重庆医科大学：《传染病学》课程教学资源（教案讲义）钩端螺旋体病

重庆医科大学第二临床学院教案2006年8月26日授课题目：钩端螺旋体病授课教师：石小枫(教授)授课对象：2003级临床医学系学时：2 学时目的要求：掌握早期中毒症候群、各型的临床特点、后发症表现、治疗重点：流行特征、临床表现、诊断及治疗难点：临床各型的鉴别诊断采用教具及电化器材：多媒体教学内容、方法及时间分配：一、概念：（3分钟）钩端螺旋体病（leptospirosis）简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体引起的动物源性传染病。鼠类及猪是主要传染源，世界范围内流行。在我国多发生在夏秋季水稻收割期及暴雨、洪水泛滥后，俗称"打谷黄”、“稻温病”。典型临床特点：早期呈钩体败血症症表现；中期是各器官损害和功能紊乱；晚期多数病人恢复，少数出现后发症。轻症象感冒；重症可发生肝肾功能衰竭和肺弥漫性出血，危及生命。二、病原学:(6 分钟)菌体纤细，有12-18个螺旋，两端有钩，C或S型，由外膜、鞭毛、菌体组成，成旋转运动，穿透力强，需氧、革兰氏染色阴性，着色难。在水和湿土中可活1-3月，干燥及寒冷易死亡，对一般消毒剂敏感。钩体抗原结构复杂，据此可分为许多群，我国常见的有：黄疽出血群、波摩那群、七日热群、犬群、澳洲群、秋季热群等。其中黄痘出血群毒力最强，是我国长江流域稻田钩体的主要病原体。雨水洪水泛滥引起的钩体主要是波摩那群。三、流行特征（一）传染源：南方以带菌的鼠稻田型、北方以带菌的猪洪水型为主

重庆医科大学第二临床学院教案 2006 年 8 月 26 日 授课题目：钩端螺旋体病 授课教师：石小枫(教授) 授课对象：2003 级临床医学系 学 时：2 学时 目的要求：掌握早期中毒症候群、各型的临床特点、后发症表现、治疗 重 点：流行特征、临床表现、诊断及治疗 难 点：临床各型的鉴别诊断 采用教具及电化器材：多媒体 教学内容、方法及时间分配： 一、概念：（3 分钟） 钩端螺旋体病（leptospirosis）简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体引起的动物源 性传染病。鼠类及猪是主要传染源，世界范围内流行。在我国多发生在夏秋季水稻收割 期及暴雨、洪水泛滥后，俗称"打谷黄"、"稻温病"。典型临床特点：早期呈钩体败血症 症表现；中期是各器官损害和功能紊乱；晚期多数病人恢复，少数出现后发症。轻症象 感冒；重症可发生肝肾功能衰竭和肺弥漫性出血，危及生命。 二、病原学：（6 分钟） 菌体纤细，有 12-18 个螺旋，两端有钩，C 或 S 型，由外膜、鞭毛、菌体组成，成 旋转运动，穿透力强，需氧、革兰氏染色阴性，着色难。在水和湿土中可活 1-3 月， 干燥及寒冷易死亡，对一般消毒剂敏感。钩体抗原结构复杂，据此可分为许多群，我国 常见的有：黄疸出血群、波摩那群、七日热群、犬群、澳洲群、秋季热群等。其中黄疸 出血群毒力最强，是我国长江流域稻田钩体的主要病原体。雨水洪水泛滥引起的钩体主 要是波摩那群。 三、流行特征： （一）传染源：南方以带菌的鼠稻田型、北方以带菌的猪洪水型为主

