日不能平卧，尿少，大便仍细少干结。来 我院门诊腹部 B 超发现大量腹水，以“腹水待诊”入院。病后明显消瘦，食量减至病前 1/3。 个人及家族史无特殊。 查体：体温 37.2℃。脉膊 90 次/分，呼吸 22/分，血压 18 /11kPa(1kPa=7.5mmHg)。慢 性病容，端坐位，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，心肺未见异常。腹部膨隆，腹壁张 力高，全腹轻压痛，肝脾未扪及，未扪及包块，液波震颤(+)，直肠指检未发现异常，前列 腺不大。＜＞ 实验室检查：血及大小便常规正常，肝肾功能、电解质、血糖均正常。乙肝两对半抗 -HBsAg(+)，余阴。血沉 220mm/h。腹水常规：草黄色，红细胞 2300×106 /L，白细胞 500× 106 /L，多核 0.54，单核 0.46，李凡他(+)，蛋白定量 44g/L，氢化物 95.5mmol/L，葡萄糖 7.7mmol/L。腹水细胞学：查见恶性肿瘤细胞。A=0.24•（正常≤5U/L），PAP1.8U/L（正常≤ 1.2U/L）；AFP 放免法＞400，酶标法＜50μg/L；CEA13.93～20.89,腹水 CEA＞80（正常＜20 阳性＝；血清及腹水的酶学（LDH、•GOT、CK、AKP、GGT 及淀粉酶）均正常。胸片示心肺未 见异常。腰椎片 L1•～5 未见异常。腹部 B 部示肝、胆、胰、脾未见异常，大量腹水，前列腺 正常,腹壁未见占位病变。 腹部 CT 示肝脏缩小，右叶有小囊性低密度影，小于 0.5cm，未 见实质性肿块影，脾缩小，大量腹水。胃镜示慢性浅表性胃炎。 住院经过：初步诊断：结核性腹膜炎，给予异烟肼、乙胺丁醇、链霉素抗痨治疗。入 院第三天因查见恶性肿瘤细胞而停抗痨治疗，给予对症支持疗法，病情恶化。入院后第三周 扪及下腹多处包块，质硬、不光滑、边界不清。入院后一个月出现低位肠梗阻及消化道出血 症状，同时腹水迅速增加，影响呼吸，需靠大量多次(•19 次/2 月)抽放腹水才能稍缓解症状。 终因全身衰竭于 1992 年 5 月 25 日死亡。 尸体解剖结果： 男性尸体，恶病质，腹腔积液约 500ml,草黄、混浊。腹盆腔脏器广泛粘连、固定，难 以分离。腹膜增厚似橡皮样。肠系膜广泛粘连、变硬，肠袢表面可见多个灰白、质硬结节（切 面实为粘连、增厚变硬的肠管）。大网膜增厚粘连固定于结肠脾曲处，形成一约 5cm×4cm× 4cm 大小的包块，质硬，边界不清，切面灰白灰黄相间。食道、胃、十二指肠粘膜广泛充血、 出血及糜烂，胃壁弥漫增厚、变硬，切面有灰白肿瘤弥漫浸润，壁厚约 2cm，似“革袋胃”， 粘膜面未见肿块。十二指肠扩张，自空肠到直肠整个肠袢完全固定不能分离，大部分肠壁（以 小肠为主）均增厚、变硬，作多个切面检查肠腔内未发现肿块或溃疡。膀胱周围结构完全粘 连不清，有 2 个灰白灰褐色质硬结节，如板栗大小，镜下为前列腺，切面未见肿块。其余各 脏器（肝、脾、胰腺、双肾及肾上腺、肺、脑、睾丸）均未见肿块。 镜检：见肿瘤的原发灶位于直肠中下段，距肛门约5cm～6cm，原发灶很小，直径约1.5cm， 且未向腔内突起，癌变粘膜仅比周围正常粘膜稍有增厚，粘膜面也无坏死及溃疡形成，故肉

