重庆医科大学：《重症医学》课程教学课件（讲稿，2016）ICU镇痛镇静（analgo-sedation in ICU）

主要教学内容ICU镇痛与镇静（一）概述(ANALGO-SEDATIONINICU)（二）1CU镇痛镇静的指征（三）临床疗效观察与评价（四）治疗方法与药物选择（五）器官功能监测与保护一、镇痛镇静是ICU治疗的基本组分ICU病房ICU重症患者处于强烈的应激环境1.自身严重疾病的影响一病人因为病重而难以自理：-各种有创诊治操作：-自身伤病的疼痛入佳ICU的意益惠者

ICU镇痛与镇静 （analgo-sedation in ICU） （一）概述 （二）ICU镇痛镇静的指征 （三）临床疗效观察与评价 （四）治疗方法与药物选择 主要教学内容 （五）器官功能监测与保护 一、镇痛镇静是ICU治疗的基本组分 ICU病房 ICU环境简介 入住ICU的危重患者 ICU重症患者处于强烈的应激环境 1.自身严重疾病的影响 –病人因为病重而难以自理； –各种有创诊治操作； –自身伤病的疼痛

ICU重症患者处于强烈的应激环境ICU重症患者处于强烈的应激环境3. 隐匿性疼痛2.环境因素-气管插管及其他各种插管一病人被约束在病床上；-长期卧床一灯光长明，昼夜不分；4.对未来命运的忧虑-各种噪声（机器声、报警声、呼唤声...）-对疾病预后的担心-睡眠剥夺-死亡的恐惧-对家人的思念与担心危重患者抢救或去世…不镇静的后果高度应激导致种种不良后果应激源应激反应疼痛焦虑恐惧自行拨管手术刺激切口裂开睡眠障碍血压升高陌生的环境心律失常丧失自理能力心肌缺血不配合拔管4个人按不住神经内分泌紊乱往事不堪回首国外学者调查表明，镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人一离开ICU的病人中，约50%的病人对于其在ICU留疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性有痛苦的记忆；-70%以上的病人在ICU期间存在焦虑与躁动：遗忘的治疗。ICU工作者时刻牢记：在抢救生命、治疗疾病的过程中，必需同时注口镇痛镇静应作为ICU治疗的重要组成部分，常规意尽可能减轻病人的痛苦和恐惧感，使病人不感治疗。知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，不能让这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗

ICU重症患者处于强烈的应激环境 2.环境因素 –病人被约束在病床上； –灯光长明，昼夜不分； –各种噪声（机器声、报警声、呼唤声.） –睡眠剥夺 –危重患者抢救或去世. ICU重症患者处于强烈的应激环境 3.隐匿性疼痛 –气管插管及其他各种插管 –长期卧床 4.对未来命运的忧虑 –对疾病预后的担心 –死亡的恐惧 –对家人的思念与担心 不镇静的后果 不配合 拔管 4个人按不住 高度应激导致种种不良后果 应激源 疼痛 恐惧 手术刺激 睡眠障碍 陌生的环境 丧失自理能力 应激反应 焦虑 自行拔管 切口裂开 血压升高 心律失常 心肌缺血 神经内分泌紊乱 往事不堪回首 国外学者调查表明， –离开ICU的病人中，约50%的病人对于其在ICU留 有痛苦的记忆； –70%以上的病人在ICU期间存在焦虑与躁动； ICU工作者时刻牢记： 在抢救生命、治疗疾病的过程中，必需同时注 意尽可能减轻病人的痛苦和恐惧感，使病人不感 知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，不能让这 些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。 ￾ 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人 疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性 遗忘的治疗。 ￾ 镇痛镇静应作为ICU治疗的重要组成部分，常规 治疗

ICU镇痛镇静与手术麻醉有着根本的区别ICU镇痛镇静与手术麻醉有着根本的区别口ICU需要镇痛镇静时间远远长于手术麻醉：口手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射评估其神智、感觉与运动功能：与感觉运动及意识。口须考虑与其它药物间的相互影响及药物累积等问题；需要经常判断镇痛镇静的程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。镇痛镇静治疗的目的和意义口消除或减轻病人的疼痛及躯体不适：减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；二、ICU病人镇痛与镇静治疗的目的与意义帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆：镇痛镇静治疗的目的和意义口减轻或消除病人焦虑、躁动基至谢妄，防止病人的无意识行为（如挣扎...）干扰治疗，保护病人的生命安全：三、ICU镇痛与镇静治疗的指征降低代谢率，减少氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受损的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担：口诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减轻各种应激和炎性损伤，减轻器官损害

