北京中医药大学：《中医诊断学》课程教学资源（课件讲稿）第十章 病案及综合分析

10 四诊与辨证、辨病的综合应用 中医诊断的过程就是辨证的过程，包括病 情资料的采集、整理、分析，选用适当的辨 证方法依据相关理论与中医特有的辨证思维 模式得出辨病、辨证结论。 BUCM Wang Tianfang 1

BUCM Wang Tianfang 1 10 四诊与辨证、辨病的综合应用 中医诊断的过程就是辨证的过程，包括病 情资料的采集、整理、分析，选用适当的辨 证方法依据相关理论与中医特有的辨证思维 模式得出辨病、辨证结论

10.1 病情资料的整理 0 病情资料是临床医生运用多种诊法所收集到的 临床资料，是进行诊断辩证的依据。 ·应注意以下几点： 10.1.1判断病情资料有无遗漏； 10.1.2评价病情资料的准确性和客观性； 10.1.3分析病情资料的一致性。 BUCM Wang Tianfang 2

BUCM Wang Tianfang 2 10.1 病情资料的整理  病情资料是临床医生运用多种诊法所收集到的 临床资料，是进行诊断辩证的依据。  应注意以下几点： 10.1.1 判断病情资料有无遗漏； 10.1.2 评价病情资料的准确性和客观性； 10.1.3 分析病情资料的一致性

10.2辩证的方法和步骤 10.2.1区别各种辨证方法的适用范围，合理选 用适当的辨证方法。 (1)把握各种辨证方法的特点； (2)辨证方法的选用 BUCM Wang Tianfang 3

BUCM Wang Tianfang 3 10.2 辩证的方法和步骤 10.2.1 区别各种辨证方法的适用范围，合理选 用适当的辨证方法。 （1）把握各种辨证方法的特点； （2）辨证方法的选用

10.2.2辨证的内容和步骤 (1)抓住主症，确定病位； (2)根据临床表现探求病因； (3)依据舌脉与主要临床表现分辨病性 (4)判断病情，阐释病机； (5)确定证名。 BUCM Wang Tianfang 4

BUCM Wang Tianfang 4 10.2.2 辨证的内容和步骤 （1）抓住主症，确定病位； （2）根据临床表现探求病因； （3）依据舌脉与主要临床表现分辨病性 （4）判断病情，阐释病机； （5）确定证名

11病历书写 病历是中医临床实践的记录，其中包括病 人的一般资料、病情（症状、病因、脉象、舌 象、其他体征等)、诊断（含病机分析、预后 转归等)、治疗（含治法、方药、服用法、其 他治疗、医嘱、注意事项等)，是病人的诊疗 档案。在医疗工作中，及时、正确地书写病历 有着非常重要的意义。 BUCM Wang Tianfang 5

BUCM Wang Tianfang 5 11 病历书写  病历是中医临床实践的记录，其中包括病 人的一般资料、病情（症状、病因、脉象、舌 象、其他体征等）、诊断（含病机分析、预后 转归等）、治疗（含治法、方药、服用法、其 他治疗、医嘱、注意事项等），是病人的诊疗 档案。在医疗工作中，及时、正确地书写病历 有着非常重要的意义

11,1病历的意义及书写要求 11.1.1病历的意义 (1)病历是重要的临床诊治资料； (2)病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依据； (3)病历是考察医院管理水平、考察医务人员学术水 平和工作态度的重要指标之一； (4)病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料； (5)病历是临床医生重要的参考读物； (6)病历是学习中医的重要资料. BUCM Wang Tianfang 6

BUCM Wang Tianfang 6 11.1 病历的意义及书写要求 11.1.1 病历的意义 （1）病历是重要的临床诊治资料; （2）病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依据; （3）病历是考察医院管理水平、考察医务人员学术水 平和工作态度的重要指标之一; （4）病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料; （5）病历是临床医生重要的参考读物; （6）病历是学习中医的重要资料

