山东中医药高等专科学校：《基础护理技术》课程教学课件（PPT讲稿）10 基础护理技术-建立病历

任务十 任务导入 建立入院病历 方案制定 任务实施 评价提高

1.任务导入 情境导入，对任务进行设计，布置学习任务 教师行动 学生行动 ·情境预设 ·布置学习任务 ·接受新的工作任务 ·目标要求 ·认真记录任务要求

目标要求 专业能力 方法能力 社会能力 ●能根据仟务要求 ● 强压h价 ●掌握任务的相关 齿阁餐料，自主学 知识。 可，取师福信息 。具清测症源烟 ●具有一定们分所 判所能方

2.方案制定 根据布置的工作任务， 查阅相关资料 学生4~5人一组，交流讨论 每个小组根据老师的审核意 共同制定完成此次学习任务 见，优化完成任务的方案， 的方案 交由老师审批 教师辅导、答疑 审核学生制定的方案 指出存在的问题

3.任务实施 按照护理程序进行 学生分组对所选 教师指导 任务实施 学生互动

4.评价提高 对方案实施结果进行评价，继续改进提高 学生行动 教师行动 ◆根据任务实施结果， ◆根据任务实施结果 汇报学习心得 总结、评价 ◆组间交流，互评 ◆布置新任务 ◆完成情境再设 形

场景预设 患者张某，男，65岁，有46年吸烟史。因肺部 肿瘤于2009年2月19日9：00入住内科。作为主班护 士，你应该做好哪些护理工作？

建立入院病历一排列顺序 1.体温单（按时间先后倒排） 2.医嘱单（包括长期医嘱单和临时医嘱单，按时间先后倒排） 3.入院记录或再入院记录、接收记录 4.诊疗计划 5.完整入院记录 6.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序） 7.手术患者记录按下列顺序：手术同意书、输血同意书、麻醉 同意书、术前讨论记录、麻醉前访视记录、麻醉记录、手术 安全核查记录、手术用物清点记录、手术记录、产时和产后 记录、麻醉术后访视记录

建立入院病历一排列顺序 8.教授查房记录、大会诊和疑难病例讨论记录 9.会诊单 10.三大常规报告单 11.血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘帖） 12.各种特殊检查及报告单(X线、B超、CT、ECG、内镜等) 13.各种告知书、各类申请书、同意书等 14.护理记录单 15.住院病案首页 16.上次住院病历及外院病历 17.住院证及门诊病历

付表6 1小不 生名王英科别外 病演2 床号15 院号 0316 目0 10 12 13 14 院日数 养术■口数 时 16042 140 品 120 40 39 60 40 36 20 35 IK/mmHy 人更次数 1/1 1表料O 1程00 1750 转气O 0)00 1400 1500 1600 2500 2100 休/长超 02 I/om