（二）传播途径：主要通过接触疫水，侵入破损处造成感染。（三）易感人群：普遍易感。（四）流行特征：有明显的季节性、地区性、流行性、职业性1季节性：多雨温暖的夏秋季、暴雨洪水发生后。一般7-9月2地区性：南方产稻区，暴雨洪水发生后的积水区，3流行性：局部流行或大流行。4职业性：青壮年农民、牧民、屠宰工、下水道工、打猎者、四、发病机制与病理解剖：（8分钟）(一)发病机制：1早期（钩体败血症期）：侵入体内经小血管或淋巴管至血循环到全身，钩体繁殖、裂解死亡，造成菌血症和毒血症。2中期（器官损害期）：钩体螺旋状运动，且分泌透明质酸，穿透力极强，其毒素造成组织器官毛细血管损伤。临床上往往由于某个器官病变突出，表现不同的临床表现如肺弥漫性出血型、黄疽出血型、肾功能衰竭型和脑膜脑炎型3后期（后发症期或恢复期）：多数病人恢复健康，少数出现后发热、眼和神经系统后发症，主要由机体变态反应引起。（二）病理解剖：病变基础是全身毛细血管损伤。五、临床表现：（35分钟）潜伏期 7-14天，临床表现复杂多样，同型可表现不一；异型可有相似的综合征。（一）感染中毒型（流感伤寒型）是钩体早期的败血症，绝大多数无器官损害。1发热：高热。2头痛全身肌痛：特别明显

（二）传播途径：主要通过接触疫水，侵入破损处造成感染。 （三）易感人群：普遍易感。 （四）流行特征：有明显的季节性、地区性、流行性、职业性 1 季节性：多雨温暖的夏秋季、暴雨洪水发生后。一般 7-9 月 2 地区性：南方产稻区，暴雨洪水发生后的积水区。 3 流行性：局部流行或大流行。 4 职业性：青壮年农民、牧民、屠宰工、下水道工、打猎者。 四、发病机制与病理解剖：（8 分钟） （一）发病机制： 1 早期（钩体败血症期）：侵入体内经小血管或淋巴管至血循环到全身，钩体繁殖、 裂解死亡，造成菌血症和毒血症。 2 中期（器官损害期）：钩体螺旋状运动，且分泌透明质酸，穿透力极强，其毒素造 成组织器官毛细血管损伤。临床上往往由于某个器官病变突出，表现不同的临床表现， 如肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾功能衰竭型和脑膜脑炎型。 3 后期（后发症期或恢复期）：多数病人恢复健康，少数出现后发热、眼和神经系统 后发症，主要由机体变态反应引起。 （二）病理解剖：病变基础是全身毛细血管损伤。 五、临床表现：（35 分钟） 潜伏期 7-14 天，临床表现复杂多样，同型可表现不一；异型可有相似的综合征。 （一）感染中毒型（流感伤寒型）是钩体早期的败血症，绝大多数无器官损害。 1 发热：高热。 2 头痛全身肌痛：特别明显

3全身性乏力，双下肢显，可有行走困难甚至不能站立。4眼结膜充血：特点一是无分泌物、不畏光、不痛；二是持续时间长，退热后仍存在。5 排肠肌疼痛和压痛;6 浅表淋巴结肿大：多见于腹股沟、腋窝淋巴结，有压痛，但无充血亦无化脓。临床上将这一系列的中毒症侯群总结为："三症状、三体征”,亦："寒热身痛一身软眼红腿痛淋结大。（二）黄疽出血型（中期表现）1肝功能损害：黄疽进行性加深，黄疽越深预后越差，转氨酶升高。2 出血：各种形式的出血3 肾脏损害：与黄疽及出血轻重有关。（三）肺出血型：早期败血症后3-4天出现，分为普通和弥漫性肺出血型。1普通肺出血型：略血和痰中带血，出血量不多，体征不显，X线有散在点状局限出血侵润。2 弥漫性肺出血型是我国钩体主要的死亡原因，其特点是：来势迅猛、迅速出血、病情危重、预后不良，呼吸循环衰竭，室息死亡。与机体超敏反应有关。1）早期：神志清楚，心慌烦躁，面色苍白，心率呼吸加快，肺部散在罗音，X光肺部散在片状阴影。2）出血期：症状体征加重，咯血不断，X光大片融合阴影3）垂危期：极度烦躁、紫结、神志不清满肺大量罗音，呼吸心率减慢不规则，大量鲜血从口鼻涌出

