昆明医科大学（昆明医学院）：病历书写规范（PPT讲稿）

病历书写親 昆明医学院临床技能中心 杨玉萍

病历书写规范 昆明医学院临床技能中心 杨玉萍

病历的概念 病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文 件,同时也客观、完整、连续不断地记 录了病人的病情变化及诊疗经过极其结 果。 因此病历书写是伴随着疾病的诊断 与治疗过程而形成的,也是医学科学的 档案

病历的概念 病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文 件，同时也客观、完整、连续不断地记 录了病人的病情变化及诊疗经过极其结 果。 因此病历书写是伴随着疾病的诊断 与治疗过程而形成的，也是医学科学的 档案

现代病历的分类 纸质病历 >电子病历( computer patient record, CPR),我国正在试点。该病历是未来病 历的发展趋势和目标,其法律保护问题 有待解决

现代病历的分类 ➢纸质病历 ➢电子病历（computer patient record， CPR)，我国正在试点。该病历是未来病 历的发展趋势和目标，其法律保护问题 有待解决

病历书写的种类 >住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记 录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记 录、手术记录、麻醉记录等 >门诊病历(包括急诊病历)

病历书写的种类 ➢ 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记 录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记 录、手术记录、麻醉记录等 ➢ 门诊病历（包括急诊病历）

病历的功能 ◆诊治疾病的原始记录 ◆医学科研与教育的基础资料 ◆真实反映医院的服务质量和医疗质量 ◆支付凭证 ◆法律的可靠证据

病历的功能 ◆诊治疾病的原始记录 ◆医学科研与教育的基础资料 ◆真实反映医院的服务质量和医疗质量 ◆支付凭证 ◆法律的可靠证据

病历的功能扩展 ◆刑事或者民事伤害案件中的证据 ◆商业保险理赔的依据 ◆医保付费凭据 ◆医疗鉴定依据 ◆医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据

病历的功能扩展 ◆刑事或者民事伤害案件中的证据 ◆商业保险理赔的依据 ◆医保付费凭据 ◆医疗鉴定依据 ◆医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据

书写病历的规范和依据 以法律、法规为依据 《病历书写基本规范》 《医疗护理常规》 《医疗事故处理条例》 《执业医师法》

书写病历的规范和依据 以法律、法规为依据∶ 《病历书写基本规范》 《医疗护理常规》 《医疗事故处理条例》 《执业医师法》

书写病历的规范和依据 专业知识专业书籍: 《诊断学》 《内科学》 《外科学》 《妇产科学》 《儿科学》等

书写病历的规范和依据 专业知识 专业书籍 ： 《诊断学》 《内科学》 《外科学》 《妇产科学》 《儿科学》等

书写病历的基本要求 严前认真,客观如实 系统完躉。条理清 语言规范。描述迷准确 迹清晰,物忌涂改

书写病历的基本要求 • 严肃认真，客观如实 • 系统完整，条理清楚 • 语言规范，描述准确 • 字迹清晰，切忌涂改

病历书写的种类 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程 录、病程记录、会诊记录、转科记录、出 院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录 等 门诊病历(包括急诊病历)

病历书写的种类 ➢住院病历 住院病历、入院记录、首次病程 录、病程记录、会诊记录、转科记录、出 院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录 等 ➢门诊病历（包括急诊病历）