复旦大学：《儿科学》课程教学资源（PPT课件讲稿）第二讲 病史书写

儿科病史书写 复旦大学上海医学院儿科学系 四复旦大学附属儿科医院

儿科病史书写 复旦大学上海医学院 儿科学系

病史的基本概念 病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部 医疗资料总称 购复旦太学上海医学院儿科学系

病史的基本概念 病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部 医疗资料总称

重要意义 病人: 疾病发生、发展、遗留问题的科学依据终身有用 起法律效应 医务人员: ①提高、锻炼临床思维、业务水平 ②评定、审校医疗水平 科学研究、论文书写的源泉 ④医疗纠纷时作为审核鉴定的有效依据 医院 医、教、研宝贵财富 购复旦太学上海医学院儿科学系

重要意义 医院: 医、教、研宝贵财富 病人: 疾病发生、发展、遗留问题的科学依据,终身有用, 起法律效应 医务人员: ①提高、锻炼临床思维、业务水平 ②评定、审校医疗水平 ③科学研究、论文书写的源泉 ④医疗纠纷时作为审核鉴定的有效依据

病史采集 正确治疗-正确诊断-详细病史采集、全面体格检查-必要的实 验室治疗 要点: 耐心、仔细 重点提问,认真收集外院病史 语言通俗 不可先入为主,切忌主观诱导避免遗漏 注意保护性医疗 1、意外伤害2、既往史 购复旦太学上海医学院儿科学系

病史采集 正确治疗－正确诊断－详细病史采集、全面体格检查－必要的实 验室治疗 要点： 耐心、仔细 重点提问，认真收集外院病史 语言通俗 不可先入为主，切忌主观诱导,避免遗漏 注意保护性医疗 1、意外伤害 2、既往史

基本内容 1.一般项且 2.主证 3.现病史 个人史 5.既往中 6.家族史 7.体格检查 8.小结讨论 9.诊断、鉴别诊断 10.处理 11.病程录 购复旦太学上海医学院儿科学系

基本内容 1. 一般项目 2. 主诉 3. 现病史 4. 个人史 5. 既往史 6. 家族史 7. 体格检查 8. 小结讨论 9. 诊断、鉴别诊断 10. 处理 11. 病程录

一般项且 姓名 住址: 性别: 入院日期: 年龄: 采史日期 民族: 供史者 籍贯:(县、市)可靠性 购复旦太学上海医学院儿科学系

一般项目 姓名： 住址： 性别： 入院日期： 年龄： 采史日期： 民族： 供史者： 籍贯：（县、市） 可靠性：

主诓 主要症状、部位、性质、程度、时间 要精炼,<20字 尽量不用诊断学名称 与诊断相对应 如:中上腹痛三天,伴呕吐、发热四天。 头痛1天,伴剧吐 如:咳嗽伴气急一天,呕吐、糊状大便、腹痛、腹胀三天 紫绀二天、癫痫一天 先天性心脏病五月,下肢肿胀 肝脏占位15天,发热二天伴咽痛(而诊断化扁 购复旦太学上海医学院儿科学系

主诉 主要症状、部位、性质、程度、时间 要精炼，<20字 尽量不用诊断学名称 与诊断相对应 如：中上腹痛三天，伴呕吐、发热四天。 头痛1天，伴剧吐 如：咳嗽伴气急一天，呕吐、糊状大便、腹痛、腹胀三天 紫绀二天、癫痫一天 先天性心脏病五月，下肢肿胀 肝脏占位15天，发热二天伴咽痛（而诊断化扁）

现病史 起病情况、时间、症状特点、病因与诱因 病情发展与演变(注意) 伴随症状 有鉴别意义的阴性症状 诊治经过 发病后的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小哽 先心 购复旦太学上海医学院儿科学系

起病情况、时间、症状特点、病因与诱因 病情发展与演变（注意） 伴随症状 有鉴别意义的阴性症状 诊治经过 发病后的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小便… 先心 现病史

其他病史 过去史过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史 (与本次疾病有关的系统应予回顾) 个史出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 家族史父母年龄、职业、健康和疾病 (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况) 强调新生儿--出生史 腹泻、营养不良--喂养史 佝偻病、代谢病-生长发育史 传染病、结核病--预防接种史 (不要写按时接种) 购复旦太学上海医学院儿科学系

过去史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史 （与本次疾病有关的系统应予回顾 ) 个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 家族史 父母年龄、职业、健康和疾病 (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况） 强调 新生儿 -- 出生史 腹泻、营养不良 -- 喂养史 佝偻病、代谢病 -- 生长发育史 传染病、结核病 -- 预防接种史 （不要写按时接种） 其他病史

病史小结与诊断 小结沙论 大病史、入院录均有,重点突出、不漏重要内容 诊断鉴别诊断 切忌照抄书、应以病情联系起来、层次分明、逻辑性强 诊断 心不用缩略语(中、英文)应写全名 诊断明确应有病因(解剖、病理、功能)全面诊断 主次分清 购复旦太学上海医学院儿科学系

小结讨论 大病史、入院录均有，重点突出、不漏重要内容 诊断、鉴别诊断 切忌照抄书、应以病情联系起来、层次分明、逻辑性强 诊断 不用缩略语（中、英文）应写全名 诊断明确应有病因（解剖、病理、功能）全面诊断 主次分清 病史小结与诊断