复旦大学：《临床药物治疗学 Clinical Pharmacotherapeutics》课程教学资源（安全讨论）麻醉后低血压

【患者基本情况】 性别:男 年龄:72婚姻:已婚 民族:汉 【主诉】 右腿疼痛2月,加重3周 【入监护室录】 男性,72岁,因“右腿疼痛2月,加重3周”入院,于9-18在全身麻醉下行后路腰2、 3肿瘤病灶切除,椎管减压,内固定术,术中平稳,输少浆血8u,血浆400m1,术后为进一 步治疗转入外监 患者既往高血压史2月,口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片,控制效果不佳,波动在170/70mmHg 【现病史】 患者2012年1月因输尿管癌在外院行保肾输尿管癌切除术治疗,术后行顺铂化疗及丝 裂霉素膀胱灌注治疗4次,后因化疗后患者血小板降低取消后期化疗方案。2012-06-14在 外院行PT/CT检查,显示肿瘤第三腰椎转移,当月行骨水泥灌注治疗。术后患者症状好转, 1周后再次出现右腿疼痛,伴腰部、左腿疼痛。2012-09-06收入我院行进一步治疗,MRI显 示腰2、3椎体转移性肿瘤,骶管囊肿。2012-09-18手术后情况不佳,转入外科监护室观察。 入外监后,患者情况不佳,给予盐酸布桂嗪(强痛定)止痛泵泵入 2012-09-19反复出现下颌震颤,言语不能,双上肢远端不自主抖动,意识清,双侧瞳 孔等大等圆,对光反应灵敏,双手握力可,病理征未引出。肝肾功能,血氨,电解质,血糖, 血常规,头颅CT检査结果无特殊。给予停药,病人震颤逐渐消失。 2012-09-20患者背部引流管一直有黄色清亮液体流出,考虑脑脊液瘘可能。给予背部 引流,加强观察处理。 之后,患者长期使用佩尔控制血压。背部引流液生化检测非脑脊液亦非尿液。后期患者 呼吸逐渐困难,双肺呼吸音加粗,但未有湿罗音出现。 2012-10-12患者突发呼吸急促,神智模糊,较烦躁。主任査房嘱气管插管操作。气管 插管前心率115bpm,氧饱和度100%,血压114/60mmHg。住院医生予以静推异丙酚3ml,罗 库溴铵50mg,诱导完全后,7.5号气管导管在可视喉镜下插管,插管顺利,深度23cm,听 诊双侧呼吸音对称,接呼吸机辅助通气。心电监护示:心率120bpm,氧饱和度100%,呼吸 12bpm。插管后发现患者血压最低5/42mHg,予以麻黄碱多次静脉推注急救升压,快速琥 珀酰明胶静滴,最终急救成功,患者血压恢复,体征平稳

1 【患者基本情况】 性别：男 年龄：72 婚姻：已婚 民族：汉 【主诉】 右腿疼痛 2 月，加重 3 周 【入监护室录】 男性，72 岁，因“右腿疼痛 2 月，加重 3 周”入院，于 9-18 在全身麻醉下行后路腰 2、 3 肿瘤病灶切除，椎管减压，内固定术，术中平稳，输少浆血 8u，血浆 400ml，术后为进一 步治疗转入外监。 患者既往高血压史２月，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片，控制效果不佳，波动在 170/70mmHg。 【现病史】 患者 2012 年 1 月因输尿管癌在外院行保肾输尿管癌切除术治疗，术后行顺铂化疗及丝 裂霉素膀胱灌注治疗 4 次，后因化疗后患者血小板降低取消后期化疗方案。2012-06-14 在 外院行 PET/CT 检查，显示肿瘤第三腰椎转移，当月行骨水泥灌注治疗。术后患者症状好转， 1 周后再次出现右腿疼痛，伴腰部、左腿疼痛。2012-09-06 收入我院行进一步治疗，MRI 显 示腰 2、3 椎体转移性肿瘤，骶管囊肿。2012-09-18 手术后情况不佳，转入外科监护室观察。 入外监后，患者情况不佳，给予盐酸布桂嗪（强痛定）止痛泵泵入。 2012-09-19 反复出现下颌震颤，言语不能，双上肢远端不自主抖动，意识清，双侧瞳 孔等大等圆，对光反应灵敏，双手握力可，病理征未引出。肝肾功能，血氨，电解质，血糖， 血常规，头颅 CT 检查结果无特殊。给予停药，病人震颤逐渐消失。 2012-09-20 患者背部引流管一直有黄色清亮液体流出，考虑脑脊液瘘可能。给予背部 引流，加强观察处理。 之后，患者长期使用佩尔控制血压。背部引流液生化检测非脑脊液亦非尿液。后期患者 呼吸逐渐困难，双肺呼吸音加粗，但未有湿罗音出现。 2012-10-12 患者突发呼吸急促，神智模糊，较烦躁。主任查房嘱气管插管操作。气管 插管前心率 115bpm，氧饱和度 100%，血压 114/60mmHg。住院医生予以静推异丙酚 3ml，罗 库溴铵 50mg，诱导完全后，7.5 号气管导管在可视喉镜下插管，插管顺利，深度 23cm，听 诊双侧呼吸音对称，接呼吸机辅助通气。心电监护示：心率 120bpm，氧饱和度 100%，呼吸 12bpm。插管后发现患者血压最低 55/42mmHg，予以麻黄碱多次静脉推注急救升压，快速琥 珀酰明胶静滴，最终急救成功，患者血压恢复，体征平稳

