石河子大学：《健康评估》课程教学资源（PPT课件）健康评估记录与护理文书书写

护理文书书写 @《健康评估》系列多蝶体课件

《健康评估》系列多媒体课件 护理文书书写

本讲内容 护理文书的组成 护理文书的管理要求 护理记录的书写要求 心《健康评估》系列多蝶体课件

《健康评估》系列多媒体课件 本 讲 内 容 护理文书的组成 护理记录的书写要求 护理文书的管理要求

护理文书 口护理文书：是指护理人员在护理活动 过程中形成的文字、符号、图表等资 料的总和。 ⑧《健康评估》系列多蝶体课件

《健康评估》系列多媒体课件 护理文书 护理文书：是指护理人员在护理活动 过程中形成的文字、符号、图表等资 料的总和

医疗事故处理条例 ▣第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住 院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查 资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻 醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生 行政部门规定的其他病历资料。 @《健康评估》系列多蝶体课件

《健康评估》系列多媒体课件 医疗事故处理条例 第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住 院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查 资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻 醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生 行政部门规定的其他病历资料

中山大摩附属第二医院 w6-6-2区从床 住院号数43>78 06-6-19 7- 3 手水点古日重 0 上午下 上午下午 上午下午上午 下午 26oa6026m261o26m2610z6 理 1604 140 40 1203 1003 80 37 60 40 35 8 量(m1 点压(mmHg PG年LT) ②《健康评估》系列多蝶体课件

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中山大摩附属第二医院 医 嘱 单 华 科州五 床号 817 住院号 医生 执行护士电护士 签名 等名 8 全乌段 6,:2,一春千专 质皆1。：5B以x2天 军 金目升g餐土￥行财+飞出方拿加多 军斯 用2 NE 金，嫂 白老毛习享。2r 加。e新靠 i 黄品看厅士 零匀而子为3 67.fs d.h 蝶n和4 24 NS pop 3 52.6wd 乐是 国m 全 车 7 名 是ecT 图 19: 不萌两酸村油 05m4书含那纯： 干中铺辱 1216 恤 本N了 1:9 长程 2. 斤。×工 垡 顶尼止 太宁宝 军数 ③m 长 已月 nt 第 2页 心《健康评估》系列多蝶体课件

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一、护理文书的组成 人民医院 二医院 2 体温单 体温单 长期医嘱单 长期医嘱单 口临时医嘱单 口临时医嘱单 危重病人护理记录单 。危重病人护理记录单 ·生命体征监测记录单 口交班报告本 交班报告本 手术护理记录单 手术护理记录单 ▣护理病程录 ②《健康评估》系列多媒体课件

《健康评估》系列多媒体课件 一、护理文书的组成 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 危重病人护理记录单 生命体征监测记录单 交班报告本 手术护理记录单 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 危重病人护理记录单 交班报告本 手术护理记录单 护理病程录 人民医院 二医院

二、护理文书的管理要求 1建立护理文书质量控制标准，危重病人护理记录 随时检查，保证记录真实性。 ▣2.重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点 是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和 护理行为（护理操作、安全措施等)。 。3.住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个 护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。 病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。 ②《健康评估》系列多蛛体课件

《健康评估》系列多媒体课件 二、护理文书的管理要求 1.建立护理文书质量控制标准，危重病人护理记录 随时检查，保证记录真实性。 2.重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点 是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和 护理行为（护理操作、安全措施等）。 3.住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个 护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。 病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料

▣4.病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病 历管理。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病 历 ①住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其 中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议 时，共同封存 ②门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊 病人，由医疗机构保管，未建有病历档案，由病 人自己保管 5护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单； 不可复印医嘱治疗执行单、交班本等 ②《健康评估》系列多蝶体课件

《健康评估》系列多媒体课件 4.病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病 历管理。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病 历 ①住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其 中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议 时，共同封存 ②门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊 病人，由医疗机构保管，未建有病历档案，由病 人自己保管 5.护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单; 不可复印医嘱治疗执行单、交班本等

▣6.护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》 的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实 性，纳入病案资料一并保存 ▣ 7.治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁 执行谁签名”的规定，各种执行单保管按照时间 顺序放置，以利于查询 ▣8.各护理记录单元可根据专科特点，提出修改护 理文件书写格式的要求，经护理部同意后，方可 在临床使用 心《健康评估》系列多蛛体课件

《健康评估》系列多媒体课件 6.护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》 的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实 性，纳入病案资料一并保存 7.治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁 执行谁签名”的规定，各种执行单保管按照时间 顺序放置，以利于查询 8.各护理记录单元可根据专科特点，提出修改护 理文件书写格式的要求，经护理部同意后，方可 在临床使用