中国医科大学附属第一医院：《临床决策与循证医学》课程教学资源（PPT课件讲稿）疾病诊断技术

中张火第一医咤 THE FIRST HOSPITAL OF CHINA MEDICAL UNIVERSITY 疾病诊断技术 中国医科大学附属第一医院 风湿免疫科

THANK YOU 疾病诊断技术 中国医科大学附属第一医院 风湿免疫科

病史采集 (history taking

病史采集 （history taking）

病史采集 是通过医生与患者进行提问与回答,了解疾 病发生与发展的过程。 许多疾病经过详细的病史采集,配合系统 的体格检查,即可提出初步诊断

病史采集 • 是通过医生与患者进行提问与回答,了解疾 病发生与发展的过程。 • 许多疾病经过详细的病史采集，配合系统 的体格检查，即可提出初步诊断

问诊( Inquiry) A、问诊的重要性 B、问诊的内容 C、问诊的方法与技巧

问 诊 (inquiry) • A、问诊的重要性 • B、问诊的内容 • C、问诊的方法与技巧

A、问诊的重要性 *医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资 料的过程,又称为病史采集( history taking) *病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很 大的影响,因此问诊是每个临床医生必须掌握的 基本功。 *常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断,特 别在某些疾病,或是疾病的早期 *采集病史是医生诊治疾病的第一步,其重要性还 在于它是医患沟通,建立良好医患关系的重要时 机

A、问诊的重要性 *医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资 料的过程，又称为病史采集（history taking）。 *病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很 大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的 基本功。 *常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特 别在某些疾病，或是疾病的早期。 *采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还 在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时 机

B、问诊的内容 1、一般项目( general date) 2、主诉( chief complaints) 3、现病史( history of present illness) 4、既往史( past history) 5、系统回顾( review systems) 6、个人史( personal history 7、婚姻史( marrital history 8、月经史( menstrual history)生育史( childbearing history 9、家族史( family history

B、问诊的内容 1、一般项目 （general date） 2、主诉（chief complaints） 3、现病史（history of present illness） 4、既往史（past history） 5、系统回顾（review systems） 6、个人史（personal history） 7、婚姻史（marrital history） 8、月经史（menstrual history）生育史（childbearing history） 9、家族史（family history

般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻 地址、工作单位、职业 入院日期、记录日期 病史陈述者及可靠程度

一、一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻 地址、工作单位、职业 入院日期、记录日期 病史陈述者及可靠程度

二、主诉 *为患者感受主要的痛苦或最明显的症状或 体征,也就是本次就诊最主要的原因。确 切的主诉常可初步反映病情轻重与急缓, 并提供对某系统疾患的诊断线索。 *主诉应用一两句话加以概括,并同时注明 主诉自发生到就诊的时间

二、主 诉 *为患者感受主要的痛苦或最明显的症状或 体征，也就是本次就诊最主要的原因。确 切的主诉常可初步反映病情轻重与急缓， 并提供对某系统疾患的诊断线索。 *主诉应用一两句话加以概括，并同时注明 主诉自发生到就诊的时间

、现病史 病史中的主体部分,它记述患者患病后的全过程 即发生、发展、演变和诊治经过。 1、起病情况与患病的时间 2、主要症状的特点 3、病因与诱因 4、病情的发展与演变 5、伴随症状 6、诊治经过 7、病程中的一般情况

三、现 病 史 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程， 即发生、发展、演变和诊治经过。 1、 起病情况与患病的时间 2、 主要症状的特点 3、 病因与诱因 4、 病情的发展与演变 5、 伴随症状 6、 诊治经过 7、 病程中的一般情况

四、既往史 既往史包括患者既往的健康状况和 过去曾经患过的疾病(包括各种传染 病)、外伤手术、预防注射、过敏,特 别是与现病有密切关系的疾病

四、既 往 史 既往史包括患者既往的健康状况和 过去曾经患过的疾病（包括各种传染 病）、外伤手术、预防注射、过敏，特 别是与现病有密切关系的疾病