中南大学湘雅第二临床学院：问诊与病史采集（蒋云生）

问诊、病史采集 中南大学湘驰第二临床学院 蒋云生教授

问诊、病史采集 蒋 云 生 教 授 中南大学湘雅第二临床学院

问诊( Inguiry) 定义:向患者及相关人员获取病史 资料。病史采集( History taking)

问诊（inguiry） ⚫ 一、定义：向患者及相关人员获取病史 资料。病史采集（History taking ）

二、重要性 1、诊断疾病的第1步(无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度) 2、资料齐全:正确诊断,否则误诊(急腹 症、宫外孕月经史) 3、“五指”理论:美国学者 Harey 提出诊断疾病5过程

二、重要性 1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度） 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹 症、宫外孕月经史） 3、 “五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程

二、重要性 拇指代表:问诊 食指代表:体查 中指代表:就诊疾病密切的辅 助检查 无名指代表:排除就诊疾病的 辅助检查 小指代表:常规实验检查

二、重要性 拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅 助检查 无名指代表：排除就诊疾病的 辅助检查 小指代表：常规实验检查

问诊的内容及方法: 1、一般项目: 姓名 民族 ●年龄 职业 ●性别 入院日期 ●婚否病史叙述者 ●籍贯 住址

三、问诊的内容及方法： 1、一般项目： ⚫ 姓名 民族 ⚫ 年龄 职业 ⚫ 性别 入院日期 ⚫ 婚否 病史叙述者 ⚫ 籍贯 住址

问诊的内容及方法: ●提醒: (1)婚否:根据不同年龄采用不同问法 青年人:结婚没有? 中年人:什么时候结婚的? (2)职业:应问具体职业,排除职业病

三、问诊的内容及方法： ⚫ 提醒： （1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职业病

问诊的内容及方法: 2、主诉( Chief complaint) (1)出现到就诊时间最明显的体 征:心脏杂音,高血压 (2)最主要的症状:气促、咳嗽 浮肿

2、主诉（Chief complaint）： （1） 出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压 （2） 最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿 三、问诊的内容及方法：

三、问诊的內容及方法: 注意: (1)1-2句话扼要概括:活动后 气促X年,加剧X月 (2)病人叙说医师归纳(复杂的 病史) (3)时间应与现病史一致

注意： （1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史） （3）时间应与现病史一致 三、问诊的内容及方法：

问诊的内容及方法: 3、现病史: History of present il Iness 病史中最主要的部分,起病后的全过程,发 生、发展及演变

3、现病史：History of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发 生、发展及演变。 三、问诊的内容及方法：

问诊的内容及方法: 包括:(1)起病情况: 急起:脑溢血,心绞痛,心梗, 胃穿孔 缓起:肺结核,肾炎,肿瘤 起病时间:急症、危症,精确到 分、小时 慢性病以年月,越具体越好

包括：（1）起病情况： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好 三、问诊的内容及方法：