眼检查难以发现。低倍见肠壁增厚，肠壁全层均见小细胞恶性肿瘤的弥漫浸润。高倍见肿瘤细胞体积较小，核深染、形状不规则，有少量紫染胞浆，排列较弥散，部分呈条索状或腺管样。另见部分肿瘤细胞胞浆内充满较多粘液，核被挤向周边，即“印戒细胞”。该两种类型的肿瘤细胞也弥漫浸润胃、小肠及结肠壁，由浆膜经肌层直达粘膜下层。其余的肠粘膜及胃粘膜均未发现有原发癌灶。另在大网膜、腹膜、肠系膜均查见上述恶性肿瘤细胞的广泛浸润，并导致癌性腹膜炎，腹膜反应性增厚及纤维素性炎改变。前列腺呈增生性改变伴轻度慢性炎，未见癌变及癌浸润。其余各脏器均未见有肿瘤的原发灶、转移灶及浸润现象。肠系膜淋巴结未见转移。肿瘤细胞特殊染色结果：AB（+)、Keratin(+)、CEA(++）、LCA(-)、S-100(-)、NSE（土)，PSA(前列腺特异性抗原）（-)，嗜铬蛋白(-)。讨论题：1：本例患者生前临床上腹水查见癌细胞，诊断腹腔恶性肿瘤是肯定的，但在户体解剖病理检查前，请你根据临床资料分析其恶性肿瘤的原发部位在哪里？2．本例经户体解剖证实为直肠癌，请分析本例直肠癌生长方式和转移方式有何特点？3.死者生前有小便不尽，便后尿道灼热等症状，但无尿频、尿急、尿痛，产生这些症状的病变基础是什么？前列腺癌或前列腺被恶性肿瘤浸润，可否出现这些症状？临床病理讨论二病历摘要：患者，女，27岁。主诉及现病史：孕33周，中上腹持续疼痛1天，放射至肩背部和腰部。患者感恶心，无发热、心慌、胸闷、呕吐、腹泻。入院查体：T36.9℃，P80次/分，R20次/分，BP18/11KPA。身高1.7米，发育正常，痛苦面容，神志清，全身皮肤、粘膜无黄染及出血，浅表淋巴结不肿大。心肺检查无异常。腹部膨隆，未见静脉曲张，肝、脾肋下未触及。剑突下有压痛，无肌紧张，子宫底达剑下3cm，无宫缩，无阴道流水、流血。实验室检查：血常规：Hb101g/L，RBC3.3×102/L，WBC9.0×10/L。上午11时第1次查血淀粉酶1630U/L，尿淀粉酶3050U/L。下午4时第2次查血淀粉酶1920U/L，尿淀粉酶6720U/L。心电图检查示窦性心律。B超检查无异常。入院诊断：（1）急性胰腺炎（水肿型）；(2)孕33周。住院经过：入院后对患者给予禁食，使用先锋霉素V、氨基酸、654-2、甲氰咪呱等治疗。但患者中上腹痛无明显缓解，复查尿淀粉酶已升至8900U/L，又给予善得定治疗。当晚19时30分，患者起身时突然向后跌倒，神志不清，口吐白沫伴抽搐及叹气样喘息，随即呼吸停止，颈动脉搏动消失。立即予心肺复苏治疗，应用心三联、呼三联，同时采用心电监护。患者经1小时40分钟抢救，心电监护仍为等电位线，瞳孔散大至6mm，光反射消失，抢救无效死亡。户体解结果：肉眼检查：患者胸腔内有200ml淡黄积液，心包腔内有200ml血性积液。腹部膨隆，腹围100cm。胰腺大小20cm×7cm×5cm，重230g，表面灰红色，切面见胰腺内有大片出血，小叶结构模糊不清，尤以体、尾部为著，胰腺质地甚软。子宫大小34cm×20cm×19cm，子宫底部达耻骨上缘25cm，子宫肌层厚0.4cm。胎盘附着于子宫底部，脐带长50cm，围绕胎儿颈部一周。胎儿为女婴，身长43cm，无发育畸形。胃粘膜皱清楚，胃内可见50ml血性液体。小肠粘膜皱清楚，肠腔内空虚，肠壁上有五段暗红色出血区域，出血区最大长度达20cm，最短6cm

