复旦大学：《临床药物治疗学 Clinical Pharmacotherapeutics》课程教学资源（课件讲稿）原发性慢性肾小球肾炎——泌尿系统疾病药物治疗

莘山院 《临床药物治疗学》泌尿系统部分内容 HUASHAN HOSPITAL 《药物治疗学》 口总论 原发性慢性肾小球肾炎 ■慢性肾小球肾炎 邱晓燕 ■慢性肾衰蝎 2017年11月8日 ■良性前列腺增生 背单位 肾小管 ) per tubular colchin production) ■维持水电解度和 Wast Excretion 曲的口分汝激素 g ECF Volum con拍n的 ■1,25二痉vitD3

1 《药物治疗学》 原发性慢性肾小球肾炎 邱晓燕 2017年11月8日 《临床药物治疗学》泌尿系统部分内容 总论 疾病  肾病综合征  慢性肾小球肾炎  慢性肾衰竭  良性前列腺增生 肾单位 肾间质 肾小管 肾小体 肾组织 结构 肾脏功能：  排泄  维持水电解质和 酸碱平衡  蛋白质平衡  清除废物  分泌激素  肾素  红细胞生成素  1,25二羟Vit D3

内科肾脏疾病分类 口肾小球疾病 口慢性肾衰竭的替代治疗 口肾小管疾病 口肾间质疾病 口肾血管疾病 口免疫 口慢性肾功能衰竭 口感染 急性肾损伤 口代谢 疾病的诊断层次 临床诊断 口临床诊断 口肾病综合征 口病因诊断 口慢性肾炎综合征 口病理诊断与解剖诊断 口急性肾炎综合征 口功能诊断 口急进性肾炎综合征 口隐匿性肾小球肾炎(无症状性血尿或蛋白尿) 肾病综合征&肾炎综合征 肾小球疾病病理诊断 肾病综合征 肾炎综合征 口微小病变 免疫荧光 口临床表现(三高一低 胃小球 电子显微镜 ■大量盂 口弥漫性 非增生性:瞑性肾病 口井发症 现增生性肾小球肾炎(系膜毛细血管 肾炎) 血栓与栓塞 生性肾小球肾

2 内科肾脏疾病分类 肾小球疾病  原发性  继发性 免疫性 非免疫性 肾小管疾病 肾间质疾病 肾血管疾病 慢性肾功能衰竭 急性肾损伤 慢性肾衰竭的替代治疗  血液净化  腹膜透析  肾移植 免疫 感染 代谢 疾病的诊断层次 临床诊断 病因诊断 病理诊断与解剖诊断 功能诊断 临床诊断 肾病综合征 慢性肾炎综合征 急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 隐匿性肾小球肾炎（无症状性血尿或蛋白尿） 肾病综合征&肾炎综合征 肾病综合征 Nephrotic syndrome  临床表现（三高一低）  大量蛋白尿（3.5g/24h）  低蛋白血症（血白蛋白<30g/l）  明显水肿  高脂血症  并发症  感染  血栓与栓塞  肾损伤  营养不良 肾炎综合征 Nephritic syndrome  临床表现：  血尿  蛋白尿  高血压  轻度水肿  肌酐升高  管型尿（颗粒、细胞） 肾小球疾病病理诊断  微小病变  局灶性  节段性肾小球硬化  节段性肾小球肾炎  弥漫性  非增生性：膜性肾病  增生性： 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 膜增生性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球肾炎） 毛细血管外增生性肾小球肾炎（新月体性肾小球肾炎） 硬化性肾小球肾炎  未分类 光镜 免疫荧光 电子显微镜