3 全身性乏力，双下肢显，可有行走困难甚至不能站立。 4 眼结膜充血：特点一是无分泌物、不畏光、不痛；二是持续时间长，退热后仍存 在。 5 腓肠肌疼痛和压痛； 6 浅表淋巴结肿大：多见于腹股沟、腋窝淋巴结，有压痛，但无充血亦无化脓。 临床上将这一系列的中毒症侯群总结为："三症状、三体征"，亦："寒热身痛一身软； 眼红腿痛淋结大"。 （二）黄疸出血型（中期表现） 1 肝功能损害：黄疸进行性加深，黄疸越深预后越差，转氨酶升高。 2 出血：各种形式的出血。 3 肾脏损害：与黄疸及出血轻重有关。 （三）肺出血型：早期败血症后 3-4 天出现，分为普通和弥漫性肺出血型。 1 普通肺出血型： 咯血和痰中带血，出血量不多，体征不显，X 线有散在点状局限出血侵润。 2 弥漫性肺出血型： 是我国钩体主要的死亡原因，其特点是：来势迅猛、迅速出血、病情危重、预后不 良，呼吸循环衰竭，窒息死亡。与机体超敏反应有关。 1）早期：神志清楚，心慌烦躁，面色苍白，心率呼吸加快，肺部散在罗音，X 光肺 部散在片状阴影。 2）出血期：症状体征加重，咯血不断，X 光大片融合阴影。 3）垂危期：极度烦躁、紫绀、神志不清满肺大量罗音，呼吸心率减慢不规则，大量 鲜血从口鼻涌出

诱发肺弥漫性出血的因素：休息不好、情绪不稳定未及时治疗、机体免疫力底、早期治疗青霉素剂量过大，出现严重的治后加重反应即"赫氏反应"。（四）肾衰竭型：钩体发生肾损害十分普遍（五）脑膜脑炎型：较少见，头痛、呕吐、颈项强直等脑膜炎症状；神志障碍、瘫痪昏迷等脑炎症状。可出现脑水肿、脑疝致呼吸衰竭。（六）恢复期、后发症期：退热后2周到6个月出现1后发热：2 眼后发症：治疗不及时可影响视力。3 神经系统后发症：反应性脑膜炎、脑动脉炎。4胫前热：六、实验室检查：（5分钟）（一）常规检查：血、尿等常规，血生化（肝肾功）（二)特异性检查：1血培养：2血清学检查：显凝试验：抗体效价>1/400，或早期及恢复期双份血清抗体效价上升 4 倍以上可确诊。其它：ELISA、PCR、DNA 探针等可作早期诊断。七、诊断及鉴别诊断：（12分钟）(一) 诊断:1 流行病学资料2 临床表现：3实验室检查：(二)鉴别诊断:

诱发肺弥漫性出血的因素：休息不好、情绪不稳定未及时治疗、机体免疫力底、早 期治疗青霉素剂量过大，出现严重的治后加重反应即"赫氏反应"。 （四）肾衰竭型：钩体发生肾损害十分普遍。 （五）脑膜脑炎型：较少见，头痛、呕吐、颈项强直等脑膜炎症状；神志障碍、瘫痪、 昏迷等脑炎症状。可出现脑水肿、脑疝致呼吸衰竭。 （六）恢复期、后发症期：退热后 2 周到 6 个月出现。 1 后发热： 2 眼后发症：治疗不及时可影响视力。 3 神经系统后发症：反应性脑膜炎、脑动脉炎。 4 胫前热： 六、实验室检查：（5 分钟） （一）常规检查：血、尿等常规，血生化（肝肾功）。 （二）特异性检查： 1 血培养： 2 血清学检查：显凝试验：抗体效价>1/400，或早期及恢复期双份血清抗体效价上 升 4 倍以上可确诊。其它：ELISA、PCR、DNA 探针等可作早期诊断。 七、诊断及鉴别诊断：（12 分钟） （一）诊断： 1 流行病学资料： 2 临床表现： 3 实验室检查： （二）鉴别诊断：