眼检查难以发现。低倍见肠壁增厚，肠壁全层均见小细胞恶性肿瘤的弥漫浸润。高倍见肿瘤 细胞体积较小，核深染、形状不规则，有少量紫染胞浆，排列较弥散，部分呈条索状或腺管 样。另见部分肿瘤细胞胞浆内充满较多粘液，核被挤向周边，即“印戒细胞”。该两种类型 的肿瘤细胞也弥漫浸润胃、小肠及结肠壁，由浆膜经肌层直达粘膜下层。其余的肠粘膜及胃 粘膜均未发现有原发癌灶。另在大网膜、腹膜、肠系膜均查见上述恶性肿瘤细胞的广泛浸润， 并导致癌性腹膜炎，腹膜反应性增厚及纤维素性炎改变。前列腺呈增生性改变伴轻度慢性炎， 未见癌变及癌浸润。其余各脏器均未见有肿瘤的原发灶、转移灶及浸润现象。肠系膜淋巴结 未见转移。肿瘤细胞特殊染色结果：AB (+)、Keratin(+)、CEA(++)•、LCA(-)、S-100(-)、 NSE(±)，PSA(前列腺特异性抗原)(-)，嗜铬蛋白(-)。 讨论题： 1．本例患者生前临床上腹水查见癌细胞，诊断腹腔恶性肿瘤是肯定的，但在尸体解剖 病理检查前，请你根据临床资料分析其恶性肿瘤的原发部位在哪里？ 2．本例经尸体解剖证实为直肠癌，请分析本例直肠癌生长方式和转移方式有何特点？ 3．死者生前有小便不尽，便后尿道灼热等症状，但无尿频、尿急 、尿痛，产生这些症 状的病变基础是什么？前列腺癌或前列腺被恶性肿瘤浸润，可否出现这些症状？ 临床病理讨论二 病历摘要： 患者，女，27 岁。 主诉及现病史：孕 33 周，中上腹持续疼痛 1 天，放射至肩背部和腰部。患者感恶心， 无发热、心慌、胸闷、呕吐、腹泻。 入院查体：T36.9℃，P80 次/分，R20 次/分，BP18/11KPA。身高 1.7 米，发育正常， 痛苦面容，神志清，全身皮肤、粘膜无黄染及出血，浅表淋巴结不肿大。心肺检查无异常。 腹部膨隆，未见静脉曲张，肝、脾肋下未触及。剑突下有压痛，无肌紧张，子宫底达剑下 3cm，无宫缩，无阴道流水、流血。 实验室检查：血常规：Hb 101 g/L，RBC3.3×1012 /L，WBC9.0×109 /L。上午 11 时第 1 次查血淀粉酶 1630U/L，尿淀粉酶 3050U/L。下午 4 时第 2•次查血淀粉酶 1920U/Ｌ，尿淀粉 酶 6720U/L。心电图检查示窦性心律。B 超检查无异常。入院诊断：(1)急性胰腺炎(水肿型)； (2)孕 33 周。 住院经过：入院后对患者给予禁食，使用先锋霉素 V、氨基酸、654-2、甲氰咪呱等治 疗。但患者中上腹痛无明显缓解，复查尿淀粉酶已升至 8900U/L，又给予善得定治疗。当晚 19 时 30 分，患者起身时突然向后跌倒，神志不清，口吐白沫伴抽搐及叹气样喘息，随即呼 吸停止，颈动脉搏动消失。立即予心肺复苏治疗，应用心三联、呼三联，同时采用心电监护。 患者经 1 小时 40 分钟抢救，心电监护仍为等电位线，瞳孔散大至 6mm，光反射消失，抢救 无效死亡。 尸体解剖结果： 肉眼检查：患者胸腔内有 200ml•淡黄积液，心包腔内有 200ml 血性积液。腹部膨隆， 腹围 100cm。胰腺大小 20cm×7cm×5cm，重 230g，表面灰红色，切面见胰腺内有大片出血， 小叶结构模糊不清，尤以体、尾部为著，胰腺质地甚软。子宫大小 34cm×20cm×19cm，子 宫底部达耻骨上缘 25cm，子宫肌层厚 0.4cm。胎盘附着于子宫底部，脐带长 50cm，围绕胎 儿颈部一周。胎儿为女婴，身长 43cm，无发育畸形。胃粘膜皱襞清楚，胃内可见 50ml 血性 液体。小肠粘膜皱襞清楚，肠腔内空虚，肠壁上有五段暗红色出血区域，出血区最大长度达 20cm，最短 6cm

