《社会保障概论》课程教学课件（案例法规）医疗保险经典案例

医保违规六大典型案例 案例1医院变造就诊记录、套用医师名义 骗保 案情回放：今年5月，市医保监督所执法人员通过医疗 保险实时监控系统费用趋势变化发现，西青区某社区卫生服 务中心门诊药品费和治疗费增幅较大。通过进一步筛查，执 法人员发现该社区卫生服务中心口腔科上传的低位骨埋伏 阻生智齿摘除术的“数量”栏目下出现0.3、0.4、0.8例手 术等不足1例手术的数量，疑似该社区卫生服务中心未真正 为患者做手术。同时，执法人员在了解医师出诊情况时发现， 该社区卫生服务中心李某某、高某某和翟某某三位医师的出 诊天数及接诊次数呈现异常，另外有大量微波治疗骨科疾患 和醒脑开窍针刺法的医保费用上传记录，具有违规骗取医保 基金的重大嫌疑，遂按执法流程立案调查。 执法人员持检查通知书于2015年5月对该卫生服务中 心进行实地检查。针对实时监控系统发现的该社区卫生服务 中心上传低位骨埋伏阻生智齿摘除术数量出现0.3、0.4、0.8 例手术的情况，检查了口腔科，并约谈了该科室医师李某某， 核查其实际手术情况与上传的“低位骨埋伏阻生智齿摘除术” 不符，医师李某某存在串换手术项目的违规行为。针对李某 某、高某某和翟某某三位医师出诊天数及接诊次数超出正常

医保违规六大典型案例 案例 1 医院变造就诊记录、套用医师名义 骗保 案情回放：今年 5 月，市医保监督所执法人员通过医疗 保险实时监控系统费用趋势变化发现，西青区某社区卫生服 务中心门诊药品费和治疗费增幅较大。通过进一步筛查，执 法人员发现该社区卫生服务中心口腔科上传的低位骨埋伏 阻生智齿摘除术的“数量”栏目下出现 0.3、0.4、0.8 例手 术等不足 1 例手术的数量，疑似该社区卫生服务中心未真正 为患者做手术。同时，执法人员在了解医师出诊情况时发现， 该社区卫生服务中心李某某、高某某和翟某某三位医师的出 诊天数及接诊次数呈现异常，另外有大量微波治疗骨科疾患 和醒脑开窍针刺法的医保费用上传记录，具有违规骗取医保 基金的重大嫌疑，遂按执法流程立案调查。 执法人员持检查通知书于 2015 年 5 月对该卫生服务中 心进行实地检查。针对实时监控系统发现的该社区卫生服务 中心上传低位骨埋伏阻生智齿摘除术数量出现 0.3、0.4、0.8 例手术的情况，检查了口腔科，并约谈了该科室医师李某某， 核查其实际手术情况与上传的“低位骨埋伏阻生智齿摘除术” 不符，医师李某某存在串换手术项目的违规行为。针对李某 某、高某某和翟某某三位医师出诊天数及接诊次数超出正常

的情况，检查了医师工作站，发现该三位医师均未在岗。经 调查，当日李某某医师工作站被其助理医师周某冒用，高某 某医师工作站被医师王某冒用，翟某某医师工作站被医师刘 某冒用，该社区卫生服务中心存在冒用医师工作站的违规行 为。针对大量微波治疗骨科疾患的医保费用上传记录的情况， 检查了中医科、康复医学科等科室，发现该社区卫生服务中 心仅有微波治疗仪，可以开展微波治疗（每次收费10元）， 而这些科室将所有微波治疗项日均以微波治疗骨科疾患（每 次收费30元)上传费用，该社区卫生服务中心存在高收费 的违规行为。针对大量醒脑开窍针刺法费用上传记录的情况， 对医师醒脑开窍培训证进行核实，发现该社区卫生服务中心 医师吕某某未取得醒脑开窍针刺治疗资质，该医师存在违规 为患者开具醒脑开窍针刺法的违规行为。 经调查核实，该社区卫生服务中心存在变造参保人员就 诊记录、套用备案医师名义申报医药费用和以其他手段骗取 社会保险基金支出的医保违规行为。 处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十 七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第（一）、 (五)项规定，责令该社区卫生服务中心退回骗取的医疗保 险金43868.59元：处骗取金额2倍的罚款，共计87737.18 元

