《口腔内科学》课程PPT教学课件（牙体牙髓病学，实验课）实验八 牙体牙髓科病历书写

牙体牙髓科病历书写口腔内科学彭伟

牙体牙髓科病历书写 口腔内科学 彭伟

，目的和要求：1.初步掌握常规口腔检查方法及常用的特殊检查方法2.初步掌握口腔科问诊,采集病史的方法和正规的病历书写要求·实习内容1.口腔疾病的问诊和病史采集2.常规口腔检查和常用的特殊检查3.写一份口腔科门诊病历井

# • 目的和要求： 1.初步掌握常规口腔检查方法及常用的特殊检 查方法 2.初步掌握口腔科问诊,采集病史的方法和正规 的病历书写要求 • 实习内容 1.口腔疾病的问诊和病史采集 2.常规口腔检查和常用的特殊检查 3.写一份口腔科门诊病历

·方法和步骤1.每二位学生互相进行口腔疾病的问诊和病史采集：问诊目的是了解疾病开始发生的时间,表现的症状及其影响因素,疾病发展的过程和治疗的经过.医生需用和噶的语调和患者易懂的语言进行询问.在问诊过程中要善于抓住重点.按主诉,现病史,既往史,家族史以及与疾病诊断和鉴别诊断有关的问题扼要而系统地询问病史一边询问，一边书写完成病历的“病史”部分#

# • 方法和步骤 1.每二位学生互相进行口腔疾病的问诊和病史 采集: 问诊目的是了解疾病开始发生的时间,表现的 症状及其影响因素,疾病发展的过程和治疗的 经过.医生需用和蔼的语调和患者易懂的语言 进行询问.在问诊过程中要善于抓住重点.按主 诉,现病史,既往史,家族史以及与疾病诊断和 鉴别诊断有关的问题扼要而系统地询问病史. 一边询问,一边书写完成病历的“病史”部分

2.每二位学生互相进行常规口腔检查和常用的特殊检查2.1检查前的准备a.诊室清洁，安静，自然光线充足b.着装整洁：工作衣,帽子，口罩C.检查口腔综合治疗台各部分功能正常d.检查器械的消毒和正确使用e.手的消毒：剪短指甲，肥皂洗手，清水冲洗或洗手后带一次性医用手套井

# 2.每二位学生互相进行常规口腔检查和常用的 特殊检查 2.1检查前的准备 a.诊室清洁,安静,自然光线充足 b.着装整洁:工作衣,帽子,口罩 c.检查口腔综合治疗台各部分功能正常 d.检查器械的消毒和正确使用 e.手的消毒:剪短指甲,肥皂洗手,清水冲洗或洗 手后带一次性医用手套

f.医师和患者体位的调整医师体位：医师坐在医师椅位上.两脚底平放地面.两腿平行分开，大腿下缘和双肩与地面平行，头颈，胸背腰部呈自然直立位，前臂弯曲，双肘关节贴近腰部，其高度应与患者口腔高度在同一水平面上.术者的视线与患者的口腔应保持适当的距离，一般为20-30cm医生活动的范围为自患者头顶后方到右前方约60度左右。患者体位：半卧位或平卧位.调节患者位置，使患者头部与术者的肘部在同一水平头部沿矢状位可左右移动.治疗上颌牙时使上颌平面与地面成45度角.治疗下颌牙时，使下颌平面与地面尽可能平行。#

# f.医师和患者体位的调整. 医师体位 ：医师坐在医师椅位上,两脚底平放地面,两 腿平行分开,大腿下缘和双肩与地面平行,头,颈,胸,背, 腰部呈自然直立位,前臂弯曲,双肘关节贴近腰部,其 高度应与患者口腔高度在同一水平面上.术者的视线 与患者的口腔应保持适当的距离,一般为20-30cm. 医生活动的范围为自患者头顶后方到右前方约60度 左右。 患者体位 ：半卧位或平卧位.调节患者位置,使患者头 部与术者的肘部在同一水平,头部沿矢状位可左右移 动.治疗上颌牙时,使上颌平面与地面成45度角.治疗 下颌牙时,使下颌平面与地面尽可能平行