病因诊断功能诊断 诊断书写规范? 口病因诊断 口慢性肾功能不全cKD5期? ■原发性 口慢性肾功能不全尿毒症期? 口慢性肾脏病G5A3? 口如:狼疮肾炎、糖尿病病、紫性肾炎、特发性膜性肾病等 口lgA肾病慢性肾脏病G2A2? 口功能诊断 口膜性肾病G1A3? ■慢性肾脏病(cKD),分期 ■急性肾功能损伤 定义 口疾病起始于肾小球或病因不清者则为原发 原发性肾小球疾病 性肾小球疾病 ■膜性肾病 ■微小病变 ■lgA肾病 ■局灶性节段性肾小球硬化 口引起终末期肾病的主要疾病(中国) 病因及发病机制 诊断与鉴别诊断 口多种不同的临床病理类型肾小球疾病 口排除继发性肾小球疾病 口病因不明:免疫介导炎症 ■循环免疫复合物 口肾穿刺明确病理类型 ■原位免疫复合物 ■细胞免疫介导

3 病因诊断 功能诊断 病因诊断 原发性 继发性 如：狼疮肾炎、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、特发性膜性肾病等 功能诊断 慢性肾脏病（CKD）,分期 急性肾功能损伤 诊断书写规范？ 慢性肾功能不全 CKD5期？ 慢性肾功能不全尿毒症期？ 慢性肾脏病G5A3? IgA肾病 慢性肾脏病G2A2？ 膜性肾病 G1A3？ 原发性肾小球疾病 定义 疾病起始于肾小球或病因不清者则为原发 性肾小球疾病 膜性肾病 微小病变 IgA肾病 局灶性节段性肾小球硬化 引起终末期肾病的主要疾病（中国） 病因及发病机制 多种不同的临床-病理类型肾小球疾病 病因不明：免疫介导炎症 循环免疫复合物 原位免疫复合物 细胞免疫介导 诊断与鉴别诊断 排除继发性肾小球疾病 肾穿刺明确病理类型

治疗 治疗 口一般治疗(非免疫治疗) 评估 ■休息、限盐、低蛋白、低脂食 口疾病的自然病程、预后 ■消肿 口患者的基础状况&伴随疾病 ■降蛋白尿 口患者的其他情况:文化程度、依从性、经济状况生育否等等 抗凝 ■降脂 口是否需要使用免疫抑制剂 口能不能使用免疫抑制剂 口预期对免疫抑制剂的反应 口免治疗:糖皮质激素及免疫抑制剂 治疗 水肿治疗 口限盐饮食 药物治疗目标和终点 GN治疗目标和终点 口治愈疾病?? 口卧床休息、抬高床脚 口减轻或消除症状体征 口延缓疾病进程,减少终末期 口使实验窒指标正常 口延缓疾病进程 口利尿剂 口预防疾病 口白蛋白: 利弊 指证 利尿剂种类 利尿药作用部位 低效乙 口高效(袢利尿药 噻嗪类 氢氯噻嗪(双氩克尿嘎) 口中效 氢氟噻嗪,苄氟噻嗪 环戊噻嗪(利钠 类噻嗪类 螺内酯(安体舒通 口低效(保钾利尿药)氨苯蝶啶及阿米洛利 口碳酸酐酶抑制剂: 乙酰唑胶 口渗透性利尿药(脱水药):苷露醇山梨醇葡萄糖

4 治疗 一般治疗（非免疫治疗）  休息、限盐、低蛋白、低脂饮食  消肿  降蛋白尿  降压  抗凝  降脂 免疫治疗：糖皮质激素及免疫抑制剂 治疗 评估：  疾病的自然病程、预后  患者的基础状况&伴随疾病  患者的其他情况：文化程度、依从性、经济状况、生育否等等  是否需要使用免疫抑制剂  能不能使用免疫抑制剂  预期对免疫抑制剂的反应 治疗 明确： 药物治疗目标和终点  治愈疾病？？  减轻或消除症状体征  使实验室指标正常  延缓疾病进程  预防疾病  协助诊断 明确： GN治疗目标和终点  延缓疾病进程，减少终末期 肾病的发生  蛋白尿的改善  完全缓解(<0.3 g/24h)  部分缓解(0.3-3.5 g/24h 或降 低为初始值50%并且<3.5 g/24h) 水肿治疗 限盐饮食 卧床休息、抬高床脚 利尿剂 白蛋白： 利弊 指证 利尿剂种类 高效(袢利尿药) 中效 低效（保钾利尿药） 碳酸酐酶抑制剂： 乙酰唑胺 渗透性利尿药(脱水药)：苷露醇,山梨醇,葡萄糖 呋噻米(速尿) 布美他尼(丁苯氧酸) 依他尼酸(利尿酸) 氢氯噻嗪(双氢克尿噻) 氢氟噻嗪，苄氟噻嗪 环戊噻嗪(利钠素) 噻嗪类 类噻嗪类 螺内酯(安体舒通) 氨苯蝶啶及阿米洛利 氯噻酮 、吲达帕胺(寿比山) 利尿药作用部位