的情况，检查了医师工作站，发现该三位医师均未在岗。经 调查，当日李某某医师工作站被其助理医师周某冒用，高某 某医师工作站被医师王某冒用，翟某某医师工作站被医师刘 某冒用，该社区卫生服务中心存在冒用医师工作站的违规行 为。针对大量微波治疗骨科疾患的医保费用上传记录的情况， 检查了中医科、康复医学科等科室，发现该社区卫生服务中 心仅有微波治疗仪，可以开展微波治疗（每次收费 10 元）， 而这些科室将所有微波治疗项目均以微波治疗骨科疾患（每 次收费 30 元）上传费用，该社区卫生服务中心存在高收费 的违规行为。针对大量醒脑开窍针刺法费用上传记录的情况， 对医师醒脑开窍培训证进行核实，发现该社区卫生服务中心 医师吕某某未取得醒脑开窍针刺治疗资质，该医师存在违规 为患者开具醒脑开窍针刺法的违规行为。 经调查核实，该社区卫生服务中心存在变造参保人员就 诊记录、套用备案医师名义申报医药费用和以其他手段骗取 社会保险基金支出的医保违规行为。 处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十 七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第（一）、 （五）项规定，责令该社区卫生服务中心退回骗取的医疗保 险金 43868.59 元；处骗取金额 2 倍的罚款，共计 87737.18 元

案例2医院降低住院标准套取医保基金 案情回放：2014年10月，媒体报道津南区某民营医院 每天免费接送附近小区不符合住院标准的老人到医院住院， 免费做各项检查，出院时用社保卡结算。市医保监督所了解 到这一情况后，查询发现该院是2013年新定点的医疗服务 机构，城镇职工基本医疗保险患者较少，主要是城乡居民基 本医疗保险患者，门诊量及住院量较大。 在随后进行的现场检查中，执法人员发现，因媒体曝光， 医院里异常冷清，没有住院的老人，但经调取该院住院病历， 发现其中6份病历存在降低住院标准收治患者的违规行为。 该院三层住院病房、两个护理部、88张床位，每天有交接班 记录，有每天的输液医嘱核对单，并且有输液时间及当班护 士签字，医生有白班和夜班的交接班记录，一次性输液器 进货单据显示其进货量比实时监控系统上传数量多。约谈院 长后确认该6份病例的“患者”并不符合住院标准，但仍办 理了住院手续，虚开诊疗项目，给予每人现金、药品等实惠。 经核实确认，该医院存在将不符合住院条件的参保人员 收入住院治疗骗取医保基金支出的违规行为，共涉及医保基 金申报金额32500.51元，涉及支付金额21554.21元。 处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十 七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第（二）

案例 2 医院降低住院标准套取医保基金 案情回放：2014 年 10 月，媒体报道津南区某民营医院 每天免费接送附近小区不符合住院标准的老人到医院住院， 免费做各项检查，出院时用社保卡结算。市医保监督所了解 到这一情况后，查询发现该院是 2013 年新定点的医疗服务 机构，城镇职工基本医疗保险患者较少，主要是城乡居民基 本医疗保险患者，门诊量及住院量较大。 在随后进行的现场检查中，执法人员发现，因媒体曝光， 医院里异常冷清，没有住院的老人，但经调取该院住院病历， 发现其中 6 份病历存在降低住院标准收治患者的违规行为。 该院三层住院病房、两个护理部、88 张床位，每天有交接班 记录，有每天的输液医嘱核对单，并且有输液时间及当班护 士签字，医生有白班和夜班的交接班记录 ，一次性输液器 进货单据显示其进货量比实时监控系统上传数量多。约谈院 长后确认该 6 份病例的“患者”并不符合住院标准，但仍办 理了住院手续，虚开诊疗项目，给予每人现金、药品等实惠。 经核实确认，该医院存在将不符合住院条件的参保人员 收入住院治疗骗取医保基金支出的违规行为，共涉及医保基 金申报金额 32500.51 元，涉及支付金额 21554.21 元。 处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十 七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第（二）