ICU镇痛镇静与手术麻醉有着根本的区别 ￾ 手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静 深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌 松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射 与感觉运动及意识。 ICU镇痛镇静与手术麻醉有着根本的区别 ￾ ICU需要镇痛镇静时间远远长于手术麻醉； ￾ 深度要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理 防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以 评估其神智、感觉与运动功能； ￾ 须考虑与其它药物间的相互影响及药物累积等问 题； ￾ 需要经常判断镇痛镇静的程度并随时调整药物种 类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。 二、ICU病人镇痛与镇静治疗的目的与意义 镇痛镇静治疗的目的和意义 ￾ 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适； ￾ 减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋； ￾ 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病 人对其在ICU治疗期间病痛的记忆； 镇痛镇静治疗的目的和意义 ￾ 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意 识行为（如挣扎.）干扰治疗，保护病人的生命安全； ￾ 降低代谢率，减少氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求 变化尽可能适应受损的氧输送状态，并减轻各器官的代 谢负担； ￾ 诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减 轻各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。 三、ICU镇痛与镇静治疗的指征

推荐ICU镇痛镇静指征1.疼痛实施镇静镇痛治疗之前，尽可能2.集息祛除或减轻导致疼痛、焦虑和踪动的诱因随眼牌片指征3.瞬动对于合并疼痛因素的病人，在实孢4.请定镇静之前，应首先给予镇痛洽疗指南推荐意见为提高机械通气患奢的舒适度和人机周步性可以给予镇静镇端治疗（E致）四、疼痛程度和意识状态的评估为提高诊新和治行绿作的安全性和依从公可预防性采取镇静镇痛（E级）推荐意见ICU患者一旦出现请安，应及时处理（B级应果取搭施提高ICU患者睡眠质量（B级）用非药物指地后仍然存在睡眠障碍者，可应用药教诱导睡跟（正级）疼痛程度和意识状态的评估1.疼痛评估包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和主动地询间与强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我RAMSAY伊子CAM-ICU蒙光机就油（VAS)观察；SAS评分描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和此容界分地(NRS)图片示意MAAS评分治疗反应，应该定期进行、完整记录。CEPSBIS和HRVT..疼痛评估请要评估喝眼评估旗静评估

ICU镇痛镇静指征 5. 睡眠障碍 1.疼痛 2.焦虑 3. 躁动 4. 谵妄 指征 推 荐 实施镇静镇痛治疗之前，尽可能 祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁 动的诱因 对于合并疼痛因素的病人，在实施 镇静之前，应首先给予镇痛治疗 指南推荐意见 推荐意见 应采取措施提高ICU患者睡眠质量（B级）； 用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者， 可应用药物诱导睡眠(E级) 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性， 可预防性采取镇静镇痛 (E级) ICU患者一旦出现谵妄，应及时处理（B级） 为提高机械通气患者的舒适度和人-机同步性， 可以给予镇静镇痛治疗 (E级) 四、疼痛程度和意识状态的评估 疼痛程度和意识状态的评估 疼痛评估 1 语言评分法( VRS) 视觉模拟法(VAS) 数字评分法(NRS) 面部表情评分法 （FPS） 术后疼痛评分法 (Prince - Henry 评 分法) 2 Ramsay评分； SAS评分； MAAS评分 ； BIS和HRV 镇静评估 3 CAM-ICU 谵妄评估 4 主动地询问与 观察； 图片示意 睡眠评估 1. 疼痛评估 包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和 强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我 描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和 治疗反应，应该定期进行、完整记录

(1)语言评分法(Verbal rating scale,VRS)(2)视觉模拟法(Visualanalogue scale,VAS)用一条100mm的水平直线，两端分别定为不按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、痛程度。慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛难忍0100(4)面部表情评分法(FacesPainScale,FPS)(3）数字评分法（Numericratingscale，NRS）NRS是一个从0-10的点状标尺，0代表不疼，由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。的有效性及可靠性上已获得证实。????福O123456789108o痛，但可忍受疼痛难忍不痛不痱微痛有丝瘤根痛衰痛剧烈寒痛准忍(5)术后疼痛评分法(PRINCE-HENRY评分)疼痛评估方法的应用分值描述疼痛评估最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。咳嗽时无疼痛0当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常带咳嗽时有疼痛不能主观表达疼痛的强度。0安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛在此情况下，病人的疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸）的变化也可反映疼痛安静状态下有较轻疼痛，可以忍受的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受这些非特异性指标易被曲解或受观察者的主观影响该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量