蛋白尿治疗 ARBIACE降低蛋白尿 口核心环节: 口降压与降蛋白类别选择: ARB or ACE? ■原发病的治疗 口剂量:小剂量开始,递增达耐受计量 蛋白尿本身为脏功能恶化的独立危险因素 口合用? ■全身症状、代谢综合征等改善:低蛋白、高血脂、感染 口注意事 ■定期监测血肌酐和血钾变化 ■糖皮质激素 s合:句12恰测1:S上升:30%,勿:>30% D Ser>265 mol/L: 口同原发疾病不同病理类型,方案不同 双侧背动脉狭窄禁用 ARBIACE降低蛋白尿 高血压药物治疗 口机制 ■降低肾小球内压 口根据年龄、心血管疾病和其他井发症、进展CKD的风险 ■改善足细胞功能 j变的存在与否(伴有糖尿病的cKD患者)和治 描花 血管紧张素2对肾脏细胞的增殖作用,减轻胃小球 来确定个体化的血压目标值和药物治疗。(未分 肾小球囊 口cKD患者一旦接受降压药物治 定期询问患者有否体 位性头晕和检查患者有否体位性低血压。(未分级) 对肾小球出球小动脉的扩张>入球 2012年KDGO指南 血压目标值 高血压药物治疗 降压药物应用的基本原则 非透析依赖的cKD患者 尿白蛋白排泄非糖尿病证据糖尿病证据 初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量,井根据需要 300ma24h 口联合用药可增加降压效果又不增加不良反应,在低剂量单药治 疗效不满意时,可以釆用2种或多种降压药物联合治疗。 维持透析患者血压一般不超过14090mmHg 口个体化 慢性及个人意愿或长期承受能力 选择适合 012年KDGO指南

5 蛋白尿治疗  核心环节:  原发病的治疗  蛋白尿本身为肾脏功能恶化的独立危险因素  全身症状、代谢综合征等改善：低蛋白、高血脂、感染  治疗药物：  ARB/ACEI  糖皮质激素  免疫抑制剂  不同原发疾病，不同病理类型，方案不同 ARB/ACEI 降低蛋白尿  降压与降蛋白类别选择： ARBorACEI?  剂量：小剂量开始，递增达耐受计量  合用？  注意事项  定期监测血肌酐和血钾变化： 前两个月，宜每1-2周检测1次：Ser上升30％～ 50％，停用 Ser>265mol／L：？  双侧肾动脉狭窄禁用 ARB/ACEI 降低蛋白尿 机制：  降低肾小球内压  改善足细胞功能  拮抗血管紧张素2对肾脏细胞的增殖作用，减轻肾小球 硬化 对肾小球出球小动脉的扩张>入球 肾小球 肾小球囊 入球小动脉 出球小动脉 高血压药物治疗  根据年龄、心血管疾病和其他并发症、进展CKD的风险、 视网膜病变的存在与否（伴有糖尿病的CKD患者）和治疗 的耐受性来确定个体化的血压目标值和药物治疗。（未分 级）  CKD患者一旦接受降压药物治疗，应定期询问患者有否体 位性头晕和检查患者有否体位性低血压。（未分级） 2012年KDIGO指南 血压目标值 尿白蛋白排泄 非糖尿病 证据 糖尿病 证据 ＜30mg/24h ≤140/90mmHg 1B ≤140/90mmHg 1B 30-300mg/24h ≤130/80mmHg 2D ≤130/80mmHg 2D ＞300mg/24h ≤130/80mmHg 2C 维持透析患者血压一般不超过140/90mmHg。 非透析依赖的CKD患者 2012年KDIGO指南 高血压药物治疗 降压药物应用的基本原则  小剂量 初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要 逐步增加剂量。  优先应用长效制剂 尽可能使用给药1次/d而有持续24h降压作 用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血 管并发症发生。  联合用药 可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治 疗疗效不满意时，可以采用2种或多种降压药物联合治疗。  个体化 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 ， 选择适合患者的降压药物。 2010年中国高血压防治指南