2.2口腔检查方法a.一般检查方法视诊、探诊、叩诊、诊、咬诊、牙齿松动度检查、嗅诊b.特殊检查方法牙髓温度测试、X线检查中

# 2.2口腔检查方法 a.一般检查方法 视诊 、 探诊 、叩诊、扪诊、咬诊、牙齿松 动度检查、 嗅诊 b.特殊检查方法 牙髓温度测试、X线检查

3.每位实习学生根据问诊和口腔检查的结果书写一份口腔科门诊病历病历是诊断和治疗的记录,又是科研和教学工作的资料，而且具有一定法律效力因此,病历书写的科学性和准确性是一位医师基本功的表现,直接影响医教研工作的质量.病历书写要求客观反映情况，一律使用术语表达.字迹要清晰，禁止涂改伪造

# 3.每位实习学生根据问诊和口腔检查的结 果书写一份口腔科门诊病历. 病历是诊断和治疗的记录,又是科研和教 学工作的资料,而且具有一定法律效力. 因此,病历书写的科学性和准确性是一位 医师基本功的表现,直接影响医教研工作 的质量.病历书写要求客观反映情况, 一 律使用术语表达.字迹要清晰,禁止涂改, 伪造

病历书写的要求如下3.1一般资料：包括姓名，性别，年龄，民族，职业，出生地，通讯地址及电话号码：3.2病史主诉：就诊时主要不适的症状，部位及发生的时间(主诉三因素)：现病史：按时间顺序记录本次患病病史,疾病的发生，发展，作过何种治疗及目前情况，有意义的阴性结果也应记录，既往史患者与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往疾病史和治疗史，其它：有无饮食，药物及其他过敏史，有无全身疾患及家庭或遗传性疾患均应记录井

# 病历书写的要求如下： 3.1一般资料:包括姓名,性别,年龄,民族,职业,出生地,通 讯地址及电话号码. 3.2病史 主诉:就诊时主要不适的症状,部位及发生的时间 (主诉三因素) . 现病史:按时间顺序记录本次患病病史,疾病的发 生,发展,作过何种治疗及目前情况,有意义的阴性结 果也应记录. 既往史:患者与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的 既往疾病史和治疗史. 其它:有无饮食,药物及其他过敏史,有无全身疾患 及家庭或遗传性疾患均应记录

3.3口腔检查记录主诉牙：记清牙位,按口腔检查顺序记录.如病应先描述龋洞的深浅.范围，腐质情况，敏感程度，穿髓与否，即诊,松动度,扪诊及咬诊的情况再描述温度测验，活力测及X线片的表现.结合病史有意义的阴性所见也应记录.非主诉牙的牙体疾病及治疗情况,龋病，非龋疾患,充填体的情况等，牙周,粘膜,牙列及颌面部阳性所见均应作一般记录

# 3.3口腔检查记录 主诉牙:记清牙位,按口腔检查顺序记录.如龋病, 应先描述龋洞的深浅,范围,腐质情况,敏感程 度,穿髓与否,叩诊,松动度,扪诊及咬诊的情况, 再描述温度测验,活力测及X线片的表现.结合 病史有意义的阴性所见也应记录.非主诉牙的 牙体疾病及治疗情况,龋病,非龋疾患,充填体 的情况等. 牙周,粘膜,牙列及颌面部阳性所见均应作一般 记录

3.4诊断：主诉疾惠诊断要求名称正确.依据充足诊断不明确时,应记录“印象”或“待诊”牙体牙髓科疾病二次诊断正确率要求>95%三次应诊仍不能确诊时,应请上级医师会诊,并详细记录，3.5治疗设计：根据全口情况，按从主到次的原则作出全面治疗设计开

# 3.4诊断:主诉疾患诊断要求名称正确,依据充足. 诊断不明确时,应记录“印象”或“待诊”, 牙体牙髓科疾病二次诊断正确率要求>95％. 三次应诊仍不能确诊时,应请上级医师会诊,并 详细记录. 3.5治疗设计:根据全口情况,按从主到次的原则, 作出全面治疗设计