项规定，责令该院退回骗取的医保资金21554.21元，并处 骗取金额2倍的罚款，共计43108.42元。 案例3冒用医保服务药师工作站骗保 案情回放：今年1月，市医保监督所接到群众举报，津 南区某民营药店存在冒用医保服务药师工作站骗取医保基 金的违规行为。经实时监控系统查询，该药店医保服务药师 本人就医时间与其工作站费用申报时间存在大量重叠的异 常情况，遂按执法流程进行立案调查。 执法人员持检查通知书于2月15日对该药店进行实地 检查。检查过程中发现，该药店医保服务药师胡某某未在药 店工作且有大量医保费用上传。经进一步核实发现，药师胡 某某有多次在某家医院就诊记录，在同一时间内该药店仍使 用胡某某药师工作站为医保患者售药的上传记录。执法人员 对药师胡某某及该药店负责人张某某进行约谈核实，在事实 和证据面前均承认违规行为。 经调查确认，该药店存在冒用备案药师名义申报医药费 用的医保违规行为，涉及医保基金申报金额30247.42元， 医保基金支付22685.6元

项规定，责令该院退回骗取的医保资金 21554.21 元，并处 骗取金额 2 倍的罚款，共计 43108.42 元。 案例 3 冒用医保服务药师工作站骗保 案情回放：今年 1 月，市医保监督所接到群众举报，津 南区某民营药店存在冒用医保服务药师工作站骗取医保基 金的违规行为。经实时监控系统查询，该药店医保服务药师 本人就医时间与其工作站费用申报时间存在大量重叠的异 常情况，遂按执法流程进行立案调查。 执法人员持检查通知书于 2 月 15 日对该药店进行实地 检查。检查过程中发现，该药店医保服务药师胡某某未在药 店工作且有大量医保费用上传。经进一步核实发现，药师胡 某某有多次在某家医院就诊记录，在同一时间内该药店仍使 用胡某某药师工作站为医保患者售药的上传记录。执法人员 对药师胡某某及该药店负责人张某某进行约谈核实，在事实 和证据面前均承认违规行为。 经调查确认，该药店存在冒用备案药师名义申报医药费 用的医保违规行为，涉及医保基金申报金额 30247.42 元， 医保基金支付 22685.6 元

处理结果：根据《天津市基本医疗保险规定》第五十条 第（六）项规定，责令该药店退回骗取的医疗保险金22685.6 元：并处骗取金额2倍的罚款，共计45371.2元。 案例4药店敛存社保卡以物串药 案情回放：2014年9月，市人力社保局局长信箱接到群 众举报，称天津市滨海新区大港街道某药房，存在敛存大量 社保卡以及将非基本医疗保险药品或其他物品替换为基本 医疗保险药品出售的骗保行为，在该药房可以刷医保卡换取 电炖锅、微波炉、电饼铛、按摩椅、洗衣液、沐浴露等各种 生活用品。市人力社保局责成市医保监督所立即进行查处。 医保监督所执法人员通过医保实时监控系统对该药房进行 数据分析发现：该药房有两名注册药师，其中马某某上传医 保费用过高。根据举报内容和数据分析结果，执法人员遂按 照执法流程对该药房进行立案调查。 执法人员持检查通知书对该药房进行实地调查核实，在 检查中发现该药房敛存的39张社保卡，并发现大量按名单 装订成册的本应该给患者的医保票据第一联以及微波炉、豆 浆机、毛巾被、洗发膏、卫生纸、沐浴露等几十种生活用品。 同时，发现有相关记录的存卡本、取卡本、押金本、现金日 记账本，并有参保人员签字。执法人员现场对该药房销量前 10名的药品进行了盘点，其中有9种药品实物库存与系统库

