上海交通大学：《诊断学》课程教学资源（PPT课件）病历与诊断方法

●病历与诊断方法

病历与诊断方法

●编写病历的基本要求 1内容要真实 ●2格式要规范 3描述要精炼,用词要恰当 ●4填写要全面字迹要清晰

编写病历的基本要求 1.内容要真实 2.格式要规范 3.描述要精炼,用词要恰当 4.填写要全面,字迹要清晰

e病历的种类,格式与内容 1门诊病历 ●2住院病历 ●3再次住院病历

病历的种类,格式与内容 1.门诊病历 2.住院病历 3.再次住院病历

●住院病历 住院病历 ●,入院记录 ●病程记录

㈡住院病历 .住院病历 .入院记录 .病程记录

会诊记录 转出、转入记录 术前小结与术后记录 手术记录 出院记录 死亡记录

◼ 会诊记录 ◼ .转出、转入记录 ◼ .术前小结与术后记录 ◼ .手术记录 ◼ .出院记录 ◼ .死亡记录

病历书写应遵循以下基本要求 ●(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定 用其他颜色笔填写者除外),内容记述 律用汉字(计量单位、符号以及处方 术语的拉丁词缩写等除外) 2)各项记录必须按规定认真书写,要 求内容完整、真实,语句简练,重点突 出,层次分明,字迹清楚,字不出格 跨行,不得随意删划和贴补

病历书写应遵循以下基本要求： (1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定 用其他颜色笔填写者除外），内容记述 一律用汉字（计量单位、符号以及处方 术语的拉丁词缩写等除外）。 （2）各项记录必须按规定认真书写，要 求内容完整、真实，语句简练，重点突 出，层次分明，字迹清楚，字不出格、 跨行，不得随意删划和贴补

病历书写应遵循以下基本要求: 3)简化字应按国务院公布的《简化字 总表》的规定书写,不得杜撰,避免错 别字。 (4)疾病诊断及手术名称编码依照《国 际疾病分类(ICD9)》书写。译名 应以人民卫生出版社出版的《英汉医学 词汇》为准;疾病名称等个别名词尚无 适当译名者,可写外文原名。药物名称 可用申文、英文或拉于文,但不得用化一

病历书写应遵循以下基本要求： （3）简化字应按国务院公布的《简化字 总表》的规定书写，不得杜撰，避免错 别字。 （4）疾病诊断及手术名称编码依照《国 际疾病分类（ICD——9）》书写。译名 应以人民卫生出版社出版的《英汉医学 词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无 适当译名者，可写外文原名。药物名称 可用中文、英文或拉丁文，但不得用化 学分子式

病历书写应遵循以下基本要求: 5)各项记录必须有完整日期,按“年 月、日”顺序填写(如19911127) 必要时应加注时间,按照“小时分/上 下午”方式书写,或用Am代表上午, Pm代表下午,中午12时为12N,午夜12 时为12MN (6)各项记录结束时必须签全名或盖规 定印章,并做到清楚易认

病历书写应遵循以下基本要求： （5）各项记录必须有完整日期，按“年、 月、日”顺序填写（如1991.11.27）。 必要时应加注时间，按照“小时分/上、 下午”方式书写，或用Am代表上午， Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12 时为12MN。 （6）各项记录结束时必须签全名或盖规 定印章，并做到清楚易认

病历书写应遵循以下基本要求: 7)度量单位必须用法定计量单位。 (8)实习医师、进修医师和住院医师书 写的各项记录,必须经其上级医师审阅 做必要的修改和补充并签名。修改和签 名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处 以上)应及时重抄

病历书写应遵循以下基本要求： （7）度量单位必须用法定计量单位。 （8）实习医师、进修医师和住院医师书 写的各项记录，必须经其上级医师审阅， 做必要的修改和补充并签名。修改和签 名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处 以上）应及时重抄

病历书写应遵循以下基本要求: 9)实习医师、进修医师或低年资 (1~2年)住院医师书写住院病历,高 年资住院医师(或以上医师入书写入院 记录,一般应在病人入院后24小时内 成。危重抢救病人要求及时书写首次病 程录,待情况许可时即刻完成住院病历 或入院记录

病历书写应遵循以下基本要求： （9）实习医师、进修医师或低年资 （1～2年）住院医师书写住院病历，高 年资住院医师（或以上医师）书写入院 记录，一般应在病人入院后24小时内完 成。危重抢救病人要求及时书写首次病 程录，待情况许可时即刻完成住院病历 或入院记录