镜下检查：胰腺组织内可见广泛大片坏死，坏死区伊红色，微细结构模糊不清，胰腺小叶结构隐约可见。间质水肿，血管扩张充血，并可见大片出血。胰腺周围脂肪细胞呈大空泡状，其形态符合脂肪坏死。胰腺组织内及周围脂肪组织中可见点状及斑片状的棕褐色胆色素沉着。两肺各叶肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内可见许多伊红色均质状液体聚集。尤以两肺下叶为著。肺泡腔内可见出血。讨论题：1．本例主要病理诊断是什么？2.试结合临床实验检查结果与户体胰腺所见，解释死者临床症状表现；3.如何解释死者胸腔、心包腔积液；4．试分析死者死亡的原因；5.请分析本例胰腺病变与妊娠之间有何关系？临床病理讨论三病历摘要患者男，29岁，住院号116463，农民。主诉：发热、腹痛、腹泻三月，腹胀一月，于1971年8月25日入院。现病史：三月前突然上腹痛、发热、腹泻，便无脓血。在当地医院诊断为“急性胃肠炎”，注射青、链霉素，服氯霉素及中药，腹痛减轻。入院前一月，解黑大便7、8次，以后感腹胀，且腹部胀大，尿量明显减少，一昼夜约100毫升。既往史：四、五年前有上腹疼痛史。入院体检：体温36.5℃，脉搏78次/分，血压124/88毫升汞柱，恶病质状态。巩膜无黄染，左腋下淋巴结如蚕豆大小数个、活动。气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音正常。心界不扩大，心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部显著膨隆，腹壁静脉曲张，有明显腹水征。全腹压痛，无反跳痛，肝、脾未清。双下肢活动正常，不浮肿，未引出病理性神经反射。实验室检查：血红蛋白90g/L，白细胞7.1×10°/L，淋巴25%，中性75%；血沉36毫米/小时，肝功能：CCF(-）、TFT(-）、TT3单位、谷丙转氨酶24单位，多次尿常规：旦白-~++，红、白细胞少许，透明管型少许。腹腔穿刺液检查：色黄、微混浊，细胞数50～100个，淋巴40%，中性60%，李凡它试验+～++，尿比重1.022，细胞学检查：背景为炎性细胞，未查见癌细胞。大便隐血（-），钡餐透视：双肺正常，双隔升高，钡剂到胃底，责门处通过缓慢，舒张不好，不能排除有狭窄。入院初步诊断：结核性腹膜炎？肠系膜淋巴结核？肠结核？腹腔肿瘤？住院经过：入院后给予异肼，其中静脉滴注25天，400～500毫克/日，肌注链霉素，使用双氢克尿塞、醋氮酰胺及利尿合剂并辅以注射液肌注，间歇静脉滴注“水解蛋白”，经以上治疗，尿量梢有增多，腹水有所减少，而全身情况未见好转。此期间，扪及脐周至耻骨上有境界不清、大小不等之包块数个，有实体感，且有触痛。肛门指检，距肛门5～6公分处，触及盆腔底有广泛之硬性包块，较为固定。消化道造影：直肠上段可见有均匀充盈缺损，直肠乙状结肠段受阻，无法向上灌入，直肠明显扩大，直肠肛门区成平直梗阻。钡餐：胃底向右移，胃转弯以下不舒张，粘膜粗乱，幽门无控挛，胃窦排药快，但未见有舒张现象，十二指肠帽部呈“△”形，帽后粘膜梢粗，但十二指肠环不大。腹部包块多，与消化道关系不清，小肠有轻度扩大及积液。直肠镜检：10公分以上处，肠腔狭窄，且凹不平，未见溃疡，取粘膜活检未见结核及肿瘤改变：取左侧腋下淋巴结活检，为淋巴结慢性发炎，未查见癌细胞

