《实验诊断学》课程教学资源（文献资料）精液分析实践A-Z

国际生殖健来/计划生育杂志2010年3月第29卷第3期JInt Reprd Health/Fam Pan,Mar20I0.Vol.29.Ne.3 139 观点 精液分析实践：A~Z Brazil C 【摘要】准确的精液分析不仅对制订患者的治疗方案，而且对研究精液质量总体变化趋势避马 效果和毒理作用都至关重要。导致精液分析标准化因难的原因有：精液分析缺乏可比较的客观标准，需要 技术人员主观评定：技术人员缺乏培训：实验室的检测能力(PT)存在问题：实验室不愿意改变现有技术 等。第5版《世界卫生组织人类精液分析实验室技术手册》提供了全面改进的标准流程，详尽地纠正了大 量误解。然而仅从文字和图片上学习，效果有限。WH0专门编辑出版了一部DVD,为每项技术提供质量控 制方法与标准示范，其中包括评估精子活力、形态和密度质量标准，这将提高手册的使用效率。然面，只有 手册和DVD还不够，还有待于对建立标准化的技术和严格实施质量控制的重要性达成共识.并确保在实 验室中完全按照该手册操作，而不仅仅是报道各实验室自己如何操作。除非精液分析得到改进，否则患者 的诊疗质量将始终难以提高，而且比较不同实验室之间的研究结果，价值也会很有限。 【关键词】男科学实验室：质量保证精液分析：精子密度：精子形态：精子活力 Practical Se as well as for studie addn ng overall changes in semen quality,contraceptive efficacy and effects of to cant exposure.The s is very difficult for man ding the use and lures,all at a level of detail that will preclud sa limit to what can be leamed rom and.WHO-produc ed DVD that offer rat ontrol to sure that labo atories actually perform techniques WHO tead of merely reporting that they have done so. Unless imp m ds] And n:Sperm (J Int Reprod Health/Famn Plan,2010.29:139-144) 笔者的观点 全服务于临床的男科实验室，并从事了多年的检查 28年前，笔者学习如何进行精液评估时，导师 和鉴定，协调组织过多项多中心的男科研究工作，其 曾开玩笑地说：“你可以教黑猩猩来做这个事”。许 中包括检验程序标准化，培训技术人员以及准各利 多年之后，当基本的精液评估成为争议的对象时，很 分配水平测试(proficiency testing.PT)资料-。笔者 相知道导师的感相。经过这么久的实：验室岁月后 参观过3大洲诸多男科实验室，并有幸与美国及世 从很多方面了解了男科实验室。笔者管理着一个完 一百多名技术人员一起合作工作过。观察过不 同实验室的管理方式.发现美国最优秀的实验设备 作者单位：Center for Health and the envimmment.University of 仍然存在标准化问题。笔者还发现许多实验室主任 California.Davis.CA 95616.USA. 通讯作者：Brazl C,E-mnl:cudavis 和技术人员，已经在使用其认为最好的技术，因此而 本文首次发表在Asian JAnd,200,2T:1F-20 不愿意改变现有方法。实验室主任在实验台前所想

国际生殖健康 / 计划生育杂志 2010 年 5 月第 29 卷第 3 期 J Int Reprod Health蛐Fam Plan，May 2010熏 Vol. 29熏 No. 3 ·观 点· 笔者的观点 28 年前，笔者学习如何进行精液评估时，导师 曾开玩笑地说：“你可以教黑猩猩来做这个事”。许 多年之后，当基本的精液评估成为争议的对象时，很 想知道导师的感想。经过这么久的实验室岁月后， 从很多方面了解了男科实验室。笔者管理着一个完 全服务于临床的男科实验室，并从事了多年的检查 和鉴定，协调组织过多项多中心的男科研究工作，其 中包括检验程序标准化，培训技术人员以及准备和 分配水平测试（proficiency testing，PT）资料[1-3]。笔者 参观过 3 大洲诸多男科实验室，并有幸与美国及世 界上一百多名技术人员一起合作工作过。观察过不 同实验室的管理方式，发现美国最优秀的实验设备 仍然存在标准化问题。笔者还发现许多实验室主任 和技术人员，已经在使用其认为最好的技术，因此而 不愿意改变现有方法。实验室主任在实验台前所想 精液分析实践：A~Z Brazil C 【摘 要】 准确的精液分析不仅对制订患者的治疗方案，而且对研究精液质量总体变化趋势、避孕 效果和毒理作用都至关重要。导致精液分析标准化困难的原因有：精液分析缺乏可比较的客观标准，需要 技术人员主观评定；技术人员缺乏培训；实验室的检测能力（PT）存在问题；实验室不愿意改变现有技术 等。第 5 版《世界卫生组织人类精液分析实验室技术手册》提供了全面改进的标准流程，详尽地纠正了大 量误解。然而仅从文字和图片上学习，效果有限。WHO 专门编辑出版了一部 DVD，为每项技术提供质量控 制方法与标准示范，其中包括评估精子活力、形态和密度质量标准，这将提高手册的使用效率。然而，只有 手册和 DVD 还不够，还有待于对建立标准化的技术和严格实施质量控制的重要性达成共识，并确保在实 验室中完全按照该手册操作，而不仅仅是报道各实验室自己如何操作。除非精液分析得到改进，否则患者 的诊疗质量将始终难以提高，而且比较不同实验室之间的研究结果，价值也会很有限。 【关键词】 男科学实验室；质量保证；精液分析；精子密度；精子形态；精子活力 Practical Semen Analysis：From A to Z Brazil C. Center for Health and the Environment，University of California，Davis，CA 95616，USA Corresponding author：Brazil C，E鄄mail：cbrazil@ucdavis. edu 【Abstract】 Accurate semen analysis is critical for decisions about patient care，as well as for studies addressing overall changes in semen quality，contraceptive efficacy and effects of toxicant exposure. The standardization of semen analysis is very difficult for many reasons，including the use of subjective techniques with no standards for comparison，poor technician training，problems with proficiency testing and a reluctance to change techniques. The World Health Organization（宰匀韵）杂藻皂藻灶 澡葬灶凿遭燥燥噪（圆园员园）offers a vastly improved set of standardized procedures，all at a level of detail that will preclude most misinterpretations. However， there is a limit to what can be learned from words and pictures alone. A WHO鄄produced DVD that offers complete demonstrations of each technique along with quality assurance standards for motility，morphology and concentration assessments would enhance the effectiveness of the manual. However，neither the manual nor a DVD will help unless there is general acknowledgement of the critical need to standardize techniques and rigorously pursue quality control to ensure that laboratories actually perform techniques ‘according to WHO’ instead of merely reporting that they have done so. Unless improvements are made，patient results will continue to be compromised and comparison between studies and laboratories will have limited merit. 【Key words】 Andrology laboratory；Quality assurance；Semen analysis；Sperm concentration；Sperm morphology；Sperm motility 渊允 陨灶贼 砸藻责则燥凿 匀藻葬造贼澡蛐云葬皂 孕造葬灶袁2010，29：139-144冤 作者单位：Center for Health and the Environment，University of California，Davis，CA 95616，USA. 通讯作者：Brazil C，E-mail：cbrazil@ucdavis.edu Asian JAndrol，2010，12（1）：14-20 窑139窑 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn

140 国际生雍健康/计划生育杂志2010年5月第29卷第3期」Repd Hea/Fam Plan.Ma,2010.Vadl29.No3 的问题，与笔者从技术人员那里看到和听到的问题 别人情教来学习实验步骤但最终只是希银能得到 截然不同。这些经历有助于理解为什么即使在第 准确的结果。能够与其他技术人员进行比较具有 版《世界卫生组织人类精液分析实验室技术手册》 定的好处，但也不能完全避免可能存在的问题，因 (简称手册)发布后，精液分析标准化仍然面临着很 为谁也不能保证其他技术人员或其他实验室能得 大挑战。就笔者看到的问题和精液评估标准化内 到正确的结果。显然，一项在开始学习时就掌握不 在困难来看，认为目前文献中出现相互矛盾的数据 好的技术，可传播到多个实验室，并会积累新的错误。 不足为奇，如：精子数量是否正在下降4，正常形态 有大量报道表明，实施精液分析的技术人员缺 精子的百分率是否能预示体外受精成功网.精子密 乏标准化培训。但笔者认为，能说明问题严重性最 度、活力和形态是否可作为评价男性生育力最重要 好的例子，是在美国患者化验报告中的错误。比如 的指标.，或更通俗地说，精液评估到底是否 份精夜评估报告显示：每毫升精液中有2000) 有用四。 个精子，“所有的精子都没有尾巴”（这个电者最终 第5版手册是否有帮助？ 诊断为先天性输精管缺如) 某实验室经常报告精 执行第5版手册的指导步骤具有实际困难：仅 子活动力有90%：某份报告标明，精子活力异常值 仅从文字和图片中学习精液评估技术非常困难。将 为有极少数“慢”精子(>50%的快速运动的精子)： 这个改动较多的版本，教给科学家们并说服其使用 某实验室规定参考值为：任何精子密度低于6000 也相当困难。第5版手册能够帮助建立精液评估 万mL.即不正常；而另 个实验室用Tygerberg严 准化，这是前几版不只有的。除许多更加有益的照 格方法评估精子，精子正常形态率参考值定为 片之外，第5版手册还对所有的基本技术进行了非 68%。上述均为明显的错误，容易纠正。更今人担优 常详细和清楚地解释。笔者从技术培训过程中得到 的是，实验室报告错误不明显，这些报告中的数值 的最重要的经验之 就是对某个人来说是清楚而 都在预期范围内，但是有可能由于缺乏技术培训造 简单的话，却会被其他人理解成完全不同的意思 成了错误。其中最亚重的问题可能就是，正常形态 加果没有讲一非详细的解疑 一些词语和短语比如 精子<49%的报告，因为这一关键数值，使医生为患 “充分混合 慢慢地 迅速的”、“大的 、“椭圆 者实施昂贵治疗方案 如果检测结果不准确，这项 形”、“光滑的边界”和“在线上”等毫无用处。第5反 检测就实在没有必要。 手册的一个最大的改进之处是其使用了多种简单 每项精液分析技术都面临自身桃战 的技术对精子密度进行测定，而且用了许多公式来 精液体积 计算最终密度，这对那些数学功底不好的技术人员 无论用吸管、量筒或称重测定精液体积，对测 非常必要。新手册还提供特别指导措施，进行严格 得的数值都有明显影响。许多人仍然对用称重和吸 子形太学析句括上百幅田氏染色精子昭片 管测定精液体积结果会产生巨大的差异持怀疑态 用来对应严格形态分类。活力评估部分也提供了更 度 ,笔者也不希望在分析数百份精液测量数据前 加详细的指导。 看到测量结果有如此巨大的差异周。鉴于临床判断 编写该手册旨在服务于不同类型的最终用户 时，更加重视精子总数而不单单是精子密度，因此 其中包括提供最顶级全方位服务的男科学诊所、大 准确测定体积至关重要。在来自“未来家庭研究”的 大小小的医院实验室、临床服务机构和独立的医生 509个受试者中，用吸管和称重的方法得到的精液 诊所。手册还考虑到，这些机构可能设立在发达国 本积的的数数差和为05mL。什干1份本积的3mL 家和不发达国家，可用资源存在很大差别。此外，手 的样本，单从体积测定上就造成精子总数有15%的 册还必须满足临床医师、科学家和医学技术人员的 误差或错误。而测量体积是 一项很容易在全球范围 要求。虽然每个实验室和使用者都面临者各自的挑 内进行标准化的参数 战，但是共同的问题就是精液评估主观性强，而且 二精子密度 难以标准化，主要的原因是没有绝对的量化标准来 如果不和进修生近距离地 一起工作，几乎不可 比较精子密度值，活力百分比和正常形态百分比 想象这技术怎么会出现这么大的差异。这些差异 虽然第5版手册提供了一个全球通用的技术操作 来自几个方面：用不同的方法进行精液混合、测量 标准，但是缺少数量对比标准，迅速提高检测水平 和取样，以及辨别精子，如此简单的事情，竞然也有 不可能一藏而就。技术人员希望通过遵循手册或向 分歧。精液检测的不确定性和挑战来自确认精子

国际生殖健康 / 计划生育杂志 2010 年 5 月第 29 卷第 3 期 J Int Reprod Health蛐Fam Plan，May 2010熏 Vol. 29熏 No. 3 的问题，与笔者从技术人员那里看到和听到的问题 截然不同。这些经历有助于理解为什么即使在第 5 版《世界卫生组织人类精液分析实验室技术手册》 （简称手册）发布后，精液分析标准化仍然面临着很 大挑战[4]。就笔者看到的问题和精液评估标准化内 在困难来看，认为目前文献中出现相互矛盾的数据 不足为奇，如：精子数量是否正在下降[5-6]，正常形态 精子的百分率是否能预示体外受精成功[7-8]，精子密 度、活力和形态是否可作为评价男性生育力最重要 的指标[1，9-10]，或更通俗地说，精液评估到底是否 有用[11]。 第 5 版手册是否有帮助？ 执行第 5 版手册的指导步骤具有实际困难：仅 仅从文字和图片中学习精液评估技术非常困难。将 这个改动较多的版本，教给科学家们并说服其使用 也相当困难。第 5 版手册能够帮助建立精液评估标 准化，这是前几版不具有的。除许多更加有益的照 片之外，第 5 版手册还对所有的基本技术进行了非 常详细和清楚地解释。笔者从技术培训过程中得到 的最重要的经验之一，就是对某个人来说是清楚而 简单的话，却会被其他人理解成完全不同的意思。 如果没有进一步详细的解释，一些词语和短语比如 “充分混合”、“慢慢地”、“迅速的”、“大的”、“椭圆 形”、“光滑的边界”和“在线上”等毫无用处。第 5 版 手册的一个最大的改进之处是其使用了多种简单 的技术对精子密度进行测定，而且用了许多公式来 计算最终密度，这对那些数学功底不好的技术人员 非常必要。新手册还提供特别指导措施，进行严格 精子形态学分析，包括上百幅巴氏染色精子照片， 用来对应严格形态分类。活力评估部分也提供了更 加详细的指导。 编写该手册旨在服务于不同类型的最终用户， 其中包括提供最顶级全方位服务的男科学诊所、大 大小小的医院实验室、临床服务机构和独立的医生 诊所。手册还考虑到，这些机构可能设立在发达国 家和不发达国家，可用资源存在很大差别。此外，手 册还必须满足临床医师、科学家和医学技术人员的 要求。虽然每个实验室和使用者都面临着各自的挑 战，但是共同的问题就是精液评估主观性强，而且 难以标准化，主要的原因是没有绝对的量化标准来 比较精子密度值，活力百分比和正常形态百分比。 虽然第 5 版手册[4]提供了一个全球通用的技术操作 标准，但是缺少数量对比标准，迅速提高检测水平 不可能一蹴而就。技术人员希望通过遵循手册或向 别人请教来学习实验步骤，但最终只是希望能得到 准确的结果。能够与其他技术人员进行比较具有一 定的好处，但也不能完全避免可能存在的问题，因 为谁也不能保证其他技术人员或其他实验室能得 到正确的结果[12]。显然，一项在开始学习时就掌握不 好的技术，可传播到多个实验室，并会积累新的错误。 有大量报道表明，实施精液分析的技术人员缺 乏标准化培训。但笔者认为，能说明问题严重性最 好的例子，是在美国患者化验报告中的错误。比如， 一份精液评估报告显示：每毫升精液中有 2 000 万 个精子，“所有的精子都没有尾巴”（这个患者最终 诊断为先天性输精管缺如）；某实验室经常报告精 子活动力有 90%；某份报告标明，精子活力异常值 为有极少数“慢”精子（＞50%的快速运动的精子）； 某实验室规定参考值为：任何精子密度低于 6 000 万/mL，即不正常；而另一个实验室用 Tygerberg 严 格方法评估精子，精子正常形态率参考值定为 68%。上述均为明显的错误，容易纠正。更令人担忧 的是，实验室报告错误不明显，这些报告中的数值 都在预期范围内，但是有可能由于缺乏技术培训造 成了错误。其中最严重的问题可能就是，正常形态 精子＜4%的报告，因为这一关键数值，使医生为患 者实施昂贵治疗方案。如果检测结果不准确，这项 检测就实在没有必要。 每项精液分析技术都面临自身挑战 一、精液体积 无论用吸管、量筒或称重测定精液体积，对测 得的数值都有明显影响。许多人仍然对用称重和吸 管测定精液体积结果会产生巨大的差异持怀疑态 度[13]。笔者也不希望在分析数百份精液测量数据前， 看到测量结果有如此巨大的差异[2，14]。鉴于临床判断 时，更加重视精子总数而不单单是精子密度，因此 准确测定体积至关重要。在来自“未来家庭研究”的 509 个受试者中，用吸管和称重的方法得到的精液 体积的均数差别为 0.5 mL。对于 1 份体积约 3 mL 的样本，单从体积测定上就造成精子总数有 15%的 误差或错误。而测量体积是一项很容易在全球范围 内进行标准化的参数。 二、精子密度 如果不和进修生近距离地一起工作，几乎不可 想象这项技术怎么会出现这么大的差异。这些差异 来自几个方面：用不同的方法进行精液混合、测量 和取样，以及辨别精子，如此简单的事情，竟然也有 分歧。精液检测的不确定性和挑战来自确认精子， 窑140窑 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn

国际生殖使康/计刻生有奈志2010年5月第29卷第3期J1 t Reprd Healt出/Fam Plan,Mar2010.Vol.9.No.3 141 学习如何鉴别精液中细的卒片和精液颗粒如识别 四精子形本受 那此尾四紧竖券曲的特子头部奇形怪状的精子 笔者认为，形态评估是对男科实验室最大的技 奇怪尾巴的精子。甚至如何计数方格中精子数量 术挑战。由于每个中心都使用相同技术进行精子开 步骤都有争议，比如，如何计数“头在线外，而尾 态评估，即想当然地认为每个人都能精通严格的形 指向方格"的精子：或“头在线上而尾巴指向方格 态分析方法，这个想法过于乐观网。虽然“所有临界 的精子等。在精液评估培训班上，需要在数天内花 形态精子都是不正常的”的观，点，听起来简单明 数小时规范精子计数的技术，通常是一位导师指与 但实际并不这么简单，精子具有不同的大小和形 12位学员。其中一项活动就是让每个学员对网格 状。在我看来，分清完美形态精子和临界形态精子， 中的一小部分区域进行精子计数，并且互相不知道 并不比分清临界精子和不正常形态精子更容易。 如 结果。即使在数天的培 之后，数值还是存在着》 果观察足够仔细 没有精子形态能真正 “完美 异，甚至在教员之间偶尔也存在差异。不一致性可 dortimer率网与Menkveld网在其关干形态学的回 能会导致将10个精子计数成9个或11个精子，但 顾性文竞中提出一个概念，评估精子形态时，须 是这却在精子密度上造成10%的误差。 加 前面制 警惕评判过于严格的风险 到的测量体积造成的精子总数15%的误差，在精子 这些关于精子形态的问题，没有得到应有的重 总数上这就会造成25%的误差 视，原因是双重的。当一篇文章或实验报告指出应 除了精子计数的困难外，不同计数池也会在精 该用严格精子形态法评估精子时，很容易认为存在 子密度测量上造成较大的误差 通过两种方法 个公认、有效地严格评估形态的方法，但事实并 测定509例可育男性的精子总数.通时吸管和称重 非如此。巴氏染色后正常精子长度希望值变化有 的方法测定，所有样本的体积测定密度用100μm 35Lm网.45.5m或45Lm【网 而精子头部 血细胞计数板和20μmM iero Cel计数池。两者 宽度、长宽比和正常的胞质小滴大小，也出现类似 比发现，用血细胞计数板测定精子密度和用称重 的差异。这尤其值得注意，因为其强调了确定临 定体积得到的平均精子总数.比用Micro C计数 的精子对区分正常精子和异常精子的重要性 池测定精子密度和用吸管测定体积获得的精子总 由于该技术的应用，正常精子百分比的预期范围似 数高42%(299.7×10.210.9×10)。这个结果说 乎也发生了改变；也就是说这里的“严格”看起 明，应该非常谨慎地解释研究的数据，因为通过不 已经变成“真正取格”了。由Kruger等发表的原艺 同的方法，测定体积和密度会浩成所得精子密度和 研究论文，首次提出当正常精子低于15%时，生育 精子总数的差异。 甚至比较不同实验室用同 技术 能力可能会下降的观 ,文中描述4组接受体外受 测得的结果时都要格外小心。 精夫妇的精子形态正常率在0-60% 另列 第5版手册推荐一种简便、改良的血细胞计数 引用的、由Menkveld等四发表的关于该技术的文章 板的使用方法，希望各个实验室能遵循此建议， 指出，在由106例组成的样本中。 正常形态精子的 者的实验室已经使用固定厚度的计数板进行多中 范围在3%41%（平均为16.7%） 在10-15年后的 心研究，因为其更易于对技术人员进行培训和使 生有男性研究中，Gunalp等和Menkveld等P4应用 用，而第3版和第4版手册中测定精子密度的 同样的技术各自分析精液涂片，分析结果都显示正 技术太复杂 。鉴于第5版手册推荐的新的、 化 常精子的百分率在50%以下。Gunalp分析了61 血细胞计数法周，以及使用其他计数板得到的结果 生育男性的精子涂片，正常精子的百分比仅为2 与血细跑计数板存在差异，笔者建议，在将来所右 30%(平均14.9%)：Menkveld等周分析了107例生 的多中心研究中，使用血细跑计数板计算精子密度 育男性的精子涂片 百分比仅为1%~19%（平均 三、精子活力 6.5%)。可以如此解释现在的这些数据和指南：在 根据笔者的经验，检验人员在培训初期几乎都 1998一2003年期间的精液分析技术可能已经改进. 高估精子活力，高估高密度样本的问题更突出。新 并且标准变得更为严格。在不同的指南和预期百分 的手册为怎样避免高估或低估精子活力提供 了 比范围指导下，20世纪90年代学习这项技术的射 :的指导特别是使用目镜格栅，这右利干同讲 术员（成者是在那段时期向已经学习此项技术者乳 行小部分情子活力评估从而使计算更准确更易 习的人)或许比后来学习这项技术的技术员能够 标准化。 更好地应用该技术