高血压药物治疗 RAAS 需要2种,甚至更多的药物 相比降压药物选择,降压目标更重要 资离整 口RAS阳断剂(ACE和ARB) 口利尿剂 血量增加 血管紧张素1《10) 口β受体阻滞剂 口钙通道阻滞剂(cCB) 口中枢性降压药 血管张素目(7 口α受体阻滞剂 醒酮分的调节及属作用示图 RAAS阻断剂 AcE和ARB 口血管紧张素转换酶抑制剂(AcE) 口是目前临床治疗肾性高血压的基石,也是目 前循证依据最多的具有肾脏和心血管保护作 口血管紧张素工受体拮抗剂(ARB 用的药物 口醛固酮拮抗剂 口AcE-和ARB既有降压、又有降低蛋白尿的作 用,因此,对高血压伴cKD患者,尤其有蛋 口肾素拮抗剂(DR|) 白尿患者,应作为首选 ARBIACEI ACE和ARB 口降压与降蛋白类别选择: ARB or ace? 口剂量:小剂量开始,递增达耐受计量 口提议ARB或ACE用于非透析依赖的cKD患者且尿白蛋 口合用? 白排泄在30-300mg/24h者(2D 口注意事项 口推荐ARB或AcE用于非透析依赖的cKD患者且尿白蛋 定期监测血肌酐和血钾变化 白排泄在>300mg/24h者。(1B) □前两个月,宜每1-2周检测1次:ser上升30% DSer>265 mol/L: 2 侧胃动脉狭窄禁用 2012年KDGO指南

6 高血压药物治疗 RAS阻断剂（ACE-I和ARB） 利尿剂 β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂（CCB） 中枢性降压药 α受体阻滞剂 需要2种，甚至更多的药物 相比降压药物选择，降压目标更重要 RAAS RAAS阻断剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 醛固酮拮抗剂 肾素拮抗剂（DRI） ACE-I和ARB 是目前临床治疗肾性高血压的基石，也是目 前循证依据最多的具有肾脏和心血管保护作 用的药物。 ACE-I和ARB既有降压、又有降低蛋白尿的作 用，因此，对高血压伴CKD患者，尤其有蛋 白尿患者，应作为首选。 《2010年中国高血压防治指南》 ARB/ACEI  降压与降蛋白类别选择： ARBorACEI?  剂量：小剂量开始，递增达耐受计量  合用？  注意事项  定期监测血肌酐和血钾变化： 前两个月，宜每1-2周检测1次：Ser上升30％～ 50％，停用 Ser>265mol／L：？  双侧肾动脉狭窄禁用 ACE-I和ARB  提议ARB或ACEI用于非透析依赖的CKD患者且尿白蛋 白排泄在30–300mg/24h者。(2D)  推荐ARB或ACEI用于非透析依赖的CKD患者且尿白蛋 白排泄在>300mg/24h者。(1B) 2012年KDIGO指南

