《临床麻醉学》课程教学课件（PPT讲稿）第二十章 神经外科麻醉

第二十章 神经外科手术森醉

1 第二十章 神经外科手术麻醉

第一节 麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压影响 一、概念 脑组织“三大特点”：高血流、高代谢、低储备 1.脑血流量(cerebral blood flow,CBF) 影响CBF的因素：颅内外多因素调控 (I)脑灌注压(cerebral perfusion pressure CPP=MAP-ICP 注意：*脑血流自动调节功能及其范围 2

2 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压影响 一、概念 脑组织“三大特点”：高血流、高代谢、低储备 1.脑血流量（cerebral blood flow , CBF） 影响CBF的因素：颅内外多因素调控 (1)脑灌注压(cerebral perfusion pressure ) CPP = MAP – ICP 注意: * 脑血流自动调节功能及其范围

(2)颅内压 ·柯兴反射 ·1CP↑(30-40mmHg),CBF (③)化学性因素(chemical factor) CBF与PaC0,呈正比，与Pa02呈反比 75 1闭 135 157 175 正力《uis3 图18-1山逾l脑運注正的玛书

3 (2)颅内压 (3) 化学性因素 (chemical factor) • 柯兴反射 • ICP ↑(>30~40mmHg) ，CBF↓ CBF与PaCO2呈正比，与PaO2呈反比

2.脑代谢 (cerebral metabolic rate of oxygen CMRO2) *脑是代谢率最高的器官，静息氧耗占全身 的20%。 *脑能量主要依靠有氧氧化，对缺氧耐受性差。 *脑局部代谢产物(Ht、Kt、Ca+、腺苷)是 调节CBF的主要代谢性因素

4 2.脑代谢 (cerebral metabolic rate of oxygen , CMRO2） * 脑是代谢率最高的器官，静息氧耗占全身 的20%。 * 脑能量主要依靠有氧氧化，对缺氧耐受性差。 * 脑局部代谢产物（H + 、K + 、Ca2+ 、腺苷）是 调节CBF的主要代谢性因素

3.颅内压(intracranial pressure,ICP) *ICP一颅内脑脊液的压力。 正常值：平卧70~200mmH20(515mmHg) *颅腔内容物：，神经组织(86%) 脑脊液(10%) (血液(4%) *颅腔容积固定，任一部分变化超过生理 限度→ICP↑ 5

5 3.颅内压（ intracranial pressure , ICP） * ICP —— 颅内脑脊液的压力。 正常值：平卧70 ~ 200 mmH2O（5~15mmHg） * 颅腔内容物：神经组织（86%） 脑脊液（10%） 血液（4%） * 颅腔容积固定，任一部分变化超过生理 限度→ICP↑

二、麻醉对CBF、CMRO2、ICP影响 (一)麻醉药 1.静脉麻醉药： 大多数：CMRO2↓→CBF↓、ICPI 氯胺酮：CMRO2↑→CBF↑、ICP↑ 2.吸入麻醉药： →脑血管扩张→CBF↑、ICP →CMRO2↓ →损害脑血流自动调节功能 6

6 二、麻醉对CBF、CMRO2、 ICP影响 （一）麻醉药 1.静脉麻醉药： 大多数：CMRO2↓→CBF↓、ICP↓ 氯胺酮：CMRO2↑→CBF↑、ICP↑ 2.吸入麻醉药： →脑血管扩张→CBF↑、ICP↑ →CMRO2↓ →损害脑血流自动调节功能

(二)麻醉性镇痛药： 芬太尼→CMRO2↓、CBF↓→ICP↓ 吗啡、阿芬太尼：CBF、CMRO2无明显影响 (三) 肌松药： 去极化类：琥珀胆碱→ICP 非去极化类：阿曲库铵、维库溴铵无明显影响

7 （二）麻醉性镇痛药： 芬太尼→CMRO2↓、CBF↓→ICP↓ 吗啡、阿芬太尼：CBF、CMRO2无明显影响 （三）肌松药： 去极化类：琥珀胆碱→ICP↑ 非去极化类：阿曲库铵、维库溴铵无明显影响

表 麻醉药对CBF、CMRO2、 ICP影响 Anaesthetic CBF CMRO2 ICP ThiopentalSodium Ketamine Midazolam Etomindate ↓ Propofol Fentanyl ↓ ↓ Succinylcholine 个 Vecuronium Enflurane Isoflurane

8 表 麻醉药对CBF、CMRO2、 ICP影响 Anaesthetic CBF CMRO2 ICP Thiopental Sodium ↓ ↓ ↓ ↓ Ketamine ↑ ↑ ↑ Midazolam ↓ ↓ ↓ Etomindate ↓ ↓ ↓ Propofol ↓ ↓ ↓/ - Fentanyl ↓ ↓ ↓ Succinylcholine ↑ ↓ ↑ Vecuronium - - Enflurane ↑ ↓ ↑ Isoflurane ↑ ↓ ↑

(四)其它： 1.机械通气： 过度通气→PaC02↓→CBF↓→ICP↓ 注意： ·PaC02↓有一定范围：25100mmHg 降低PaC02使ICP↓的维持时间短 2.低温： 减轻脑水肿→ICP 9

9 （四）其它： 1.机械通气： 过度通气→PaCO2↓→CBF↓→ICP↓ 注意： • PaCO2 ↓有一定范围： 25~100mmHg • 降低PaCO2使ICP↓的维持时间短 2. 低温： 减轻脑水肿→ICP↓

第二节 麻醉前评估和准备 一、术前评估： 1.神经系统检查： (1)症状、体征： 意识；瞳孔对光反射；有无高顿压； 动脉瘤破裂情况；肢体活动度； 有无吞咽困难、呛咳（桥小脑角病变） (2)CT、MRI:定位 10

10 第二节 麻醉前评估和准备 一、术前评估： 1.神经系统检查： （1）症状、体征： 意识；瞳孔对光反射；有无高颅压； 动脉瘤破裂情况；肢体活动度； 有无吞咽困难、呛咳（桥小脑角病变） （2）CT、MRI：定位