国际生殖健康 / 计划生育杂志 2010 年 5 月第 29 卷第 3 期 J Int Reprod Health蛐Fam Plan，May 2010熏 Vol. 29熏 No. 3 学习如何鉴别精液中细胞碎片和精液颗粒，如识别 那些尾巴紧紧卷曲的精子、头部奇形怪状的精子、 奇怪尾巴的精子。甚至如何计数方格中精子数量的 步骤都有争议，比如，如何计数“头在线外，而尾巴 指向方格”的精子；或“头在线上而尾巴指向方格” 的精子等。在精液评估培训班上，需要在数天内花 数小时规范精子计数的技术，通常是一位导师指导 1~2 位学员。其中一项活动就是让每个学员对网格 中的一小部分区域进行精子计数，并且互相不知道 结果。即使在数天的培训之后，数值还是存在着差 异，甚至在教员之间偶尔也存在差异。不一致性可 能会导致将 10 个精子计数成 9 个或 11 个精子，但 是这却在精子密度上造成 10%的误差。加上前面提 到的测量体积造成的精子总数 15%的误差，在精子 总数上这就会造成 25%的误差。 除了精子计数的困难外，不同计数池也会在精 子密度测量上造成较大的误差[14-15]。通过两种方法 测定 509 例可育男性的精子总数，通过吸管和称重 的方法测定，所有样本的体积测定密度用 100 μm 血细胞计数板和 20 μm Micro Cell 计数池。两者相 比发现，用血细胞计数板测定精子密度和用称重测 定体积得到的平均精子总数，比用 Micro Cell 计数 池测定精子密度和用吸管测定体积获得的精子总 数高 42%（299.7×106 vs. 210.9×106）。这个结果说 明，应该非常谨慎地解释研究的数据，因为通过不 同的方法，测定体积和密度会造成所得精子密度和 精子总数的差异。甚至比较不同实验室用同一技术 测得的结果时都要格外小心[14]。 第 5 版手册推荐一种简便、改良的血细胞计数 板的使用方法，希望各个实验室能遵循此建议。笔 者的实验室已经使用固定厚度的计数板进行多中 心研究，因为其更易于对技术人员进行培训和使 用，而第 3 版[16]和第 4 版[17]手册中测定精子密度的 技术太复杂。鉴于第 5 版手册推荐的新的、简化的 血细胞计数法[4]，以及使用其他计数板得到的结果 与血细胞计数板存在差异，笔者建议，在将来所有 的多中心研究中，使用血细胞计数板计算精子密度。 三、精子活力 根据笔者的经验，检验人员在培训初期几乎都 高估精子活力，高估高密度样本的问题更突出。新 的手册为怎样避免高估或低估精子活力提供了更 好的指导，特别是使用目镜格栅，这有利于同时进 行小部分精子活力评估，从而使计算更准确，更易 标准化。 四、精子形态学 笔者认为，形态评估是对男科实验室最大的技 术挑战。由于每个中心都使用相同技术进行精子形 态评估，即想当然地认为每个人都能精通严格的形 态分析方法，这个想法过于乐观[18]。虽然“所有临界 形态精子都是不正常的”的观点，听起来简单明了， 但实际并不这么简单，精子具有不同的大小和形 状。在我看来，分清完美形态精子和临界形态精子， 并不比分清临界精子和不正常形态精子更容易。如 果观察足够仔细，没有精子形态能真正“完美”。 Mortimer 等[19] 与 Menkveld 等[20]在其关于形态学的回 顾性文章中提出一个概念：评估精子形态时，必须 警惕评判过于严格的风险。 这些关于精子形态的问题，没有得到应有的重 视，原因是双重的。当一篇文章或实验报告指出应 该用严格精子形态法评估精子时，很容易认为存在 一个公认、有效地严格评估形态的方法，但事实并 非如此。巴氏染色后正常精子长度希望值变化有： 3~5 μm [20]，4~5.5 μm [21]或 4~5 μm [19]。而精子头部 宽度、长宽比和正常的胞质小滴大小，也出现类似 的差异。这尤其值得注意，因为其强调了确定临界 的精子对区分正常精子和异常精子的重要性[21-22]。 由于该技术的应用，正常精子百分比的预期范围似 乎也发生了改变；也就是说，这里的“严格”看起来 已经变成“真正严格”了。由 Kruger 等[7]发表的原著 研究论文，首次提出当正常精子低于 15%时，生育 能力可能会下降的观点，文中描述 4 组接受体外受 精夫妇的精子形态正常率在 0~60%。另外一篇经常 引用的、由 Menkveld 等[20]发表的关于该技术的文章 指出，在由 106 例组成的样本中，正常形态精子的 范围在 3%~41%（平均为 16.7%）。在 10~15 年后的 生育男性研究中，Gunalp 等[23]和 Menkveld 等[24]应用 同样的技术各自分析精液涂片，分析结果都显示正 常精子的百分率在 50%以下。Gunalp[23]分析了 61 例 生育男性的精子涂片，正常精子的百分比仅为 2%~ 30%（平均 14.9%）；Menkveld 等[24]分析了 107 例生 育男性的精子涂片，百分比仅为 1%~19%（平均 6.5%）。可以如此解释现在的这些数据和指南：在 1998—2003 年期间的精液分析技术可能已经改进， 并且标准变得更为严格。在不同的指南和预期百分 比范围指导下，20 世纪 90 年代学习这项技术的技 术员（或者是在那段时期向已经学习此项技术者学 习的人），或许比后来学习这项技术的技术员能够 更好地应用该技术。 窑141窑 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn

142 国际生雍健康/计划生育杂志2010年5月第29卷第3期」Repd Hea/Fam Plan.Ma,2010.Vadl29.No3 另一方面.形态评估中的水平测试(T)程序非 精液标本参加T测试的实哈宝检测精子密度。结 常宽泛，也，掩盖了精子形态学分析的问题。 根据气 果各实验室的检测结果差别很大，以致无法对各实 者熟悉的PT方案，其非常容易受到严格形态学评 验室进行评分。也就是说，不管检测报告中的精子 价的质疑，在美国，美国生物分析家协会(AAB,男科 密度是多少。由不能草明肌个实验容出理了失 实验室T要求的主要实施者)根据联邦政府指导 形态学的检测结果也是如此。技术人员根据其使用 和科学顾问小组的建议，制定了T结果的级别： 的第4版手册或严格方法所得出的精子形态报 个结果在平均值±3SD的范围内都是可以接受 中，平均值之间差异很大。有趣的是所谓严格的方 的阿。根据目前AAB的检测要求，技术人员使用严 法，正是第4版手册提供的形态学检测方法可 格的技术和精子染色，精子正常率在0-~28%之 间都 AAB通过寄送测试玻片进行水平测试(2008年 是合格的四。 第1次寄送)，其中143个实验室报告称采用的是 在Menkveld描述的严格方法中，提到了严格分 严格技术和Df0k染色法，测试结果为：所有参 析的“全部”步骤，强调正确的精子涂片制备和巴氏 加者报告的精子正常形态率的平均值为8.9%。将偏 染色法对精子头部正确的观察非常重要网。作为 差范围设定为平均值±3SD,则正常率为0-199%。这 个大的多中心研究的主要形态学评估单位的经验 就意味若，对干同一份精子涂片 一位技术人员测 证实了这个问题。笔者的实验室对来自五十多个研 得的正常率为0合格，另一位技术人员测得结果 究实验室的超过五万例涂片进行了形态学分析 也合格 使用其他检测方法也好不到哪儿去，入 发现按照手册，精子涂片的制备和巴氏染色法非常 于使用第3版手册的实验室响，同 一张精子涂片的 难控制。在早期的研究中，笔者接收到的涂片染色 偏差范围是5%70%。然而，不知何故.这此结果仍 效果很差，而在随后的实验中笔者要求所有的研究 能满足联邦政府的要求，同时看来也满足一些科学 中心，定期将没有染色的精子涂片寄给笔者。笔者 家，临床医生和实验室主任的要求。 推荐所有的多中心研究应用这种方法，集中进行精 在缺乏全球性标准的情况下，T可能是 .个非 液图片固定、染色和读片。第5版手册中，对于如何 有用的措施。pT的优占之 一是每个参加者都能 正确制备及精子涂片染色都进行 了非常详细和清 到 ·份数据报告，即使没有进行评分或得到参力 楚的说明，以使待分析的精子图像效果最佳 的共识，仍然可以看到其结果与其他研究中心之间 质量控制(QC)/质量保证(QA) 的差别。虽处对某个实验来说.pT可能是必要的 对于QA在男科实验室是否有必要尚存争议 并能提供有用的指导，但是T程序也需要全球标 Jequier指出，“在世界各地，精液分析在大多数情 准化，根据Cooper等的研究指出，3个进行T的 况下今人满意”。巾许那此与最先讲的男科实：验容 测试者好像在使用着不一致的标准。 及资深技术员合作进行精液分析的人才能得出这 实验室优化精液分析预测价值的策略 样的结论 但笔者并不这样认为，而是认为没有推 技术人员的选择 广OA的原因，在于许多政府的规章似乎将更多的 笔者认为，保证实验室精液分析质量的最重要 注章力和重点放在检查本身，而不是提高检测分析 的事情，就是排洗合活的技术人员。20年前就有人 的结果 个实验室可能会很容易通过所有的美目 提出过这样的观点：选择聪明的、热心的并且具有 联邦的检查，但是提供的患者精液分析报告的质量 观察能力的技术人员至关重要冈。笔者已经培训了 仍然很差。最近一位认证过的辅助生殖实验室的主 许多经验很少或者没有相关经验的技术人员，还为 任向笔者询问有关计数板使用的问题。在回顾所使 此有多年丁作经验的人员讲行了实验操作标推 用的计数步骤时，笔者发现受两个因素之 的影 化的培训。结论是，具有主观能动性的实验人员，其 计数降低了，在时去的1年里所有电者的精子密度 分析能力、动手能力和很好的掌握简单的数学概念 果报为实际数值的一半。 百分比，平均数等)同经验一样重要 如果仔细分析T结果就会发现，QA确实非常 ,技术人员的培训 必要，而许多研究中心的精液分析都不能令人满 且被聘用，技术人员应该接受一次彻底的 意。2008年，573个美国的实验室参加AAB的PT 全面的培训，这种培训需要数天并使用各种各样的 测试。参加测试的主要是生殖中心或男科实验室 精液标本。培训班非常有用一，但遗憾的是其局限 检测的结果并不令人满意。最近一年半，5份稀释的 性在于许多实验室没有机会或者没有经费派员参