ACE-I ACE-I 《AcE-在肾脏病中正确应用的专家共识》建i 口不良反应 ■咳嗽(ACEl) 口低剂量开始,然后逐渐加量至起效 ■胃小球滤过率(GFR)下降 口若非血压极高需迅速降压,首选长效 湾为型m蜃彻用鞲 25mmin时可用噻嗪类利 口cKD患者剂量调整 钙通道阻滞剂 ■大部分经肾排泄 ■(心率快者)β受体阻断剂或α及β受体阻断剂 ■福辛普利、贝那普利(50%经肝代谢) ■排泄途径不是剂量调整考虑的主要因素 肌酐上升超过30%者应减量,超过50%者应停药。 口需限制食盐摄入量 ARB 口cKD患者服用AcE,发生高血钾 《ARB在肾脏疾病中应用的专家共识》建议 口ARB应从低剂量开始 量为一日1~2片(如替米沙坦40 坦50~100mg,缬沙坦80~160mg,尼贝 ■更换为福辛普利、贝那普利(双通道) 口由于首过效应明显,易饭前服用 ■加上排钾利尿剂 毒籍的有这密m正大孟是血压过,用于低尿蛋 口使用ARB后血肌酐上升超过30%者应减量 ARB ACE和ARB 口不良反应 慎用或避免 ■血管神经性水肿 口肾动脉狭窄 ■高血钾 口低血容量 ■肾小球滤过率(GFR)下降 口血容量不足或败血症等引起的低血压 口cKD患者剂量考虑 2012年KD|Go指南 ■经肝排泄 禁用 口40%(地坦),>90%【贝沙坦、米沙坦 口妊娠 ■剂量调整是根据临床降压效果,而非肾功能 口高血钾症 口双侧肾动脉狭窄 012年KDGO指南

7 ACE-I 《ACE-I在肾脏病中正确应用的专家共识》建议:  低剂量开始，然后逐渐加量至起效  若非血压极高需迅速降压，首选长效  配伍药  首选为小剂量利尿剂（肌酐清除率＞25ml/min时可用噻嗪类利 尿药，＜25ml/min时用小量袢利尿剂）  钙通道阻滞剂  (心率快者)β受体阻断剂或α及β受体阻断剂  (心率慢者)改非双氢吡啶类钙通道阻滞剂为双氢吡啶类  α受体阻断剂  血肌酐上升超过30%者应减量，超过50%者应停药。  需限制食盐摄入量。 ACE-I 不良反应：  咳嗽（ACE-I）  肾小球滤过率(GFR)下降  高血钾  血管神经性水肿 CKD患者剂量调整：  大部分经肾排泄  福辛普利、贝那普利（50%经肝代谢）  排泄途径不是剂量调整考虑的主要因素 2012年KDIGO指南 CKD患者服用ACEI，发生高血钾：  低钾饮食  减少剂量  更换为福辛普利、贝那普利（双通道）  加上排钾利尿剂 ARB 《ARB在肾脏疾病中应用的专家共识》建议:  ARB应从低剂量开始，常规剂量为一日1～2片(如替米沙坦40 ～80mg，氯沙坦50～100mg，缬沙坦80～160mg，厄贝 沙坦150～300mg等)  由于首过效应明显，易饭前服用  ARB降低蛋白尿的有效剂量远大于其降压剂量，用于降低尿蛋 白治疗时需严格监测基础血压，避免血压过低  对于经2周治疗血压仍未达标患者可增加ARB剂量或联用低剂量 CCB或利尿剂  使用ARB后血肌酐上升超过30%者应减量，超过50%者应停药 ARB 不良反应：  血管神经性水肿  高血钾  肾小球滤过率(GFR)下降  CKD患者剂量考虑  经肝排泄：  40%（坎地沙坦 ）、＞90%（厄贝沙坦 、替米沙坦）  剂量调整是根据临床降压效果，而非肾功能 2012年KDIGO指南 ACE-I和ARB 慎用或避免 肾动脉狭窄 低血容量 血容量不足或败血症等引起的低血压 ——2012年KDIGO指南 禁用 妊娠 高血钾症 双侧肾动脉狭窄