处理结果：根据《天津市基本医疗保险规定》第五十条 第（六）项规定，责令该药店退回骗取的医疗保险金 22685.6 元；并处骗取金额 2 倍的罚款，共计 45371.2 元。 案例 4 药店敛存社保卡以物串药 案情回放：2014 年 9 月，市人力社保局局长信箱接到群 众举报，称天津市滨海新区大港街道某药房，存在敛存大量 社保卡以及将非基本医疗保险药品或其他物品替换为基本 医疗保险药品出售的骗保行为，在该药房可以刷医保卡换取 电炖锅、微波炉、电饼铛、按摩椅、洗衣液、沐浴露等各种 生活用品。市人力社保局责成市医保监督所立即进行查处。 医保监督所执法人员通过医保实时监控系统对该药房进行 数据分析发现：该药房有两名注册药师，其中马某某上传医 保费用过高。根据举报内容和数据分析结果，执法人员遂按 照执法流程对该药房进行立案调查。 执法人员持检查通知书对该药房进行实地调查核实，在 检查中发现该药房敛存的 39 张社保卡，并发现大量按名单 装订成册的本应该给患者的医保票据第一联以及微波炉、豆 浆机、毛巾被、洗发膏、卫生纸、沐浴露等几十种生活用品。 同时，发现有相关记录的存卡本、取卡本、押金本、现金日 记账本，并有参保人员签字。执法人员现场对该药房销量前 10 名的药品进行了盘点，其中有 9 种药品实物库存与系统库

存完全不符，执法人员遂调取该药房2014年购药进货凭证 以及2014年药品盘点表进行核对，经统计该药房药品购进 数大于医保上传数量。执法人员对检查当日所搜集的证据进 一步分析发现，该药房存卡本上记录的是参保人员将其社保 卡存放在药房的时间：取卡本上记录的是参保人员取走其社 保卡的时间：押金本上记录的是参保人员将社保卡存放在药 房时付给药房的押金；现金日记账本上记录的是参保人员在 该药房购买的各种药品、物品明细以及具体的购买时间，同 时在“存”一栏中记录了将上述非基本医疗保险药品或其他 物品替换为基本医疗保险药品费用的申报金额。 执法人员将相关账本上涉及的人员姓名信息与该药房 上传医保数据进行逐一比对，确认该药房存在敛存他人社保 卡骗取基本医疗保险基金以及将非医保药品或其他物品替 换为医保药品出售的违规行为，且均经药师马某某上传，共 涉及医保申报金额为56407.21元，医保支付42305.4元。 处理结果：根据《天津市基本医疗保险规定》第五十条 第（二）、（三）项规定，责令该药店退回骗取的医疗保险 金42305.4元，处骗取金额3倍的罚款，共计126916.2元。 根据《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》第二十 四条规定，终止马某某药师为参保人员提供医疗服务的资格

存完全不符，执法人员遂调取该药房 2014 年购药进货凭证 以及 2014 年药品盘点表进行核对，经统计该药房药品购进 数大于医保上传数量。执法人员对检查当日所搜集的证据进 一步分析发现，该药房存卡本上记录的是参保人员将其社保 卡存放在药房的时间；取卡本上记录的是参保人员取走其社 保卡的时间；押金本上记录的是参保人员将社保卡存放在药 房时付给药房的押金；现金日记账本上记录的是参保人员在 该药房购买的各种药品、物品明细以及具体的购买时间，同 时在“存”一栏中记录了将上述非基本医疗保险药品或其他 物品替换为基本医疗保险药品费用的申报金额。 执法人员将相关账本上涉及的人员姓名信息与该药房 上传医保数据进行逐一比对，确认该药房存在敛存他人社保 卡骗取基本医疗保险基金以及将非医保药品或其他物品替 换为医保药品出售的违规行为，且均经药师马某某上传，共 涉及医保申报金额为 56407.21 元，医保支付 42305.4 元。 处理结果：根据《天津市基本医疗保险规定》第五十条 第（二）、（三）项规定，责令该药店退回骗取的医疗保险 金 42305.4 元，处骗取金额 3 倍的罚款，共计 126916.2 元。 根据《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》第二十 四条规定，终止马某某药师为参保人员提供医疗服务的资格