国际生殖健康 / 计划生育杂志 2010 年 5 月第 29 卷第 3 期 J Int Reprod Health蛐Fam Plan，May 2010熏 Vol. 29熏 No. 3 另一方面，形态评估中的水平测试（PT）程序非 常宽泛，也掩盖了精子形态学分析的问题。根据笔 者熟悉的 PT 方案，其非常容易受到严格形态学评 价的质疑。在美国，美国生物分析家协会（AAB，男科 实验室 PT 要求的主要实施者）根据联邦政府指导 和科学顾问小组的建议，制定了 PT 结果的级别：每 个结果在平均值±3SD 的范围内都是可以接受 的[25]。根据目前 AAB 的检测要求，技术人员使用严 格的技术和精子染色，精子正常率在 0~28%之间都 是合格的[25]。 在 Menkveld 描述的严格方法中，提到了严格分 析的“全部”步骤，强调正确的精子涂片制备和巴氏 染色法对精子头部正确的观察非常重要[19]。作为几 个大的多中心研究的主要形态学评估单位的经验 证实了这个问题。笔者的实验室对来自五十多个研 究实验室的超过五万例涂片进行了形态学分析[1-3,26]， 发现按照手册，精子涂片的制备和巴氏染色法非常 难控制。在早期的研究中，笔者接收到的涂片染色 效果很差，而在随后的实验中笔者要求所有的研究 中心，定期将没有染色的精子涂片寄给笔者。笔者 推荐所有的多中心研究应用这种方法，集中进行精 液图片固定、染色和读片。第 5 版手册中，对于如何 正确制备及精子涂片染色都进行了非常详细和清 楚的说明，以使待分析的精子图像效果最佳。 质量控制（QC）/质量保证（QA） 对于 QA 在男科实验室是否有必要尚存争议。 Jequier[27]指出，“在世界各地，精液分析在大多数情 况下令人满意”。也许那些与最先进的男科实验室 及资深技术员合作进行精液分析的人才能得出这 样的结论。但笔者并不这样认为，而是认为没有推 广 QA 的原因，在于许多政府的规章似乎将更多的 注意力和重点放在检查本身，而不是提高检测分析 的结果。一个实验室可能会很容易通过所有的美国 联邦的检查，但是提供的患者精液分析报告的质量 仍然很差。最近一位认证过的辅助生殖实验室的主 任向笔者询问有关计数板使用的问题。在回顾所使 用的计数步骤时，笔者发现受两个因素之一的影响 计数降低了，在过去的 1 年里所有患者的精子密度 误报为实际数值的一半。 如果仔细分析 PT 结果就会发现，QA 确实非常 必要，而许多研究中心的精液分析都不能令人满 意。2008 年，573 个美国的实验室参加 AAB 的 PT 测试。参加测试的主要是生殖中心或男科实验室， 检测的结果并不令人满意。最近一年半，5 份稀释的 精液标本参加 PT 测试的实验室检测精子密度。结 果各实验室的检测结果差别很大，以致无法对各实 验室进行评分。也就是说，不管检测报告中的精子 密度是多少，也不能说哪一个实验室出现了失误。 形态学的检测结果也是如此。技术人员根据其使用 的第 4 版手册[17]或严格方法所得出的精子形态报告 中，平均值之间差异很大。有趣的是所谓严格的方 法，正是第 4 版手册提供的形态学检测方法[17]。 AAB 通过寄送测试玻片进行水平测试（2008 年 第 1 次寄送），其中 143 个实验室报告称采用的是 严格技术和 Diff Quik 染色法，测试结果为：所有参 加者报告的精子正常形态率的平均值为 8.9%。将偏 差范围设定为平均值±3SD，则正常率为 0~19%。这 就意味着，对于同一份精子涂片，一位技术人员测 得的正常率为 0 合格，另一位技术人员测得结果 19%也合格。使用其他检测方法也好不到哪儿去，对 于使用第 3 版手册的实验室[16]，同一张精子涂片的 偏差范围是 5%~70%。然而，不知何故，这些结果仍 能满足联邦政府的要求，同时看来也满足一些科学 家、临床医生和实验室主任的要求。 在缺乏全球性标准的情况下，PT 可能是一个非 常有用的措施。PT 的优点之一是每个参加者都能收 到一份数据报告，即使没有进行评分或得到参加者 的共识，仍然可以看到其结果与其他研究中心之间 的差别。虽然对某个实验室来说，PT 可能是必要的 并能提供有用的指导，但是 PT 程序也需要全球标 准化，根据 Cooper 等[12]的研究指出，3 个进行 PT 的 测试者好像在使用着不一致的标准。 实验室优化精液分析预测价值的策略 一、技术人员的选择 笔者认为，保证实验室精液分析质量的最重要 的事情，就是挑选合适的技术人员。20 年前就有人 提出过这样的观点：选择聪明的、热心的并且具有 观察能力的技术人员至关重要[28]。笔者已经培训了 许多经验很少或者没有相关经验的技术人员，还为 一些有多年工作经验的人员进行了实验操作标准 化的培训。结论是，具有主观能动性的实验人员，其 分析能力、动手能力和很好的掌握简单的数学概念 （百分比，平均数等）同经验一样重要。 二、技术人员的培训 一旦被聘用，技术人员应该接受一次彻底的、 全面的培训，这种培训需要数天并使用各种各样的 精液标本。培训班非常有用[29-30]，但遗憾的是其局限 性在于许多实验室没有机会或者没有经费派员参 窑142窑 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn

国际生殖健来/计划生育杂志2010年3月第29卷第3期JInt Reprd Health/Fam Pan,Mar20I0.Vol.29.Ne.3 143 加培班。加无法参加接训班技术人员就要非微 有研室者认为应该由该技术的原创者来设置（如 仔组地阅读并参昭第5断手册学习实验技术。经 在第5版手册中所说)。而甘他研穷者认为该技术 过初步培训后，技术人员在评估患者精液之前应进 实施过程中得到大家公认的参考值更合适， 行多次精液评估练习。练习时，最好选择受过良好 技术人员可以借鉴血细胞计数板进行精子计 培训的技术人员检测过的精液标本评估，以便进行 数的图片，将检测结果与一组达成共识的关键结果 比较。第5版手册提供了监控操作和保持结果稳 相比较。就像第5版手册中指出的那样，其关键是 定性的指南 应该计数哪些精子，而哪些精子应该排除。通过说 三质量控制 多实际范例，演示如何用这些数值计算最终的精子 技术人员应复核(double-heck)自己的所有操 密度。最好每年都要增加新标准的图片，使技术人 作，并找到大部分错误，这是实验室能做到的最 员能够定期检查自己是否符合标准。 0A,有多名技术人员的实验室应该建立起自己的盲 总结 检制度：也就是说技术人员在进行密度活力和形 虽然第5版手册比以前的版本有很大改进，但 态评估时，不知道他人的评估数值，然后再共同分 是该手册能够对精液评估标准化有多大的帮助还 析造成差异的原因。这种相互对照十分有用。根据 有待观察。显然，将WH0推荐的方法标准化还缺 笔者在培训中的经验，如果技术人员相互通晓试验 动力，甚至在某些情况下恰恰相反。例如，在美国 结果，往往会得到非常接近的结果。在盲检中很有 AAB2008年的PT程序显示.553家实验室中仅有 可能会发现差异，这使该指导者通过和技术人员 127家(23.0%)使用血细胞计数板进行精子计数，比 起工作理解这些差异。仅有1名技术人员的实验 参考文献减少了53%。在2008年，尽管超寸50 室、医院或临床中心，尤其是那些不经常进行精液 的实验室报告使用了严格的分析技术和其他的垫 评估的中心面临的困难更大 由于 一些医疗计划X 色方法，但在426家实验室中仅有10家(2.3%)使 精液分析培训的要求很低，导致临床实：验室的技木 用1999年WH0推荐的巴氏染色和严格的分析技 人员或主任，尤其是前面提到的那些通过T的技 术检测精子的形态历。在英国也没有广泛地使用 术人员，都有可能发现不了精液评估结果中的错 WHO的方法四。 误。这些研究中心的主任必须了解精液评估中出现 告知所有参与有关生育力评估的医生并确保 的问题，并鼓励技术人员接受进一步必要的培训。 其了解精液分析和报告相关的问题十分必要。这些 使用DVD培训的达要性 医生必须确信，进行精液评估的实验室有很好的质 尽管第5版手册在很多方面有改善，但仍有 控并正确使用WH0推荐的方法。如果有必要，应该 局限性。笔者深信，如果WH0能够和手册一起发行 要求实验室主任改变或更新实验方法，或者将精液 培训DVD,将会提高全球范围内的精液分析质量。 标本送到有更高标准的实验室去做。实验室主任有 学习一项新技术的最好方法是结合书面的步骤、直 责任确保精液评估尽可能正确。医院和临床服务的 观地演示，实际地操作并有机会将自己的结果与标 实验室主任应该知道，精液评估实验人员参加培训 准结果进行比较，直至确保掌握这项技术。通过阅 是非常必要的。 读非常详细的书面资料以掌握需要主观评定的精 即使WHO最终提供了培训及标准化的DVD 子密度、活力和形态学的评估方法，将是非常闲刘 也仅仅是增强了手册的实用性，而不能解决精液分 其至根本不可能的。因此认为，DVD应该详细演示 析标准化的问题。实验室主任、监管人员和技术人 精液分析的所有基本技术。此外，还应该包括评估 员必须积极使用该DVD介绍的基本技术，必要时 精子活力、形态、，甚至密度的QA部分，因为这可以 可以改变检测方法。改变需要时间和努力 ,当临床 作为培训和进行0A的指导。 实验室做这样的改变时，开始咨询医生会感到困 培训DVD最好可以在互联网上下载，并且包 难，因其需要花时间熟悉常用精液参考值范田，运 含体现不同精子活力范围的视频记录。 精子活力 用其进行临床判断。对于研究单位，改变检测方法 的目标值”可以是来自全世界 些QC良好的实 也会困难，因为其总是希望将目前的研究与以前的 室公认的数值。DVD不要句括大量来自不同精液涂 研究进行比较，以保持技术的连贯性。然而，当认识 片的染色精子的图片，同时作为严格评估的关键部 到检测技术改变确有必要时，变革将确实成为可 分。严格实验关健步骤的设置 一直存在争议，因为 能。可能的途径是，WH0投资开设培训项目，培训

国际生殖健康 / 计划生育杂志 2010 年 5 月第 29 卷第 3 期 J Int Reprod Health蛐Fam Plan，May 2010熏 Vol. 29熏 No. 3 加培训班。如无法参加培训班，技术人员就要非常 仔细地阅读并参照第 5 版手册[4]学习实验技术。经 过初步培训后，技术人员在评估患者精液之前应进 行多次精液评估练习。练习时，最好选择受过良好 培训的技术人员检测过的精液标本评估，以便进行 比较。第 5 版手册[4]提供了监控操作和保持结果稳 定性的指南。 三、质量控制 技术人员应复核（double鄄check）自己的所有操 作，并找到大部分错误，这是实验室能做到的最好 QA。有多名技术人员的实验室应该建立起自己的盲 检制度；也就是说，技术人员在进行密度、活力和形 态评估时，不知道他人的评估数值，然后再共同分 析造成差异的原因。这种相互对照十分有用。根据 笔者在培训中的经验，如果技术人员相互通晓试验 结果，往往会得到非常接近的结果。在盲检中很有 可能会发现差异，这使该指导者通过和技术人员一 起工作理解这些差异。仅有 1 名技术人员的实验 室、医院或临床中心，尤其是那些不经常进行精液 评估的中心面临的困难更大。由于一些医疗计划对 精液分析培训的要求很低，导致临床实验室的技术 人员或主任，尤其是前面提到的那些通过 PT 的技 术人员，都有可能发现不了精液评估结果中的错 误。这些研究中心的主任必须了解精液评估中出现 的问题，并鼓励技术人员接受进一步必要的培训。 使用 DVD 培训的必要性 尽管第 5 版手册在很多方面有改善，但仍有其 局限性。笔者深信，如果 WHO 能够和手册一起发行 培训 DVD，将会提高全球范围内的精液分析质量。 学习一项新技术的最好方法是结合书面的步骤、直 观地演示、实际地操作并有机会将自己的结果与标 准结果进行比较，直至确保掌握这项技术。通过阅 读非常详细的书面资料以掌握需要主观评定的精 子密度、活力和形态学的评估方法，将是非常困难 甚至根本不可能的。因此认为，DVD 应该详细演示 精液分析的所有基本技术。此外，还应该包括评估 精子活力、形态、甚至密度的 QA 部分，因为这可以 作为培训和进行 QA 的指导。 培训 DVD 最好可以在互联网上下载，并且包 含体现不同精子活力范围的视频记录。“精子活力 的目标值”可以是来自全世界一些 QC 良好的实验 室公认的数值。DVD 还要包括大量来自不同精液涂 片的染色精子的图片，同时作为严格评估的关键部 分。严格实验关键步骤的设置一直存在争议，因为 有研究者认为，应该由该技术的原创者来设置（如 在第 5 版手册中所说），而其他研究者认为该技术 实施过程中得到大家公认的参考值更合适。 技术人员可以借鉴血细胞计数板进行精子计 数的图片，将检测结果与一组达成共识的关键结果 相比较。就像第 5 版手册中指出的那样，其关键是 应该计数哪些精子，而哪些精子应该排除。通过许 多实际范例，演示如何用这些数值计算最终的精子 密度。最好每年都要增加新标准的图片，使技术人 员能够定期检查自己是否符合标准。 总 结 虽然 第 5 版手册比以前的版本有很大改进，但 是该手册能够对精液评估标准化有多大的帮助还 有待观察。显然，将 WHO 推荐的方法标准化还缺乏 动力，甚至在某些情况下恰恰相反。例如，在美国， AAB 2008 年的 PT 程序显示，553 家实验室中仅有 127 家（23.0%）使用血细胞计数板进行精子计数，比 参考文献[31]减少了 53%。在 2008 年，尽管超过 50% 的实验室报告使用了严格的分析技术和其他的染 色方法，但在 426 家实验室中仅有 10 家（2.3%）使 用 1999 年 WHO 推荐的巴氏染色和严格的分析技 术检测精子的形态[17]。在英国也没有广泛地使用 WHO 的方法[32]。 告知所有参与有关生育力评估的医生并确保 其了解精液分析和报告相关的问题十分必要。这些 医生必须确信，进行精液评估的实验室有很好的质 控并正确使用 WHO 推荐的方法。如果有必要，应该 要求实验室主任改变或更新实验方法，或者将精液 标本送到有更高标准的实验室去做。实验室主任有 责任确保精液评估尽可能正确。医院和临床服务的 实验室主任应该知道, 精液评估实验人员参加培训 是非常必要的。 即使 WHO 最终提供了培训及标准化的 DVD， 也仅仅是增强了手册的实用性，而不能解决精液分 析标准化的问题。实验室主任、监管人员和技术人 员必须积极使用该 DVD 介绍的基本技术，必要时 可以改变检测方法。改变需要时间和努力。当临床 实验室做这样的改变时，开始咨询医生会感到困 难，因其需要花时间熟悉常用精液参考值范围，运 用其进行临床判断。对于研究单位，改变检测方法 也会困难，因为其总是希望将目前的研究与以前的 研究进行比较，以保持技术的连贯性。然而，当认识 到检测技术改变确有必要时，变革将确实成为可 能[33]。可能的途径是，WHO 投资开设培训项目，培训 窑143窑 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn

144 国际生雍健康/计划生育杂志2010年5月第29卷第3期」Repd Hea/Fam Plan.Ma,2010.Vadl29.No3 卫生保健专业人员进行精液评估。并设立日标时 tionM].3rd ed.Cambridge:Cambridge Unive ity Press.1992 间，到指定日期所有男科实验室必须采取WH0 [17]World Health Ory .WHO Laboratory Manual for the Ex 荐技术和评估标准，经过共同努力，全球精液分析 and Spe cal Mucus Inter 的标准化一定能够实现。 18 al.My Pre 参考文献 1998.41(2):103-114 119]Mortimer D.Menkveld R.Spen nstreet JW,Factor-Litvak P.et al.Sperm I3oganiaftilc ,001() I20 TJ.et al.The in semen quality of fertile U.makes Environ Health Per p.2003,111(4):414420. tricter.Hum Reprod.1990.5(5):586-592. [21]Kruger TF.Strict criteria ogv.In:Lipshultz L Overstreet JW.Fuh VL.Could J.et al.Chronic treatment with Homards S.ed.Infertility in the Male [MI St.Louis:Mocby. 997:87 4 WHO L 2 and pr 91.1988.491).112-=117. Wodd Health Org 2010. [23]Gunalp S.Onculoglu C.Gurgan T.et al.A study of sem Fisch H.D disproving a myth] rameters with emphasis on spe 137-14 orphology in a fertile popul ds []Hum Reprod. '11And1.200g.312.74-80 24 rer TF.Menkveld R.Stander FS.et Sper an effort te dization of in-vivo n in vitro fertilization l Ferti hresholds Hum Reprod,2001,16(6):1165-1171 66:1118 et al.Sperm [251 nd in vitm fertiliza 26 m1L.003.1703).887-801 teril.1995.64(6):1177-1182 Nallella KP,Sh [27]Jequier AM.Is quality RK.Aziz N.et al.Sigifie ry?A clinician's viewpoint Hum Reprod,2005,20 atertility J Fert 8:20 4 [28 10 080.10s).378-385 1998.352(9135):1172-1177. 11] man fertility? [29]Bjorndahl L.Barratt C.Fraser LR.et aL.ESHRE basi 1995 134(1:3 diate beneficial effects of .2002,17(5):1299-130 et al. 30 al.Quality control 25(5). m1A20042541.K45-656 [13引 into eylindep rom the Androl,207,28(1):1- 2000,15(3):68 14 321 e by UK 004341.636 [15]Tomlinson M.Tumer J.Powell G.et al.O 2005.20(12):3441-3445 133]Cooper TG.Atkinson AD.Nie lag E.Expe with e do they compare with the Wodld Health Organization's reeom .2001,161):121-124 [16 d Sp (成译张爱军胡洪亮审校》

国际生殖健康 / 计划生育杂志 2010 年 5 月第 29 卷第 3 期 J Int Reprod Health蛐Fam Plan，May 2010熏 Vol. 29熏 No. 3 卫生保健专业人员进行精液评估。并设立目标时 间，到指定日期所有男科实验室必须采取 WHO 推 荐技术和评估标准，经过共同努力，全球精液分析 的标准化一定能够实现。 参 考 文 献 [1] Guzick DS，Ov erstreet JW， Factor鄄Litvak P， et al. Sperm morphology，motility，and concentration in fertile and infertile men[J]. N Engl J Med，2001，345（19）：1388-1393. [2] Swan SH，Brazil C，Drobnis EZ，et al. Geographic differences in semen quality of fertile U. S. males [J]. Environ Health Per鄄 spect，2003，111（4）：414-420. [3] Overstreet JW，Fuh VL，Gould J，et al. Chronic treatment with finasteride daily does not affect spermatogenesis or semen producion in young men[J]. J Urol，1999，162（4）：1295-1300. [4] World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the Ex鄄 amination and Processing of Human Semen [M]. 5th ed. Geneva： World Health Organization，2010. [5] Fisch H. Declining worldwide sperm counts：disproving a myth[J]. Urol Clin North Am，2008，35（2）：137-146. [6] Andersson AM，J覬rgensen N，Main KM，et al. 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精液分析实践：A~Z 旧万方数据支秋楼 作著单位： 。dtheyofaif6图 刊名： 英文刊名 20 0,29(3) 次 1.:Main KM Adverse trends in ale reproductive health:have reached a crucial'tipping point[外文明刊]2008(02) 3.Vorld Health Organization Laboratory Namual for the Examination and Processing of an Seen 2010 4.CooperC:Atkinson AD:external qualitycontro in speratolo(03) 5.Riddell D:Pacey A:Whittington Lack of compliance by UK andrology laboratories with orld Health 6.Kruger TF:Menkveld R:Stander FS Sper orpoloic features as a proostic factor inin vitro fertilization196(06) pregnancy planners[外文期刊1998(g13) 8.wzick :verstreet :Factor-Litvak PSper orphology,in fertile and infertile 文期刊们2001(19) 9.enkveld R:ong W:Lbard paraeters.including and strict criteria orphology.ina subfertile population:an effort towards standardization of in-vivo thresholds[]2001(06) 10.Cunalp S:Onculoglu C:Gurgan TA study in a fertile population:an attempt to develop clinical thresholds[外文期f刊]20ol(0ID 11.Kruger TF:Acosta AA:Ss KF Predictive value rpology in i vitro(01) 12.Kruger TF Strict criteria for sperm porphology 1997 13.Menkveld R:Stander F:Kotze IJ The evaluation of orphological characteristics of huan spermatozo according to stricter criteria 1990(05) 14.Cooper TG:Brazil C:Swan SH Ejaculate volume is seriously underestimated when semen is pipetted or decanted into l5.Nallella KP:Shn：Aziz N Significance of sperm characteristics in the evaluation of male infertility[外文期刊 2006(03) 16.Morgentaler A:Fung MY:Harris DH Spern morphology and in vitro fertilization outcome:a direct comparison of World 17.Cooper TG:Bi(o)rndahl L:Vreeburg J Semen analysis and external quality control schenes for semen analysis need g1oals1 ndardizatio[外文期f刊202(0时) l8.Lewis S Is sperm evaluation useful in predicting human fertility[外文期f刊]2007(01) rogranme in andrology[外文期刊2000(03) 20.:an:conro of laboratory ethods for se evaluation 5u[外文期刊刚2004040 producion in youngen[外文期刊1999(O0 22.Bj(o)rndahl L:Barratt C:Fraser LR ESHE basic seme aalysis courses:imdate beneficial effects of standardized training[外文期f刊]20o2(05)