11.1.2病历的书写要求 (1)病历书写要求认真、准确、客观、符合病情 ,要求住院病历内容完整系统，入院记录及门 诊病历简明扼要，重点突出。 (2)病历书写要文字工整，语句精炼，字迹清楚 ，书写整洁，表述准确，语句通顺，标点正确 无错别字、自造字。 (3)住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ,门（急)诊病历和需复写资料可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔。 BUCM Wang Tianfang

BUCM Wang Tianfang 7 11.1.2 病历的书写要求 （1）病历书写要求认真、准确、客观、符合病情 ，要求住院病历内容完整系统，入院记录及门 诊病历简明扼要，重点突出。 （2）病历书写要文字工整，语句精炼，字迹清楚 ，书写整洁，表述准确，语句通顺，标点正确 ，无错别字、自造字。 （3）住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ，门（急）诊病历和需复写资料可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔

(4)病历书写应当使用中文和医学术语。 (5)病历书写要求使用统一印制的纸张。 (6)病历中每页上均应填写患者姓名、病历号和 页序号。日期一律按×年×月×日×时顺序， 用阿拉伯数字填写。 (7)认真阅读并熟练掌握《中医、中西医结合病 历书写基本规范（试行）》（国家中医药管理 局发布最新版)第一章基本要求的内容。 BUCM Wang Tianfang 8

BUCM Wang Tianfang 8 （4）病历书写应当使用中文和医学术语。 （5）病历书写要求使用统一印制的纸张。 （6）病历中每页上均应填写患者姓名、病历号和 页序号。日期一律按×年×月×日×时顺序， 用阿拉伯数字填写。 （7）认真阅读并熟练掌握《中医、中西医结合病 历书写基本规范（试行）》（国家中医药管理 局发布最新版）第一章基本要求的内容

(8)病历书写的时限 1)“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录要 求即时完成。 2) “住院志”、 “转入记录”、“接班记录” “手术记录”、 “死亡记录”要求在24小 时内完成。 3)“首次病程记录”要求在患者入院8小时内完 成。 4)“交班记录”、“转出记录”、“出院记录” 要求事前完成。 5)“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内 完成，必要时及时讨论。 BUCM Wang Tianfang 9

BUCM Wang Tianfang 9 （8）病历书写的时限 1）“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录要 求即时完成。 2） “住院志” 、 “转入记录” 、 “接班记录” 、 “手术记录” 、 “死亡记录”要求在24小 时内完成。 3） “首次病程记录”要求在患者入院8小时内完 成。 4）“交班记录” 、 “转出记录” 、 “出院记录” 要求事前完成。 5）“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内 完成，必要时及时讨论

学习要求 第十章四诊与辨证、辨病的综合运用(1学时) 一、熟悉病情资料的综合处理； 二、熟悉辨证的思维、方法和步骤； 三、熟悉辨证与辨病相结合的思维； 四、了解疾病的概念与辨病的意义； 教学方法：课堂讲授为主，辅以自学、实训与讨论。 ★自学内容：中医辨证思维方法。 ★自学时数：2学时 ★实训、讨论内容：通过由学生代表(7人)课堂报告、大家 讨论、老师点评提前布置的病例，培训学生对诊法和辨证 的综合运用能力。 ★实训、讨论地点及时数：课堂讨论（4学时)+国医堂跟师 见习。 ★考核方式：根据学生报告情况，形成临床实践与技能培训 成绩之一。 BUCM Wang Tianfang 10

BUCM Wang Tianfang 10 学习要求 第十章 四诊与辨证、辨病的综合运用（1学时） 一、熟悉病情资料的综合处理； 二、熟悉辨证的思维、方法和步骤； 三、熟悉辨证与辨病相结合的思维； 四、了解疾病的概念与辨病的意义； 教学方法：课堂讲授为主，辅以自学、实训与讨论。 ★自学内容：中医辨证思维方法。 ★自学时数：2学时 ★实训、讨论内容：通过由学生代表（7人）课堂报告、大家 讨论、老师点评提前布置的病例，培训学生对诊法和辨证 的综合运用能力。 ★实训、讨论地点及时数：课堂讨论（4学时）+国医堂跟师 见习。 ★考核方式：根据学生报告情况，形成临床实践与技能培训 成绩之一