吉林大学：《健康评估》课程电子教案（PPT课件）第十章 护理病历书写 第47-48讲

护理病历书写 >概述 >书写护理病历的基本要求 >护理病历的格式与内容 e

➢概述 ➢书写护理病历的基本要求 ➢护理病历的格式与内容 护理病历书写

护理病历书写 概述 >护理病历的形成 >护理病历的目的 >护理病历的定义 >护理病历的作用 e

➢护理病历的形成 ➢护理病历的目的 ➢护理病历的定义 ➢护理病历的作用 护理病历书写 概述

护理病历书写 形成 概述 &对于健康评估收集的资料必须进行 分析、归纳和整理，并以书面的形 式记录下来，即形成所谓的护理病 历

&对于健康评估收集的资料必须进行 分析﹑归纳和整理，并以书面的形 式记录下来，即形成所谓的护理病 历。 护理病历书写 形成 概述

护理病历书写 目的 概述 在于对护理对象的健康状况进行动 态观察和比较，同时也便于他人参 阅。 E

❖在于对护理对象的健康状况进行动 态观察和比较，同时也便于他人参 阅。 护理病历书写 目的 概述

护理病历书写 定义 概述 圆护理病历是有关护理对象的健康状 况、护理诊断、预期目标、护理措 施及效果评价等的系统记录

❑护理病历是有关护理对象的健康状 况﹑护理诊断﹑预期目标﹑护理措 施及效果评价等的系统记录。 护理病历书写 定义 概述

护理病历书写 作用 概述 夕护理病历是临床护理人员为护理对 象提供护理的重要依据。 护理病历为护理教学和护理科研提 供基本的资料。 》护理病历将成为医疗纠纷及诉讼的 重要依据之一。 e

❖护理病历是临床护理人员为护理对 象提供护理的重要依据。 ❖ 护理病历为护理教学和护理科研提 供基本的资料。 ❖护理病历将成为医疗纠纷及诉讼的 重要依据之一。 护理病历书写 作用 概述

※ 护理病历书写 基本要求 口内容要全面真实 口描述要精练，用词要恰当 口按规定的格式及时书写 口填写要全面，字迹要清晰

❑内容要全面真实 ❑描述要精练，用词要恰当 ❑按规定的格式及时书写 ❑ 填写要全面，字迹要清晰 护理病历书写 基本要求

护理评估找 2、 列出护理 出未满足及对现存 诊断 的健康问题的反映 确定问题 收集资料 确定相关症 发现事实 状和体征 整理分析资料 确定原因 5.评价 计划 分析整个护理 排列顺序， 过程 分清主次 问题解决终止 制订目标 措施 4执行 制订具体措 问题未解决 验证计划 重新评估 实施计划，提 施 取建议 与其他部门合 作 健康教育

1. 护理评估 找 出未满足及对现存 的健康问题的反映 ——收集资料 ——发现事实 ——整理分析资料 2、 列出护理 诊断 ——确定问题 ——确定相关症 状和体征 ——确定原因 3、 计划 ——排列顺序， 分清主次 ——制订目标 ——制订具体措 施 4.执行 ——验证计划 ——实施计划，提 取建议 ——与其他部门合 作 ——健康教育 5.评价 ——分析整个护理 过程 ——问题解决终止 措施 ——问题未解决， 重新评估

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(以护理病历书写 格式与内容 >定义 >内容 >书写方式 >评估方法

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