(1)语言评分法(Verbal rating scale,VRS) 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛） 至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼 痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼 痛程度。 (2)视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS) 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不 痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程 度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强 度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、 慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛难忍 0——————————— 100 (3)数字评分法(Numeric rating scale,NRS) NRS是一个从0-10的点状标尺，0代表不疼， 10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字 描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛 的有效性及可靠性上已获得证实。 0 1 23 4 5 6789 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 (4)面部表情评分法(Faces Pain Scale,FPS) 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构 成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择 图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。 (5)术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分) 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 分值 描述 疼痛评估方法的应用 疼痛评估最可靠的方法是病人的主诉。 VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。 当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常 不能主观表达疼痛的强度。 在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和 姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸)的变化也可反映疼痛 的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。 这些非特异性指标易被曲解或受观察者的主观影响

2.镇静评估疼痛评估推荐意见：口11.应对CU病人进行疼痛评估：选择恰当的方法定镇静的主观性评分：时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。Ramsay评分Riker镇静躁动评分(SAS)口12.病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。(B级)肌肉活动评分法(MAAS)镇静的客观性评估：口13.观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标心率、血压和呼吸频率，并且监测镇脑电双频指数（BIS）痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。（1）Ramsay评分（1）Ramsay评分分值描述1病人焦虑、躁动不安Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评2病人配合，有定向力、安静分标准，分为六级，分别反映三个层次的清3病人对指令有反应醒状态和三个层次的睡眠状态；被认为是可4嗜睡，对轻即眉间或大声听觉刺激反应敏捷靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝区分不同的镇静水平。6嗜睡，无任何反应（3）肌肉运动评分法motorAetivityAntSoalaMAAS）（2）Riker镇静、躁动评分（sd(sedetlon-Agltetilan Boale,SAS)评分描速临床特点评分捕速临床特点危险臻动无外界刺激可见活动，不配合，拉括气管插管及各种导管，在床拉找气管内插管，试图拨除各种导管，翻越床栏，攻击医危险踩动1翻来强去，试图想越床栏，改击医务人员，不能按要求安静下护人员，在床上锅转挣扎需要保护性束铸并反复语言捷示劝阻，咬气管插管非常躁动6跟动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能始终服暖动5焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静从拍令（如能接费求辅下，但很快又坐起来）安静合作安静，容易唤醒，服从指令烦踪但配合无外界刺激就有活动，摇异床单或插管，不能盖好被子，能照从4:折令嘴睡，语言制激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但3镇静无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能膜从物今又迅即入睡安静配合2非常镇静触摸，叫姓可静跟，招眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体逼对体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动多有反应不能唤醛对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令仅对思性刺可哮限，招眉，向刺激方向转头，恐性刺激时有肢体运动悉性刺激指吸瘦或用力按压眼距、胸背或甲床5秒钟激有反应无反应思性刺激时无运动更自S4，通过七项指标来操述病人对刺激的行为反应

疼痛评估推荐意见： ￾ 11. 应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定 时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。 ￾ 12．病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠 的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。(B级) 。 ￾ 13.观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势) 和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇 痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方 法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。 2. 镇静评估 镇静的主观性评分: Ramsay评分 Riker镇静躁动评分(SAS) 肌肉活动评分法(MAAS) 镇静的客观性评估: 脑电双频指数（BIS） （1）Ramsay评分 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 3 病人对指令有反应 2 病人配合，有定向力、安静 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 分值 描述 6 嗜睡，无任何反应 1 病人焦虑、躁动不安 （1）Ramsay评分 Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评 分标准，分为六级，分别反映三个层次的清 醒状态和三个层次的睡眠状态；被认为是可 靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来 区分不同的镇静水平。 （2）Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS) 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 评分 描述 临床特点 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但 又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 （3）肌肉运动评分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS) 1 无反应 恶性刺激时无运动 评分 描述 临床特点 7 危险躁动 无外界刺激可见活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床 上翻来覆去，试图翻越床栏，攻击医务人员，不能按要求安静下 来 6 躁动 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服 从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来） 5 烦躁但配合 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从 指令 4 安静配合 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令 3 触摸，叫姓 名有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运 动 2 仅对恶性刺 激有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动 源自SAS，通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应