醛固酮拮抗剂( aldosterone antagonist) 利尿剂 口螺内酯 口水钠储留是cKD患者高血压的主要因素 口依普利酮 口利尿剂通过刺激肾素和减少体液,降低血容量而 降压 口利尿剂对急性肾衰竭早期的少尿和肾缺血有明显 ■降蛋白尿 的改善作用,其利尿作用还可冲洗肾小管,防止 肾小管萎缩和坏死 ■抗纤维化 口与 ARBIACE合用,存在争议 口不良反应:代谢影响(高血糖、高尿酸、高血脂 向心性肥胖) 利尿剂 β受体阻滞剂 口噻嗪类 ■噻嗪型( Thiazide-type):双氢克尿噻 口龙其适用于心输出量偏高或RAAS系统活性增 噻嗪样( Thiazide-like):氯噻酮,吲达帕胶 口可抑制肾素释放,有良好的心脏保护作用 口泮利尿剂 口禁忌症(可能相对) ■哮喘、症状性低血压或心动过缓、严重失代偿性心衰 ■托拉塞米 依他尼酸 口保钾利尿剂 和阿米洛利 氨苯蝶啶 钙通道阻滞剂(CCB) 钙通道阻滞剂(CCB) 口T型受体(入球、出球小动脉) cKD患者剂量的考虑 口L型受体(入球小动脉) 口对于肾功能不全的患者,一般不会累积(除尼卡 地平(60%)、尼莫地平(20%) 口二氢吡啶类:L>T 口尼卡地平、尼莫地平慎用于老年CKD患者 口非二氢吡啶类:T>L 口氨氯地平、尼卡地平、地尔硫卓维拉帕米可降 低cNls浓度,硝苯地平无影响 口最新的二氢吡啶类药物:增加蛋白尿不明显 面西尼地平( cilnidipine 2012年KDGO指南

8 醛固酮拮抗剂（aldosterone antagonist） 螺内酯 依普利酮 降压 降蛋白尿 抗纤维化 与ARB/ACEI合用，存在争议 利尿剂 水钠储留是CKD患者高血压的主要因素 利尿剂通过刺激肾素和减少体液，降低血容量而 降压 利尿剂对急性肾衰竭早期的少尿和肾缺血有明显 的改善作用，其利尿作用还可冲洗肾小管，防止 肾小管萎缩和坏死 不良反应：代谢影响（高血糖、高尿酸、高血脂 、向心性肥胖） 利尿剂 噻嗪类  噻嗪型（Thiazide-type）：双氢克尿噻  噻嗪样（Thiazide-like）：氯噻酮，吲达帕胺 泮利尿剂  呋塞米  托拉塞米  依他尼酸 保钾利尿剂  阿米洛利  氨苯蝶啶 β受体阻滞剂  尤其适用于心输出量偏高或RAAS系统活性增高的高血压  可抑制肾素释放，有良好的心脏保护作用。  禁忌症（可能相对）：  哮喘、症状性低血压或心动过缓、严重失代偿性心衰  CKD患者药物选择  阿替洛尔和比索洛尔 ×  卡维地洛、普奈洛尔和美托洛尔 √ 钙通道阻滞剂（CCB） T型受体（入球、出球小动脉） L型受体（入球小动脉） 二氢吡啶类：L>T 非二氢吡啶类：T>L 最新的二氢吡啶类药物：增加蛋白尿不明显  马尼地平 (manidipine)  西尼地平 （cilnidipine） 钙通道阻滞剂（CCB） CKD患者剂量的考虑 对于肾功能不全的患者，一般不会累积（除尼卡 地平（60%） 、尼莫地平(20%) ） 尼卡地平 、尼莫地平慎用于老年CKD患者 氨氯地平、尼卡地平、地尔硫卓、维拉帕米可降 低CNIs浓度，硝苯地平无影响 2012年KDIGO指南