【相关用药史】 2012-09-18相关用药 1、盐酸布桂嗪注射液0.lgst 2、多烯磷脂酰胆碱注射液465mgst 3、复方维生素注射液2.00mgst 4、注射用奥美拉唑40mgst 5、氨溴索30mgst 6、头孢替安2gst 7、艾司洛尔0.2gst 2012-10-12相关用药 1、丙泊酚0.5gst 2、罗库溴铵50mgst 长期基础用药: 1、酒石酸美托洛尔片50 mg bid po 2、氢氯噻嗪片25 mg qd po 3、米诺环素胶囊50mgq12hpo 4、氨溴索+布地奈德+特布他林+痰热淸,促进咳嗽咳痰 【抛砖引玉】 1、患者为何在术后出现震颤现象?(手术是成功的) 2、患者在气管插管后血压突然大幅度降低,但其他生命指征相对稳定? 【用药讨论】 1、患者出现的术后震颤现象主要和麻醉药以及镇痛药产生的椎体外系反应有关。其特征表 现主要为四肢、下颌震颤。且其出现有一定的延迟性。患者常在更换或停止药品后得到缓解

2 【相关用药史】 2012-09-18 相关用药 1、盐酸布桂嗪注射液 0.1g st 2、多烯磷脂酰胆碱注射液 465mg st 3、复方维生素注射液 2.00mg st 4、注射用奥美拉唑 40mg st 5、氨溴索 30mg st 6、头孢替安 2g st 7、艾司洛尔 0.2g st 2012-10-12 相关用药 1、丙泊酚 0.5g st 2、罗库溴铵 50mg st 长期基础用药： 1、酒石酸美托洛尔片 50mg bid po 2、氢氯噻嗪片 25mg qd po 3、米诺环素胶囊 50mg q12h po 4、氨溴索+布地奈德+特布他林+痰热清,促进咳嗽咳痰 【抛砖引玉】 1、患者为何在术后出现震颤现象？（手术是成功的） 2、患者在气管插管后血压突然大幅度降低，但其他生命指征相对稳定？ 【用药讨论】 1、 患者出现的术后震颤现象主要和麻醉药以及镇痛药产生的椎体外系反应有关。其特征表 现主要为四肢、下颌震颤。且其出现有一定的延迟性。患者常在更换或停止药品后得到缓解

2、患者插管后出现的低血压危象主要是由于使用丙泊酚引起的。丙泊酚常用于气管插管等 小手术中,与肌松药合用。而该药的一大不良反应就是低血压,尤其是在身体虚弱以及年迈 者身上表现更为明显。因此此药的说明书上注明体弱者以及年老者慎用。考虑到患者手术后 虚弱的情形以及年岁较长,建议使用盐酸右美托嘧啶。如果使用丙泊酚,建议医生在床旁备 好升压药物以及急救措施。 3、本例意在提示大家,要考虑药物的特点并结合患者自身特点选择药物,并分析不良反应 出现的原因

3 2、 患者插管后出现的低血压危象主要是由于使用丙泊酚引起的。丙泊酚常用于气管插管等 小手术中，与肌松药合用。而该药的一大不良反应就是低血压，尤其是在身体虚弱以及年迈 者身上表现更为明显。因此此药的说明书上注明体弱者以及年老者慎用。考虑到患者手术后 虚弱的情形以及年岁较长，建议使用盐酸右美托嘧啶。如果使用丙泊酚，建议医生在床旁备 好升压药物以及急救措施。 3、 本例意在提示大家，要考虑药物的特点并结合患者自身特点选择药物，并分析不良反应 出现的原因