镜下检查：胰腺组织内可见广泛大片坏死，坏死区伊红色，微细结构模糊不清，胰腺小 叶结构隐约可见。间质水肿，血管扩张充血，并可见大片出血。胰腺周围脂肪细胞呈大空泡 状，其形态符合脂肪坏死。胰腺组织内及周围脂肪组织中可见点状及斑片状的棕褐色胆色素 沉着。两肺各叶肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内可见许多伊红色均质状液体聚集。尤以 两肺下叶为著。肺泡腔内可见出血。 讨论题： 1．本例主要病理诊断是什么？ 2．试结合临床实验检查结果与尸体胰腺所见，解释死者临床症状表现； 3．如何解释死者胸腔、心包腔积液； 4．试分析死者死亡的原因； 5．请分析本例胰腺病变与妊娠之间有何关系？ 临床病理讨论三 病历摘要 患者男，29 岁，住院号 116463，农民。 主诉：发热、腹痛、腹泻三月，腹胀一月，于 1971 年 8 月 25 日入院。 现病史：三月前突然上腹痛、发热、腹泻，便无脓血。 在当地医院诊断为“急性胃肠 炎”，注射青、链霉素，服氯霉素及中药，腹痛减轻。入院前一月，解黑大便 7、8 次，以后 感腹胀，且腹部胀大，尿量明显减少，一昼夜约 100•毫升。 既往史：四、五年前有上腹疼痛史。 入院体检：体温 36.5℃，脉搏 78 次/分，血压 124/88 毫升汞柱， 恶病质状态。巩膜 无黄染，左腋下淋巴结如蚕豆大小数个、活动。气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音正常。心 界不扩大，心率 78 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部显著膨隆，腹壁静脉曲张，有明 显腹水征。全腹压痛，无反跳痛，肝、脾未扪清。双下肢活动正常，不浮肿，未引出病理性 神经反射。 实验室检查：血红蛋白 90g/L，白细胞 7.1×109 /L，淋巴 25%，中性 75%；血沉 36 毫米 /小时，肝功能：CCF(-)、TFT(-)、TT3 单位、谷丙转氨酶 24 单位，多次尿常规：旦白-～ ++，红、白细胞少许，透明管型少许。腹腔穿刺液检查：色黄、微混浊，细胞数 50～100 个，淋巴 40％，中性 60％，李凡它试验+～++，尿比重 1.022，细胞学检查：背景为炎性细 胞，未查见癌细胞。大便隐血(-)，钡餐透视：双肺正常，双膈升高，钡剂到胃底，贲门处 通过缓慢，舒张不好，不能排除有狭窄。 入院初步诊断：结核性腹膜炎？肠系膜淋巴结核？肠结核？腹腔肿瘤？ 住院经过：入院后给予异菸肼，其中静脉滴注 25 天，400～500 毫克/日， 肌注链霉素， 使用双氢克尿塞、醋氮酰胺及利尿合剂并辅以注射液肌注，间歇静脉滴注“水解蛋白”，经 以上治疗，尿量稍有增多，腹水有所减少，而全身情况未见好转。此期间，扪及脐周至耻骨 上有境界不清、大小不等之包块数个，有实体感，且有触痛。肛门指检，距肛门 5～6 公分 处，触及盆腔底有广泛之硬性包块，较为固定。 消化道造影：直肠上段可见有均匀充盈缺损， 直肠乙状结肠段受阻，无法向上灌入， 直肠明显扩大，直肠肛门区成平直梗阻。钡餐：胃底向右移，胃转弯以下不舒张，粘膜粗乱， 幽门无痉挛，胃窦排药快，但未见有舒张现象，十二指肠帽部呈“△”形，帽后粘膜稍粗， 但十二指肠环不大。腹部包块多，与消化道关系不清，小肠有轻度扩大及积液。 直肠镜检：10 公分以上处，肠腔狭窄，且凹不平，未见溃疡，取粘膜活检未见结核及 肿瘤改变：取左侧腋下淋巴结活检，为淋巴结慢性发炎，未查见癌细胞

