山东第一医科大学（山东省医学科学院）：《基础护理学》课程教学资源（授课教案，打印版）第十六章 医疗与护理文件记录

教 案 姓名 学年第学期时间 节次 课程名称 基础护理学授课专业及层次 护理本科 授课内容 第十六章医疗与护理文件记录 学时数 3 教学目的 掌握记录的原则，医疗与护理文件的书写，熟悉护理记录的意义 重 点 医疗与护理文件记录的原则 难点 医嘱单记录方法，交班报告书写 自学内容 护理病历 使用教具 多媒体教学系统 相关学科知识 生理学 教学法 讲授法、演示法 讲授内容纲要、要求及时间分配 新课导入：问总导入法 5分钟 问题：为什么要写病历和护理记录？ 新课讲授： 第十六章医疗与护理文件记录 第一节医疗与护理文件的记录和管理 一、记录的意义 15分钟 提供信息：提供教学与科研资料：提供评价依据：提供法律依据 二、记录的原测（承点讲解） 及时、准确、完整、简要、清晰 5分钟 医疗与护理文件的管理 1.管理的要求 2.病历排列顺子 住院期间病历排列顺序 出院（转院、死亡）后病历排列顺序 第二节医疗与护理文件的书写 15分钟 、体温单（图示讲解、 举例说明) (一)眉档 1.用蓝钢笔填写眉栏各项（姓名、科别、病室、休号、住院号、川期及住院山数 等项目。 2.填写山期时，每页第一天应填写年、月、山，其余6天只写山 3填写住院川数栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直全出院。 4.填写手术（分娩）后川数栏时，用红笔，以手术（分娩）次山为第一天，依次 填写企第14天为止。 (二)40一2°C横线之间

讲授内容纲要、要求及时间分配（附页） 1.用红钢笔在0一2°C横线之间相应的时间内纵行填写入院、转入、手术、分 15分钟 (四)底栏 二、医嘱单（图示讲解、举例说明） 10分钟 1.医嘱的种类：长期医据，临时医报，备用医嘱 2.医嘱的处甲 3.注意事项 15分钟 一、出入夜量记求单（图示讲解、举例说明） 1.记录内容和要求（每山摄入量，每山排出量） 2.记录方法 四、特别护理记求单（图示讲解、举例说明） (一)适合危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严察观察病情的患者 15分钟 (二)记录内容：包括患者生命体征、出入量、病情动态、护理措施、药物治疗效果 及反应等 (三)记求方法 1.用蓝钢笔填写眉栏各项（姓名、科别、病室、床号、住院号、山期及住院山数等 项目 2.及时准确地记录病人的体温、脉梅、呼吸、血压、出入量。计量单位应写在标 栏内，记录栏内以填数字，记录出入量时，除填写量外，还应将颜色、形状记录 于病情栏内，并将24小时总量填写在体温单上。 3.病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措以及效果，并签全 山向用蓝锅笔记录，夜间用红钢笔记录 5.每12或21小时就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理作小结或总结。1215分钟 小时小结用蓝钢笔书写，24小时总结用红钢笔书写。 6.病人出院或死亡后应归入病案保存。 10分 五、交班报告（图示讲解、举例说明） 1.交班内容：出院、转出、死亡患者：新入院及转入患者：危重患者、有异常情 以及做特殊检查或治疗的患者：手术患者：产：老年，小儿及生活不能自理的 患者 2.书写顺子：先写离开病区的患者（出院、转出、死亡），耳写进入病区的患者（入 10分钟 院、转入)，最后写本班承点患者（手术、分娩、危重及有异常情祝的患者） 3.书写要求 六、护理病历 10分钟 一般包括入院评估表、住院评估表、护理计划单、护理记录单、出院指导和健康教 有等。 10分钟 结束： 1.小结本次课的主要内容：记录的原则，医疗与护理文件的书写，护理 记录的意义

2.作业： (1)记录的原则是什么？ (2)特护单的记录内容是什么？ 3.延仲阅读： http://jpkc.fimmu.com/hl/index.htm http://jpkc2.wjmu.net/bns/dz ja.html 4.主要专业词汇： Case file,physician order 参考资料： 《基础护理学》第2版李小平人民卫生出版社 《基础护理学》第4版李小寒尚少梅人民卫生出版社 《Fundamentals of Nursing》第1版姜安丽人民卫生出版社