案例5使用他人社保卡倒药卖药 案情回放：今年9月，市医保监督所与市药品监督稽查 执法大队开展联合执法检查过程中发现，天津某生物科技有 限公司48岁在职职工赵某参与药品倒卖，涉嫌骗取医保基 金行为。执法人员按照执法程序予以立案调查。 在约谈过程中，据赵某交代，因贪图便宜，使用其母社 保卡就医购药，并将所购药品出售获利，直至被查获。 执法人员通过实时监控系统发现赵某使用其母社保卡 在天津市河东区某医院就医，通过普通门诊、糖尿病门特、 偏瘫门特三种方式，共购买门冬胰岛素30注射液2支、复 方丹参滴丸2盒、金水宝胶囊2盒、疏酸氢氯吡咯雷片5盒、 大活络胶囊6盒、速效救心丸2盒共6种19盒医保药品， 并将上述全部药品出售给药贩子。 经核实确认，参保人员赵某存在倒卖医保药品的违规行 为，涉及医保基金申报金额840.20元，医保支付726.86元。 处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十 七条、《天津市基本医疗保险规定》第五十二条第（四）项 之规定，责令参保人员赵某退回骗取的医疗保险金726.86 元，并处骗取金额2倍的罚款，共计1453.72元

案例 5 使用他人社保卡倒药卖药 案情回放：今年 9 月，市医保监督所与市药品监督稽查 执法大队开展联合执法检查过程中发现，天津某生物科技有 限公司 48 岁在职职工赵某参与药品倒卖，涉嫌骗取医保基 金行为。执法人员按照执法程序予以立案调查。 在约谈过程中，据赵某交代，因贪图便宜，使用其母社 保卡就医购药，并将所购药品出售获利，直至被查获。 执法人员通过实时监控系统发现赵某使用其母社保卡 在天津市河东区某医院就医，通过普通门诊、糖尿病门特、 偏瘫门特三种方式，共购买门冬胰岛素 30 注射液 2 支、复 方丹参滴丸 2 盒、金水宝胶囊 2 盒、硫酸氢氯吡咯雷片 5 盒、 大活络胶囊 6 盒、速效救心丸 2 盒共 6 种 19 盒医保药品， 并将上述全部药品出售给药贩子。 经核实确认，参保人员赵某存在倒卖医保药品的违规行 为，涉及医保基金申报金额 840.20 元，医保支付 726.86 元。 处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十 七条、《天津市基本医疗保险规定》第五十二条第（四）项 之规定，责令参保人员赵某退回骗取的医疗保险金 726.86 元，并处骗取金额 2 倍的罚款，共计 1453.72 元

案例6出借社保卡造成个人和医保基金 损失 案情回放：2014年5月，市医保监督所在实时监控系统 筛查糖尿病门特费用时，发现参保人员姚某1月至5月门特 取药异常频繁，有时甚至一天取两次药，且每次取药量很大， 有办理虚假门特的嫌疑。执法人员调取了姚某办理门特登记 时使用的病历材料，经与相关医院核实，该病历系他人伪造。 执法人员随即对姚某进行了调查问询，据姚某称自己将 社保卡交给了在医院工作的亲戚使用，当自己的社保卡因涉 嫌办理虚假门特，被医保监督检查部门暂停联网结算时才发 现出借社保卡造成的严重后果。经过约谈，姚某深刻认识到 自己将社保卡交给他人使用属于违法行为，表示愿意配合处 理，并且保证以后不再出借自己的社保卡。 处理结果：依据《天津市基本医疗保险规定》第五十二 条第一款规定，责令参保人员姚某退回医保基金支付的 137846.97元。 专家观点 天津市医疗保险监督检查所所长李家兴：“近年来，随 着天津社会保障制度的不断完善，医保实现了城乡一体、持 卡就医、联网结算、即时报销，群众就医诊疗方便快捷，但

