《基础护理技术操作学》课程教学资源（PPT课件讲稿）第十六章 医疗文件书写和记录

第十八章记录 ■ 记录的意义与要求 ■体温单 ■医嘱单 ■特别护理记录 ■病区值班报告

第十八章 记 录 ◼ 记录的意义与要求 ◼ 体温单 ◼ 医嘱单 ◼ 特别护理记录 ◼ 病区值班报告

医疗文件包括 ①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱 单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会 诊记录等。 ②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采 取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理 记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。 ■③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单， 有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及 内窥镜检验报告单等。 ■④各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单 病危通知单等

医疗文件包括 ◼ ①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱 单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会 诊记录等。 ◼ ②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采 取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理 记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。 ◼ ③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单， 有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及 内窥镜检验报告单等。 ◼ ④各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、 病危通知单等

(一)医疗文件记录的意义 ■1.沟通：医护沟通、护士与护士之间沟通 ■2、评估病人 ■3、诊断治疗护理的依据 ■4.教学科研的重要资料 ■5.医院管理考核的重要信息和参考 ■6.医学统计的原始记录 ■7.法律的证明文件

（一）医疗文件记录的意义 ◼ 1．沟通：医护沟通、护士与护士之间沟通 ◼ 2、评估病人 ◼ 3、诊断治疗护理的依据 ◼ 4．教学科研的重要资料 ◼ 5．医院管理考核的重要信息和参考 ◼ 6．医学统计的原始记录 ◼ 7．法律的证明文件

(二)记录的书写要求 ■1.记录必须及时、准确、真实、完善、内容 简明扼要、字迹清晰，医学术语运用确切。 ■ 2.用红、蓝钢笔书写，眉栏、页码必须填写 完整，记录者签上全名以明确职责。 ■3.文句通顺、字体清楚端正，不得涂改，剪 贴，或滥用简化字

（二）记录的书写要求 ◼ 1．记录必须及时、准确、真实、完善、内容 简明扼要、字迹清晰，医学术语运用确切。 ◼ 2．用红、蓝钢笔书写，眉栏、页码必须填写 完整，记录者签上全名以明确职责。 ◼ 3．文句通顺、字体清楚端正，不得涂改，剪 贴，或滥用简化字

一、体温单 体温单用于记录病人体温、脉搏 呼吸及其他情况，如出入院、手术、分 娩、转科或死亡时间，大便、小便、出 入量、血压、体重等。住院期间排列在 病历最前面

一、体温单 ◼ 体温单用于记录病人体温、脉搏、 呼吸及其他情况，如出入院、手术、分 娩、转科或死亡时间，大便、小便、出 入量、血压、体重等。住院期间排列在 病历最前面

表231体温单 姓名刘约科别外 病室三 床号6 住院号数38262 日期2002.2.26 1 28 31 2 3 住院日数 手术后日数 时间 年下 0G 40 39 940 入液量m 夜m 900 o50 1250 1400 1020 14/a1054 重g5.5 其

体温单 2 住险目数 产后甘调 术后日数 琳摄 10 203 大便次 ,力压kmH033千pa)

体温单 姓名陈国手人院日期4科制外病区 床号)住院号42S 日 期.》 住腕日数 ★后日期 术后日 180 41 大便次数 小便次型 总量 0 总出液量 7 面压单植k 外

二、医嘱单 (一)医嘱的内容 ■医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名， 护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种 类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明 药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗 应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术 前用药等)，特殊检查与化验，医生签名等

二、医嘱单 ◼ （一）医嘱的内容 ◼ 医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名， 护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种 类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明 药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗 应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术 前用药等），特殊检查与化验，医生签名等

(二)医嘱的种类 1.长期医嘱有效期在24小时以上，当医生注明停止时 间后失效。 2.临时医嘱有效期在24小时以内，只执行一次。应在 短时间内执行，有的须立即执行。 ■3.备用医嘱分长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱 (s0s)。 (1)长期备用医嘱有效期在24小时以上，无停止医嘱 一直有效；需要时使用。如氧气吸入prn.有的长期备用 医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mgm q6hprn。 (2)临时备用医嘱必要时用，仅在12小时内有效，过 期尚未执行即失效。如杜冷丁50 ng im sos

（二）医嘱的种类 ◼ 1．长期医嘱 有效期在24小时以上，当医生注明停止时 间后失效。 ◼ 2．临时医嘱 有效期在24小时以内，只执行一次。应在 短时间内执行，有的须立即执行。 ◼ 3．备用医嘱 分长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱 （sos）。 ◼ （1）长期备用医嘱 有效期在24小时以上，无停止医嘱 一直有效；需要时使用。如氧气吸入prn.有的长期备用 医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mg im q6h prn。 ◼ （2）临时备用医嘱 必要时用，仅在12小时内有效，过 期尚未执行即失效。如杜冷丁50mg im sos