钙通道阻滞剂(CB) 中枢性降压药 口在蛋白尿患者中,尽量避免使用,特别是 口中枢性a受体激动剂,通过减少中枢交感冲动的 没有和AcE、ARB合用时 传出而引起血管舒张 口对终末期肾病未透析患者一般不用RAAs 口代表药物:甲基多巴、可乐定、莫索尼定 及噻嗪类利尿剂,而用cCB袢利尿剂 口cKD患者剂量考虑 ■甲基多巴、可乐定:通常不需调整 莫索尼定:大部分在肾排泄低GFR需减量 2012年KDGO指南 中枢性降压药 受体阻滞剂 口剂量因其副作用所限制 口选择性阻滞突触后α受体而引起周围血管阻力下降,产生 口与其他降压药或免疫抑制剂相互作用很少 口代表药物:哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪 口作为辅助治疗,在治疗cKD患者顽固性高血压是 口优点:伴有良性前列腺增生症状 有价值的。 口非一线用药:在其它降压药控制血压效果不理想时加用此类药 口谨慎使用:老年人、晚期cKD、同时服用镇静药 口副作用:体位性低血压,心动过速和头痛 口避免使用:心动过缓、心肌梗死 量开始,逐渐加大用药剂量。 口cKD患者剂量:经肝排泄,无需调整 抗凝治疗 抗凝治疗 口预防应用指 口预防用药时间: 血清白蛋白<20-259合并 口药物 ■华法令 口治疗窗:|NR2030 D New York Heart Association class Ill or IV congestive heart failure 口预防应用禁忌症 ■肝素 tive patient ■低分子肝素 D a genetic abnormality influencing warfarin metabolism or efficacy

9 钙通道阻滞剂（CCB） 在蛋白尿患者中，尽量避免使用，特别是 没有和ACEI、ARB合用时。 对终末期肾病未透析患者一般不用RAAS 及噻嗪类利尿剂，而用CCB或袢利尿剂。 中枢性降压药 中枢性α受体激动剂，通过减少中枢交感冲动的 传出而引起血管舒张。 代表药物：甲基多巴 、可乐定、莫索尼定 CKD患者剂量考虑  甲基多巴 、可乐定：通常不需调整  莫索尼定： 大部分在肾排泄 低GFR需减量 2012年KDIGO指南 中枢性降压药 剂量因其副作用所限制 与其他降压药或免疫抑制剂相互作用很少 作为辅助治疗，在治疗CKD患者顽固性高血压是 有价值的。 谨慎使用：老年人、晚期CKD、同时服用镇静药 避免使用：心动过缓 、心肌梗死 α受体阻滞剂  选择性阻滞突触后α受体而引起周围血管阻力下降，产生 降压效果。  代表药物：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。  优点：伴有良性前列腺增生症状  非一线用药 ： 在其它降压药控制血压效果不理想时加用此类药 物，可使血压在较短时间内得到控制，作为达到控制血压目标的辅助 用药。  副作用：体位性低血压，心动过速和头痛  应小剂量开始，逐渐加大用药剂量。  CKD患者剂量： 经肝排泄，无需调整 2012年KDIGO指南 抗凝治疗  预防应用指证：  血清白蛋白10 g/d  body mass index (BMI) >35 kg/m2;  family history of thromboembolism with documented genetic predisposition;  New York Heart Association class III or IV congestive heart failure;  Recent abdominal or orthopedic surgery, or prolonged immobilization.  预防应用禁忌症：  an uncooperative patient  a bleeding disorder  prior gastrointestinal bleeding  a central nervous lesion prone to hemorrhage (brain tumor, aneurysms  a genetic abnormality influencing warfarin metabolism or efficacy. 抗凝治疗 预防用药时间： 药物： 华法令： 治疗窗： INR 2.0-3.0 肝素 低分子肝素

