《病历书写规范》讲义

病历书写親范 深圳恒生医院医务科 陈民毅

深圳恒生医院医务科 陈民毅

一、病历书写的基本要求

书写、文字 病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整。 文字工整、字迹清楚、表述准确、 语句通顺、标点正确 使用规范汉字,简体字、异体字按飞 《新华字典》为准,杜绝错别字。 词句中数字可使用汉字,双位数以 上则一律使用阿拉伯数字

书写、文字 • 病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整。 • 文字工整、字迹清楚、表述准确、 语句通顺、标点正确。 • 使用规范汉字，简体字、异体字按 《新华字典》为准，杜绝错别字。 • 词句中数字可使用汉字，双位数以 上则一律使用阿拉伯数字

用笔、用语 住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素 E 水,门(急)诊病历和需要复写的资 料可使用蓝色或黑色油水的园珠笔。 病历的书写应当使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称可以用外文。 药名一律用中文或英文书写,不能用代 替性符号或缩写,一种药名不能中萝立 混写

用笔、用语 • 住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素 墨水，门（急）诊病历和需要复写的资 料可使用蓝色或黑色油水的园珠笔。 • 病历的书写应当使用中文和医学术语， 通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称可以用外文。 • 药名一律用中文或英文书写，不能用代 替性符号或缩写，一种药名不能中英文 混写

单位、时间 度量衡一律采用国家法定计量单位, 如cm(厘米),mg(毫克),m (毫升)等 ●各项记录必须有完整日期,按“年、 月、日”方式书写,急诊、抢救要写。 时间,时间以24小时表示 例:2006-07-25-17:30

单位、时间 • 度量衡一律采用国家法定计量单位， 如cm（厘米），mg（毫克）, ml （毫升）等 • 各项记录必须有完整日期，按“年、 月、日”方式书写，急诊、抢救要写 时间，时间以24小时表示。 例：2006-07-25-17：30

修改、改错 修改时一律用红笔 修改者应注明修改日期并签署全名 各项记录每页修改达五处以上者应 重抄 改错:同色墨水双划线,不得刮 粘、涂。 ●保持原记录清楚可辨

修改、改错 • 修改时一律用红笔 • 修改者应注明修改日期并签署全名， 各项记录每页修改达五处以上者应 重抄 • 改错：同色墨水双划线，不得刮、 粘、涂。 • 保持原记录清楚可辨

病历书写权限 住院志及首次病程必须是由具有注 册医师资格的医师完成。 °大病历及一般病程可以让实习同学、 进修医师及本院医师书写。但必须 经本单位上级医师审阅、修改并签 名

病历书写权限 • 住院志及首次病程必须是由具有注 册医师资格的医师完成。 • 大病历及一般病程可以让实习同学、 进修医师及本院医师书写。但必须 经本单位上级医师审阅、修改并签 名

病历书写权限 ●麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写 手术记录由实施手术的医师书写,特殊 情况下可由第一助手书写,但术者必须 签名。 ●医嘱由医师书写,执行护土书写 执行时间 各项护理记录由护理人员按有关要求书 写

病历书写权限 • 麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写 • 手术记录由实施手术的医师书写，特殊 情况下可由第一助手书写，但术者必须 签名。 • 医嘱由医师书写，执行护士书写 执行时间。 • 各项护理记录由护理人员按有关要求书 写

、门(德)诊病历格式及内容要求

●门、急诊病历,包括门诊病历首页、 病历记录、化验单、影像检查资料 等 门诊病历封面应包括病人姓名、性 别、年龄(出生年月)、民族、婚 姻状况、职业、工作单位或住址、 药物过敏史等

• 门、急诊病历，包括门诊病历首页、 病历记录、化验单、影像检查资料 等 • 门诊病历封面应包括病人姓名、性 别、年龄（出生年月）、民族、婚 姻状况、职业、工作单位或住址、 药物过敏史等