入院后四月部腹探查，腹腔有淡黄色稍混浊之腹水，吸出1000毫升，切口显露粘连之小肠，肠壁充血增厚，浆膜上可见散在栗粒大小之白色点状物，肠间粘连紧密，无法分离，未查见系膜，相当于系膜根部处，触及坚硬之巨大包块，取腹膜上结节活检，报告为慢性炎症，未查见结核改变及瘤细胞。病员于术后10日死亡。病理报告：一、腹部局部病理解剖：腹部丰满，下腹见9公分切口（已愈合），腹壁皮下脂肪少，腹膜明显增厚、粗糙，有广泛纤维素渗出，与腹腔脏器有广泛纤维素性粘连。腹腔有草黄色液体3000毫升。肝脾无明显肿大，表面有纤维素性渗出，与结肠有纤维性粘连，胃与横结肠、胰腺有不易分离之纤维性粘连。胃壁浆膜粗糙，明显增厚约1.5公分，切开胃见小弯粘膜面有1.2cm×1.5cm，凹陷性穿通性溃疡，穿向胰腺粘连成团块。溃疡周围粘膜呈放射状。肠管间互相粘连形成多数性硬性团块，肠壁明显增厚，层次清楚，粘膜完好。镜检：胃、胰腺、肠、腹膜均呈慢性炎症性病变，未见结核及肿瘤病变。二、本例生前术中切取腹膜活检，与死后病检结果相符合，显示慢性炎症病变，无结核及肿瘤病变。慢性炎症之病因，属胃小弯后壁溃疡，慢性穿孔是无疑的。三、此例生前病情复杂，表现特殊，入院后，突出的腹水、腹块、消瘦，将胃溃疡病症掩盖，临床考虑结核或肿瘤的可能是可以理解的，但紧密结合病史，治疗反应，及尸解结果可以排除结核与肿瘤。讨论题1.本例主要病理诊断是什么？2.请分析该患者腹水形成的原因，为什么用利尿剂后疗效不明显？3.请分析本例腹膜炎的原因、性质及与腹腔包块的关系，结合临床表现及各项检查如何与肿瘤、结核鉴别？

入院后四月剖腹探查，腹腔有淡黄色稍混浊之腹水，吸出 1000 毫升，切口显露粘连之 小肠，肠壁充血增厚，浆膜上可见散在粟粒大小之白色点状物，肠间粘连紧密，无法分离， 未查见系膜，相当于系膜根部处，触及坚硬之巨大包块，取腹膜上结节活检，报告为慢性炎 症，未查见结核改变及瘤细胞。 病员于术后 10 日死亡。 病理报告: 一、腹部局部病理解剖：腹部丰满，下腹见 9 公分切口(已愈合)，腹壁皮下脂肪少， 腹膜明显增厚、粗糙，有广泛纤维素渗出，与腹腔脏器有广泛纤维素性粘连。腹腔有草黄色 液体 3000 毫升。肝脾无明显肿大，表面有纤维素性渗出，与结肠有纤维性粘连，胃与横结 肠、胰腺有不易分离之纤维性粘连。胃壁浆膜粗糙，明显增厚约 1.5 公分，切开胃见小弯粘 膜面有 1.2cm×1.5cm，凹陷性穿通性溃疡，穿向胰腺粘连成团块。溃疡周围粘膜呈放射状。 肠管间互相粘连形成多数性硬性团块，肠壁明显增厚，层次清楚，粘膜完好。镜检：胃、胰 腺、肠、腹膜均呈慢性炎症性病变，未见结核及肿瘤病变。 二、本例生前术中切取腹膜活检，与死后病检结果相符合,显示慢性炎症病变，无结核 及肿瘤病变。慢性炎症之病因，属胃小弯后壁溃疡，慢性穿孔是无疑的。 三、此例生前病情复杂，表现特殊，入院后，突出的腹水、腹块、消瘦，将胃溃疡病症 掩盖，临床考虑结核或肿瘤的可能是可以理解的，但紧密结合病史，治疗反应，及尸解结果 可以排除结核与肿瘤。 讨论题 1. 本例主要病理诊断是什么？ 2. 请分析该患者腹水形成的原因，为什么用利尿剂后疗效不明显？ 3. 请分析本例腹膜炎的原因、性质及与腹腔包块的关系， 结合临床表现及各项检查如 何与肿瘤、结核鉴别？