案例 6 出借社保卡造成个人和医保基金 损失 案情回放：2014 年 5 月，市医保监督所在实时监控系统 筛查糖尿病门特费用时，发现参保人员姚某 1 月至 5 月门特 取药异常频繁，有时甚至一天取两次药，且每次取药量很大， 有办理虚假门特的嫌疑。执法人员调取了姚某办理门特登记 时使用的病历材料，经与相关医院核实，该病历系他人伪造。 执法人员随即对姚某进行了调查问询，据姚某称自己将 社保卡交给了在医院工作的亲戚使用，当自己的社保卡因涉 嫌办理虚假门特，被医保监督检查部门暂停联网结算时才发 现出借社保卡造成的严重后果。经过约谈，姚某深刻认识到 自己将社保卡交给他人使用属于违法行为，表示愿意配合处 理，并且保证以后不再出借自己的社保卡。 处理结果：依据《天津市基本医疗保险规定》第五十二 条第一款规定，责令参保人员姚某退回医保基金支付的 137846.97 元。 专家观点: 天津市医疗保险监督检查所所长李家兴：“近年来，随 着天津社会保障制度的不断完善，医保实现了城乡一体、持 卡就医、联网结算、即时报销，群众就医诊疗方便快捷，但

同时也出现了很多欺诈骗保、倒药卖药、过度医疗等现象。 这些行为不仅破坏了医保秩序，而且造成了医保基金的流失， 给基金正常支付带来巨大压力，严重威胁着群众的”看病钱”、 ”救命钱”。目前我国在依法查处社会保险欺诈行为的工作 上可以分成三个阶段：第一阶段，2011年7月《社会保险法》 施行，其中规定了社会保险违法行为的法律责任，明确了社 保行政部门监督职责；第二阶段，2014年4月，全国人大常 委会出台《刑法》第二百六十六条的立法解释，正式将社会 保险欺诈纳入刑事法律范畴：第三阶段，就是今年2月人社 部和公安部联合下发的《通知》，落实《社会保险法》和刑 法解释等法律法规，健全沟通协作机制，确保社保基金监督 行政执法与刑事司法工作有效衔接，把社会保险欺诈入刑落 实到实际工作流程。 打击违规骗保行为一直是本市医疗保险工作的重点，自 医疗保险监督检查所成立以来，从日常网络实时监控，到组 织专项监督检查，采取了一系列措施遏制违法违规增长的势 头。在《刑法》第二百六十六条的解释出台实施后，市人社 局联合市高院、市检察院、市公安局、市卫计委和市政府法 制办公室下发了《关于建立社会保险欺诈案件行政执法与刑 事司法衔接工作机制的通知》，建立联席会议制度，确立了 案件移送协查、案件咨询、案件统计通报、信息沟通四个工 作机制，形成了多职能部门联合执法的医保监管格局。特别

