复旦大学：《临床药物治疗学 Clinical Pharmacotherapeutics》课程教学资源（安全讨论）脑梗死病例

【患者基本情况】 性别:女 年龄:72婚姻:已婚 民族:汉 【主诉】 头痛、头晕伴意识不清 【现病史】 患者2012-10-17于家中晚饭时诉头痛头晕,家人未曾给予注意。晚饭后突发口唇歪斜、 走路向左侧倾斜,问话尚能有应对,但吐词不清。1h后好转。第二日白天为求进一步诊治 来我院门诊以“急性脑血管病”收入院, 起病以来,精神、睡眠、饮食差,大小便正常,体力、体质量无明显改变。平素健康 状况一般 【既往史】 既往史:患有房颤7年,使用倍他乐克控制心室率,使用华法林3ng/d抗凝治疗,最近 次检测INR值为3.1。 传染病史:否认肝炎、结核等传染病史 手术史外伤史:曾行电复律 过敏史:无 重要药物应用史:倍他乐克25 mg bid po、华法林3.0 mg po gd 预防接种史:不详 输血史:否认 【诊断】 1、后循环短暂脑血管缺血发作 2、房颤 【疾病进展】

1 【患者基本情况】 性别：女 年龄：72 婚姻：已婚 民族：汉 【主诉】 头痛、头晕伴意识不清 【现病史】 患者 2012-10-17 于家中晚饭时诉头痛头晕，家人未曾给予注意。晚饭后突发口唇歪斜、 走路向左侧倾斜，问话尚能有应对，但吐词不清。1h 后好转。第二日白天为求进一步诊治 来我院门诊以“急性脑血管病”收入院。 起病以来，精神、睡眠、饮食差，大小便正常， 体力、体质量无明显改变。平素健康 状况一般。 【既往史】 既往史：患有房颤 7 年，使用倍他乐克控制心室率，使用华法林 3mg/d 抗凝治疗,最近 一次检测 INR 值为 3.1。 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史 手术史外伤史：曾行电复律 过敏史：无 重要药物应用史：倍他乐克 25mg bid po、华法林 3.0mg po qd 预防接种史：不详 输血史：否认 【诊断】 1、后循环短暂脑血管缺血发作 2、房颤 【疾病进展】

收入院后予以华法林规范治疗,剂量3.0mg,2012-10-21测得INR值为2.0,医师考虑 华法林抗凝治疗INR值应在2.5~3.5之间,增加华法林剂量到5.0mg,2012-10-23测得INR 值为1.7。患者抗凝效果不佳。 【处方】 1、倍他乐克25 mg bid po 2、注射用水溶性维生素1支 gd iv gtt 3、复方维生素注射液2.00 ml gd iv gtt 4、注射用泮托拉唑40 mggd iv gtt 5、华法林2012-10-182012-10-213.0mg 2012-10-222012-10-245.0mg 【抛砖引玉】 1、患者为何使用大剂量华法林INR值仍未达标? 2、患者为何使用泮托拉唑?是否合理? 3、作为药师你如何向患者进行用药教育?

2 收入院后予以华法林规范治疗，剂量 3.0mg，2012-10-21 测得 INR 值为 2.0，医师考虑 华法林抗凝治疗 INR 值应在 2.5~3.5 之间，增加华法林剂量到 5.0mg，2012-10-23 测得 INR 值为 1.7。患者抗凝效果不佳。 【处方】 1、倍他乐克 25mg bid po 2、注射用水溶性维生素 1 支 qd iv gtt 3、复方维生素注射液 2.00ml qd iv gtt 4、注射用泮托拉唑 40mgqd iv gtt 5、华法林 2012-10-18~2012-10-21 3.0mg 2012-10-22~2012-10-24 5.0mg 【抛砖引玉】 1、患者为何使用大剂量华法林 INR 值仍未达标？ 2、患者为何使用泮托拉唑？是否合理？ 3、作为药师你如何向患者进行用药教育？