镇静的客观评估镇静评估的推荐意见目前采用的方法：应个体化制定ICU人的镇养日标脑电双频指数(BispectralIndex,BS)，及时评估镇静效采85-100正常状态镇静状态65-85应选择一个有效的评估方法对锁静理度进行评估40-65麻醉状态■心率变异系数在有条件的情况下可采用客观的口食道下段收缩性评估方法现有的客观性镇静评估方法的临床可需性有待进一步验证。MREERORTEReracaraSTEr3.谱妄评估谱妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谱AFat妄诊断的意识状态评估法（The confusion assessment methodfor the diagnosis of delirium in the ICU, CAM-ICU)".CAM-ICU主要包含以下几个方面：精神状态突然改变或起伏不定口注意力散漫口思维无序口意识程度变化oxA5推荐意见：应常规评估ICU病人是否存在请妄：CAR-ICU恶对ICU0人进行谢妄评估的可靠方法。（B象）。Ab镇痛镇静不仅仅是用药，还要遵循MASTER原则！4.睡眠评估镇静镇痛的原则sponse regutarlytordrugn经常观联用药反应M口病人的主诉是睡眠是否充分的最重要指标；e.g.M)should beconsideredA考虑可供选择的药物（如咪唑安定）口应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉tur.slow.andgoslow(in terms.ofdosing)（主动地询问与观察）；S用药谨镇，慢慢（剂量方面）如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病ahnutnoens(synergism)T考虑药物间的相互作用（协间作用）人睡眠时间：ducate physicians and nurseE要有爱过培训的医生和护士可采用图片示意等方式来评估睡眠质量eview organ funesions and dosing schedleR评价脏器功能和用药方案

镇静的客观评估 目前采用的方法： ￾ 脑电双频指数(BispectralIndex,BIS) 85-100 正常状态 65-85 镇静状态 40-65 麻醉状态 ￾ 心率变异系数 ￾ 食道下段收缩性 现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性有待进一步验证。 应个体化制定ICU病人的镇静目标 ，及时评估镇静效果 应选择一个有效的评估方法对镇 静程度进行评估 在有条件的情况下可采用客观的 评估方法 镇静评估的推荐意见 3.谵妄评估 谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵 妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。 CAM-ICU主要包含以下几个方面： ￾ 精神状态突然改变或起伏不定 ￾ 注意力散漫 ￾ 思维无序 ￾ 意识程度变化 推荐意见：应常规评估ICU病人是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU病 人进行谵妄评估的可靠方法。(B级)。 4. 睡眠评估 ￾ 病人的主诉是睡眠是否充分的最重要指标； ￾ 应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉 （主动地询问与观察）； ￾ 如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病 人睡眠时间； ￾ 可采用图片示意等方式来评估睡眠质量 镇痛镇静不仅仅是用药，还要遵循Master原则！

五、治疗方法与药物选择治法与药物镇痛治疗镇静治疗1.阿片类镇痛药（一）镇痛治疗药物治疗阿片类是最常用的止疼药物，机制是通过作阿片类镇痛药用于神经中枢的阿片受体。非阿片类中枢性镇痛药非留体抗炎药（NSAIDS）1短期使用不会产生药物依赖局麻药2有效剂量取决于病人的反应非用药量非药物治疗心理治疗3用法：静脉用药或肌肉用药物理治疗(1)吗啡(2)芬太尼治疗剂量的吗啡对血容量正常病大的心具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100～血管系统一般无明显影响。180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。对低血容量病人则容易发生低血压，在但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气

五、治疗方法与药物选择 谵妄治疗 治法与药物 镇痛治疗 镇静治疗 （一）镇痛治疗 药物治疗 阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药 非甾体抗炎药（NSAIDS） 局麻药 非药物治疗 心理治疗 物理治疗 1. 阿片类镇痛药 阿片类是最常用的止疼药物，机制是通过作 用于神经中枢的阿片受体。 1 短期使用不会产生药物依赖 2 有效剂量取决于病人的反应非用药量 3 用法：静脉用药或肌肉用药 （1）吗 啡 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心 血管系统一般无明显影响。 对低血容量病人则容易发生低血压，在 肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成 延时镇静及副作用加重。 （2）芬 太 尼 具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100～ 180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循 环的抑制较吗啡轻。 但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵 硬而影响通气