同时也出现了很多欺诈骗保、倒药卖药、过度医疗等现象。 这些行为不仅破坏了医保秩序，而且造成了医保基金的流失， 给基金正常支付带来巨大压力，严重威胁着群众的"看病钱"、 "救命钱"。 目前我国在依法查处社会保险欺诈行为的工作 上可以分成三个阶段：第一阶段，2011 年 7 月《社会保险法》 施行，其中规定了社会保险违法行为的法律责任，明确了社 保行政部门监督职责；第二阶段，2014 年 4 月，全国人大常 委会出台《刑法》第二百六十六条的立法解释，正式将社会 保险欺诈纳入刑事法律范畴；第三阶段，就是今年 2 月人社 部和公安部联合下发的《通知》，落实《社会保险法》和刑 法解释等法律法规，健全沟通协作机制，确保社保基金监督 行政执法与刑事司法工作有效衔接，把社会保险欺诈入刑落 实到实际工作流程。 打击违规骗保行为一直是本市医疗保险工作的重点，自 医疗保险监督检查所成立以来，从日常网络实时监控，到组 织专项监督检查，采取了一系列措施遏制违法违规增长的势 头。在《刑法》第二百六十六条的解释出台实施后，市人社 局联合市高院、市检察院、市公安局、市卫计委和市政府法 制办公室下发了《关于建立社会保险欺诈案件行政执法与刑 事司法衔接工作机制的通知》，建立联席会议制度，确立了 案件移送协查、案件咨询、案件统计通报、信息沟通四个工 作机制，形成了多职能部门联合执法的医保监管格局。特别

是我们开发应用医保网络实时监控系统以后，对全市1010 余万名参保人员就医情况、3.5万名医保服务医师药师诊疗 行为和近2000家定点服务机构医保服务情况实施”无盲区” 实时在线监控，对问题突出的门特病种、用药频次和发生费 用等十项指标设定监控阈值，一旦”撞线”，疑似违规的参保 人或医保服务医师就会被系统”锁定”，从出现违规行为到依 法停卡只需20分钟。用数字化、网络化的办法彻底改变了 人工审核、事后管理的传统监管方式，实现了医保监管的全 天候、实时性和精确化，有效打击了违规骗保行为，维护了 良好的医保秩序。” 天津大学管理与经济学部副教授闫东玲：“我国的社会 保障制度是按照风险共担、互助共济原则建立的一种普惠性 保障制度，医疗保险不是某一群体的专利，而是全民共享的 制度，遵循的是大数法则，需要合理分享、互助共济。只有 保障参保人权利与义务统一，才能更好地体现医保制度的公 平，保证可持续发展，让更多的人受益。解决百姓“看病难、 看病贵”问题，一个重要基础条件是要增强医保基金的共济 和保障能力，以让更多百姓获得医疗保障的机会。因此，有 必要完善医疗保险信息系统，逐步实现对医疗服务行为的全 程实时监控，加强对重点医疗服务项目和重点药品使用情况 的监测，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。 同时，还应当探索医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应

是我们开发应用医保网络实时监控系统以后，对全市 1010 余万名参保人员就医情况、3.5 万名医保服务医师药师诊疗 行为和近 2000 家定点服务机构医保服务情况实施"无盲区" 实时在线监控，对问题突出的门特病种、用药频次和发生费 用等十项指标设定监控阈值，一旦"撞线"，疑似违规的参保 人或医保服务医师就会被系统"锁定"，从出现违规行为到依 法停卡只需 20 分钟。用数字化、网络化的办法彻底改变了 人工审核、事后管理的传统监管方式，实现了医保监管的全 天候、实时性和精确化，有效打击了违规骗保行为，维护了 良好的医保秩序。” 天津大学管理与经济学部副教授闫东玲：“我国的社会 保障制度是按照风险共担、互助共济原则建立的一种普惠性 保障制度，医疗保险不是某一群体的专利，而是全民共享的 制度，遵循的是大数法则，需要合理分享、互助共济。只有 保障参保人权利与义务统一，才能更好地体现医保制度的公 平，保证可持续发展，让更多的人受益。解决百姓"看病难、 看病贵"问题，一个重要基础条件是要增强医保基金的共济 和保障能力，以让更多百姓获得医疗保障的机会。因此，有 必要完善医疗保险信息系统，逐步实现对医疗服务行为的全 程实时监控，加强对重点医疗服务项目和重点药品使用情况 的监测，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。 同时，还应当探索医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应