激素治疗肾病综合征反应的判断 糖皮质激素(Gcs)分类 口激素敏感:足量激素治疗8周内(FSG延长到16周)连续3 ◆按来源 蛋白<03g/24h ■天然:可的松,氢化可的松 口激素依赖:激素治疗有效,激素减量过程中或停药后2周 ■人工合成:泼尼松,泼尼松龙,地塞米松 内复发,连续2次以上 口激素抵抗:足量激素治疗8周(FSGS延长到16周)无效。 ◆按作用时间长短 ■短效(生物半衰期6-12h):可的松,氢化可的松 口足量激素:泼尼松(龙)1mg/kg/d甲泼尼龙 ■中效(生物半衰期12-36h):泼尼松,泼尼松龙 Q 8mg/kg/d 甲泼尼龙,曲安西龙 长效(生物半衰期4872h):地塞米松,倍他米松 Gcs构效关系 内源性糖皮质激素 有羟基、C1上有酮基 C1位羟化 3的酮基、Q0 浚尼松龙《强的松龙 最尼松《强的松 甲尼龙 外 2 CH, O c1=c2双髓站构 c1=C2双一境加抗炎活性 糖 微量活性x0.8 盐皮质激活性减弱 皮 甲设尼龙(甲龙 H 地米松or倍他米松 装皮质激活性增加 质 吧富浓度高。迅速起效、增加 a来氟化一HPA轴抑制职 性增加 皮凰蒿性、65 度搜 肌肉毒性少 c11羟基化一无需肝脏转化, 盐皮质性 轻肝盖负担 10

10 激素治疗肾病综合征反应的判断  激素敏感：足量激素治疗8周内(FSGS延长到16周)连续3 天尿蛋白<0.3g/24h。  激素依赖：激素治疗有效，激素减量过程中或停药后2周 内复发，连续2次以上。  激素抵抗：足量激素治疗8周(FSGS延长到16周)无效。  足量激素：泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d 糖皮质激素（GCs）分类 按来源：  天 然：可的松，氢化可的松  人工合成：泼尼松，泼尼松龙，地塞米松， 曲安西龙，倍他米松，氟轻松，等 按作用时间长短：  短 效（生物半衰期6-12h）：可的松，氢化可的松  中 效（生物半衰期12-36h ）：泼尼松，泼尼松龙， 甲泼尼龙，曲安西龙  长 效（生物半衰期48-72h）：地塞米松，倍他米松 CH2OH o C O OH A B C D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 19 13 14 18 17 16 15 20 21 O& OH C17有羟基、C11上有酮基或羟 基（酮基的为前体药） GCs构效关系 C3的酮基、C20的 羰基、C4－5的 双键是保持生理 功能所必须 内源性糖皮质激素 氢化可的松 氢化可的松 O CH3 OH CH3 OH C O CH2OH 可的松 O O OH C O CH2OH = CH3 CH3 C11位羟化 泼尼松（强的松） O O OH C O CH2OH = 泼尼松龙（强的松龙） 泼尼松龙（强的松龙） O CH3 OH CH3 OH C O CH2OH 外 源 性 糖 皮 质 激 素 糖皮质激素活性4 盐皮质激素活性 0.8 C1=C2双键结构 甲泼尼龙（甲强龙） 甲泼尼龙（甲强龙） O CH3 CH3 OH CH3 OH C O CH2OH 双键 C1 = C2 C 6甲基 取代 C 11羟基 无需肝脏代谢活化 O CH3 OH CH3 OH C O CH2OH F CH3 地塞米松 地塞米松or or 倍他米松 倍他米松 双键 C1 = C2 C16甲基 C9氟代 亲脂性增加 糖皮质活性 20 盐皮质活性 0 糖皮质活性 盐皮质活性 亲脂性增加 糖皮质活性↗5 盐皮质活性↘0.5 C1=C2双键－增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱 糖皮质激素活性增加 C6甲基化 －迅速起效亲脂性, 快速到达作用靶位，组织渗透, 靶器官浓度高。迅速起效、增加 抗炎活性 C9未氟化 －HPA轴抑制弱 肌肉毒性少 C11羟基化 －无需肝脏转化， 减 轻肝脏负担 H O 11 20 O 3 6 19 16 17 O H C= O CH2O H 2 1 CH 9 3 CH 3 CH 3 甲泼尼龙