(3）舒芬太尼吗啡与芬太尼药效比较吗啡芬太尼镇痛作用约为芬太尼的5~10倍；负荷量5~15mg50~150ug作用持续时间为芬太尼的2倍：维持量1~6mg/h30~100ug/h舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减起效时间10~20min1~2min少，但唤醒时间延长。持续时间4h1h推荐（4）盐酸哌替啶（杜冷应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗在ICU不推荐>计划和镇痛目标：重复使用对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡：对血流动口镇痛效价约为吗啡的1/10；力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼：大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、0急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼瞻妄、震颤、抽搐）：0瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲病人，也可用在肝肾功不全病人：哌替啶大量积有关。持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇1痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。3.非笛体类抗炎镇痛药2.非阿片类中枢性镇痛药作用机制：非选择性、竞争性抑制环氧化酶代表药物：曲马多(COX)。药理作用特点：代表药物：对乙酰氨基酚口可与阿片受体结合，但亲和力很弱。作用特点：口治疗剂量不抑制呼吸，大剂量可使呼吸频率口可用于治疗轻度至中度疼痛，和阿片联合使用时有协同作用。减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。口用于急性疼痛治疗，主要不良反应为胃肠道出口主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全

吗啡与芬太尼药效比较 维持量 1～6mg/h 30～100ug/h 起效时间 10～20min 1～2min 吗啡 芬太尼 持续时间 4h 1h 负荷量 5～15mg 50～150ug （3）舒 芬 太 尼 镇痛作用约为芬太尼的5～10倍； 作用持续时间为芬太尼的2倍； 舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减 少，但唤醒时间延长。 （4）盐酸哌替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的1/10； 大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、 瞻妄、震颤、抽搐）； 肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲 哌替啶大量蓄积有关。 在ICU不推荐 重复使用 推 荐 ￾ 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗 计划和镇痛目标； ￾ 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动 力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼； ￾ 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼； ￾ 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的 病人，也可用在肝肾功不全病人； ￾ 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇 痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。 2.非阿片类中枢性镇痛药 代表药物：曲马多 药理作用特点： ￾ 可与阿片受体结合，但亲和力很弱。 ￾ 治疗剂量不抑制呼吸，大剂量可使呼吸频率 减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。 ￾ 主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。 3.非甾体类抗炎镇痛药 作用机制：非选择性、竞争性抑制环氧化酶 （COX）。 代表药物：对乙酰氨基酚 作用特点： ￾ 可用于治疗轻度至中度疼痛，和阿片联合使用 时有协同作用。 ￾ 用于急性疼痛治疗，主要不良反应为胃肠道出 血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全

推荐意见：4.局麻药物口主要用于硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好：局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作口常用药物为布比卡因和罗哌卡因；为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择口布比卡因的镇痛时间比利多卡因长2-3倍，比药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。丁卡因长25%。但其高浓度会导致肌肉无力、麻痹、从而延迟运动恢复：口罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡因高。非药物镇痛治疗（二）镇静治疗家范子膜镇静药物：指对CNS广泛抑制的药物：小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张：中等剂量：催眠作用，用于催眠：物理治疗心理治疗大剂量：麻醉和抗惊厥作用。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙在疼病治疗中，友首先尽量设活然欧疼痛园，外积极采用泊酚（Propofol）。非药物治疗：非药物治疗能降低离人疼痛的评分及其所暑旗痛药的刺量1.苯二氮卓类作用机理：与中枢神经系统内GABA受体的相互作ICU常用的苯二氮卓类药为用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作咪唑安定(midazolam)用：其本身无镇痛作用。氯羟安定(lorazepam)药理作用：抗焦虑，抗惊厥，肌肉松弛，催眠，顺安定(diazepam)行性遗忘。药物代谢：经肝肾代谢

4.局麻药物 ￾ 主要用于硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、 镇痛时间长及镇痛效果好； ￾ 常用药物为布比卡因和罗哌卡因； ￾ 布比卡因的镇痛时间比利多卡因长2-3倍，比 丁卡因长25%。但其高浓度会导致肌肉无力、 麻痹、从而延迟运动恢复； ￾ 罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡 因高。 推荐意见： 局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作 为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择 药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。 心理治疗 非药物手段 物理治疗 非药物镇痛治疗 在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用 非药物治疗； 非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量 （二）镇静治疗 镇静药物：指对CNS广泛抑制的药物； 小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张； 中等剂量：催眠作用，用于催眠； 大剂量：麻醉和抗惊厥作用。 目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙 泊酚（Propofol）。 1.苯二氮卓类 作用机理：与中枢神经系统内GABA受体的相互作 用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作 用；其本身无镇痛作用。 药理作用：抗焦虑，抗惊厥，肌肉松弛，催眠，顺 行性遗忘。 药物代谢：经肝肾代谢 ICU常用的苯二氮卓类药为 咪唑安定(midazolam) 氯羟安定(lorazepam) 安定(diazepam)