精液分析实践:A～Z 作者： Brazil C， 甄威 作者单位： Center for Health and the Environment,University of California,Davis,CA 95616,USA. 刊名： 国际生殖健康/计划生育杂志 英文刊名： JOURNLA OF INTERNATIONAL REPRODUCTIVE HEALTH/FAMILY PLANNING 年，卷(期)： 2010,29(3) 被引用次数： 1次 参考文献(33条) 1.Andersson AM;Jφrgensen N;Main KM Adverse trends in male reproductive health:we may have reached a crucial 'tipping point[外文期刊] 2008(02) 2.Fisch H Declining worldwide sperm counts:disproving a myth 2008(02) 3.World Health Organization WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen 2010 4.Cooper TG;Atkinson AD;Nieschlag E Experience with external quality control in spermatology[外文期刊] 1999(03) 5.Riddell D;Pacey A;Whittington K Lack of compliance by UK andrology laboratories with World Health Organization;recommendations for sperm morphology assessment[外文期刊] 2005(12) 6.Kruger TF;Menkveld R;Stander FS Sperm morphologic features as a prognostic factor in in vitro fertilization 1986(06) 7.Bonde JP;Ernst E;Jensen TK Relation between semen quality and fertility:a population-based study of 430 first￾pregnancy planners[外文期刊] 1998(9135) 8.Guzick DS;Ov erstreet JW;Factor-Litvak P Sperm morphology,motility,and concentration in fertile and infertile men[外 文期刊] 2001(19) 9.Menkveld R;Wong WY;Lombard CJ Semen parameters,including WHO and strict criteria morphology,in a fertile and subfertile population:an effort towards standardization of in-vivo thresholds[外文期刊] 2001(06) 10.Gunalp S;Onculoglu C;Gurgan T A study of semen parameters with emphasis on sperm morphology in a fertile population:an attempt to develop clinical thresholds[外文期刊] 2001(01) 11.Kruger TF;Acosta AA;Simmons KF Predictive value of abnormal sperm morphology in in vitro fertilization 1988(01) 12.Kruger TF Strict criteria for sperm morphology 1997 13.Menkveld R;Stander FS;Kotze TJ The evaluation of morphological characteristics of human spermatozoa according to stricter criteria 1990(05) 14.Cooper TG;Brazil C;Swan SH Ejaculate volume is seriously underestimated when semen is pipetted or decanted into cylinders from the collection vessel 2007(01) 15.Nallella KP;Sharma RK;Aziz N Significance of sperm characteristics in the evaluation of male infertility[外文期刊] 2006(03) 16.Morgentaler A;Fung MY;Harris DH Sperm morphology and in vitro fertilization outcome:a direct comparison of World Health Organization and strict criteria methodologies 1995(06) 17.Cooper TG;Bj(o)rndahl L;Vreeburg J Semen analysis and external quality control schemes for semen analysis need global standardization[外文期刊] 2002(05) 18.Lewis S Is sperm evaluation useful in predicting human fertility[外文期刊] 2007(01) 19.Keel BA;Quinn P;Schmidt CF Jr Results of the American Association of Bioanalysts national proficiency testing programme in andrology[外文期刊] 2000(03) 20.Brazil C;Swan SH;Tollner CR Quality control of laboratory methods for semen evaluation in a multicenter research study[外文期刊] 2004(04) 21.Overstreet JW;Fuh VL;Gould J Chronic treatment with finasteride daily does not affect spermatogenesis or semen producion in young men[外文期刊] 1999(04) 22.Bj(o)rndahl L;Barratt C;Fraser LR ESHRE basic semen analysis courses 1995-1999:immediate beneficial effects of standardized training[外文期刊] 2002(05)

24.Jequier AM Is quality assurance in semen analysis still really necessary?A clinician's viewpoint 2005(08) 25.Hellstrom WJ:Overstreet W:Yu A Tadalafil has no detrimental effect on human spermatogenesis or reproductive hornones[外文期F刊]2003(03) 26.American Association of Bioanalysts 27.Swan SH:Brazil C:Drobnis EZ Geographie differences in semen quality of fertile U.S.males[]2003(04) 28.ortiner D:Menkveld R Sperm norphology assessment-historical perspectives and current opinions[001(02) 29.Obelet:Bosnans E:Janssen lticenter study on reprodcibility of orphology assessents[外文霸刊 1998(02) 30.Forld Health Organization WHo Laboratory Manual for the Exanination of Huan Semen and Sperp cervical Mucus Interaction 1999 Interaction1992 3.Toalinson M:Turner :Poee-te disposable chabers for sper and:de they compare with the World Health0 rgniatiosrecended thods[外文明刊2001(0i) .Brazil C:San E Standardized ethods for semen evaluation reearch study[] 200404) 上文滤者也读过0) 上FodC季灵艳关于发行《世界卫生组织人类精液分析实验室技术手》（第5版）的评论[期刊论文]-国际生殖健康/什划生有 2010,29(3) 2.Pacey AA.刘强男科实验室质量保证和质量控制[明刊论文]-国际生植健康/计划生有杂志2010,29(3) 311ek1edeR,.质成从流行病学覆点论精液分析[霸刊论文1-国际生殖健集/什划生育杂志2010,93 张四.师婚子.醇赵皖秋，cS1-1Sa2.ei0a卫子形率对体外受精-形哈移植治疗结局的 [期刊论文]-生医学杂志2011,20( 5.ev©1dR至成《世界卫生组织人类精液分析实验室技术手册》第5版中低正常精子形态值的脸床意义[期刊论文]-国际生殖能谢 什划生育杂志2010.29(3) &、1oe成精液质量分析与正常生育力的概之[期刊论文-国际生健/计划生育杂志2010,29（③） 7.J5四：A丛.刘强茄液分析：新版《世界卫生组织人类精液分析实验室技术手厨》及其在精液和精液病理学研究中的应用[期刊论文] 国际生殖健康/i计划生有杂志2010.29(3) 器.L由D以.马答蓉21世纪医学的精波分析：精子功能检测的必要性[期刊论文]-国际生珀健炭/计划生育杂志2010,29(3) 9.吴希刘秀珍.陈大力计算机助精液分析的质量控[明刊论文]-国际检验医学杂志201,32(13) 10.李冬梅对泌乐男科疾相关月愿的论述[期刊论文]-吉林中医药2004,24(9) 1李，自晓红宋学施，昌客，王艳精子形态对体外受精-胚胎移植妊饭结局的影响[期刊论文]~国际妇产科学杂志211( 本文链接：http:/d.wanfangdata.ComL cn/Periodical gwyx-ihsyfe201003004.as

23.Dunphy BC;Kay R;Barratt CL Quality control during the conventional analysis of semen,an essential exercise 1989(05) 24.Jequier AM Is quality assurance in semen analysis still really necessary? A clinician's viewpoint 2005(08) 25.Hellstrom WJ;Overstreet JW;Yu A Tadalafil has no detrimental effect on human spermatogenesis or reproductive hormones[外文期刊] 2003(03) 26.American Association of Bioanalysts 27.Swan SH;Brazil C;Drobnis EZ Geographic differences in semen quality of fertile U.S.males[外文期刊] 2003(04) 28.Mortimer D;Menkveld R Sperm morphology assessment-historical perspectives and current opinions[外文期刊] 2001(02) 29.Ombelet W;Bosmans E;Janssen M Multicenter study on reproducibility of sperm morphology assessments[外文期刊] 1998(02) 30.World Health Organization WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Sperm-cervical Mucus Interaction 1999 31.World Health Organization WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Sperm-cervical Mucus Interaction 1992 32.Tomlinson M;Turner J;Powell G One-step disposable chambers for sperm concentration and motility assessment:how do they compare with the World Health Organization's recommended methods[外文期刊] 2001(01) 33.Brazil C;Swan SH;Drobnis EZ Standardized methods for semen evaluation in a multicenter research study[外文期刊] 2004(04) 本文读者也读过(10条) 1. Ford WCL.季灵艳 关于发行《世界卫生组织人类精液分析实验室技术手册》(第5版)的评论[期刊论文]-国际生殖健康/计划生育杂志 2010,29(3) 2. Pacey AA.刘强 男科实验室质量保证和质量控制[期刊论文]-国际生殖健康/计划生育杂志2010,29(3) 3. Ellekilde Bonde JP.甄威 从流行病学观点论精液分析[期刊论文]-国际生殖健康/计划生育杂志2010,29(3) 4. 张四林.师娟子.薛侠.赵皖秋.ZHANG Si-lin.SHI Juan-zi.Xue Xia.ZHAO Wan-qiu 精子畸形率对体外受精-胚胎移植治疗结局的影响 [期刊论文]-生殖医学杂志2011,20(4) 5. Menkveld R.甄威 《世界卫生组织人类精液分析实验室技术手册》第5版中低正常精子形态值的临床意义[期刊论文]-国际生殖健康 /计划生育杂志2010,29(3) 6. Joffe M.甄威 精液质量分析与正常生育力的概念[期刊论文]-国际生殖健康/计划生育杂志2010,29(3) 7. Jequier AM.刘强 精液分析:新版《世界卫生组织人类精液分析实验室技术手册》及其在精液和精液病理学研究中的应用[期刊论文]- 国际生殖健康/计划生育杂志2010,29(3) 8. Lamb DJ.马蓉蓉 21世纪医学的精液分析:精子功能检测的必要性[期刊论文]-国际生殖健康/计划生育杂志2010,29(3) 9. 吴希国.刘秀珍.陈大力 计算机辅助精液分析的质量控制[期刊论文]-国际检验医学杂志2011,32(13) 10. 李冬梅 对泌尿男科疾病相关问题的论述[期刊论文]-吉林中医药2004,24(9) 引证文献(1条) 1.李晓晔.白晓红.宋学茄.吕睿.王艳霞 精子形态对体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响[期刊论文]-国际妇产科学杂志 2011(1) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_gwyx-jhsyfc201003004.aspx