1 发热：上感、流感等。2黄疽：黄疽型肝炎3肾炎：4 肺出血型与肺结核，中毒休克性肺炎。5 脑膜脑炎:八、治疗：(7分钟)早发现、早诊断、早卧床、就地治疗。包括抗菌、对症、后发症治疗。(一)抗菌治疗:强调早期应用抗菌素，减少脏器功能的损害。钩体对青霉素高度敏感，对青霉素过敏者可用庆大霉素、四环素等。为避免赫氏反应，首剂青霉素40万单位，重者2小时后追加40万单位，每日总量160-240万单位。3-4次肌注。赫氏反应：多发生于首剂青霉素或其它抗生素药物后30分钟到4小时内。因大量钩体被杀灭而释放毒素，引起临床症状的加重，常见有高热、寒战、血压下降、呼吸心率加快、原有症状加重，持续30分钟至数小时，少数诱发致命的肺弥漫性出血，应立即用激素治疗。因此，首剂抗菌药物治疗后应加强监护数小时。（二）对症治疗：早期卧床，足够热量及维生素，保持水电解质和酸碱平衡。1黄疽出血型：止血剂，透析等2 肺出血型：镇静、解毒、强心、输血、抗菌。1)镇静剂：2）解毒剂早期：氢可或地米。出血期：氢可或地米，可重复用；垂危期：氢可或地米，0.5-1小时重复用，直到病情稳定，即面色转红、全身出汗、逐渐安静、肺罗音减少

1 发热：上感、流感等。 2 黄疸：黄疸型肝炎 3 肾炎： 4 肺出血型与肺结核，中毒休克性肺炎。 5 脑膜脑炎： 八、治疗：（7 分钟） 早发现、早诊断、早卧床、就地治疗。包括抗菌、对症、后发症治疗。 （一）抗菌治疗： 强调早期应用抗菌素，减少脏器功能的损害。钩体对青霉素高度敏感，对青霉素过 敏者可用庆大霉素、四环素等。为避免赫氏反应，首剂青霉素 40 万单位，重者 2 小时 后追加 40 万单位，每日总量 160-240 万单位。3-4 次肌注。 赫氏反应：多发生于首剂青霉素或其它抗生素药物后 30 分钟到 4 小时内。因大量钩 体被杀灭而释放毒素，引起临床症状的加重，常见有高热、寒战、血压下降、呼吸心率 加快、原有症状加重，持续 30 分钟至数小时，少数诱发致命的肺弥漫性出血，应立即 用激素治疗。因此，首剂抗菌药物治疗后应加强监护数小时。 （二）对症治疗：早期卧床，足够热量及维生素，保持水电解质和酸碱平衡。 1 黄疸出血型：止血剂，透析等 2 肺出血型：镇静、解毒、强心、输血、抗菌。 1）镇静剂： 2）解毒剂： 早期：氢可或地米。出血期：氢可或地米，可重复用；垂危期：氢可或地米，0.5-1 小时重复用，直到病情稳定，即面色转红、全身出汗、逐渐安静、肺罗音减少

3)强心剂，输血。(三)后发症治疗：一般不需抗菌素。九、预防：(2分钟）复习要点：(2分钟）诊断及鉴别诊断、治疗

3）强心剂，输血。 （三）后发症治疗：一般不需抗菌素。 九、预防：（2 分钟） 复习要点：（2 分钟） 诊断及鉴别诊断、治疗