中医药学报：《金匮要略》呕吐病治法析要

第19卷第6期 十医导叔 2013年6月 Vol 19 No 6 Guiding Journal of Traditional Chinese Medicine and Pharmacy June 2013 运医案医铸 《金匮要略》呕吐病治法析要 张万祥,丁沛2 (1天津市第一中心医院,天津300192;2郑州市中医院,河南郑州450007) 摘要]呕吐病为临床常见病,或为苿一疾病中的兼夹症状,《金匮要略》中对呕吐一病设专篇论述,治法丰富,组方严 谨,本文对仲景治疗呕吐病的常用9种治法进行了总结与分析。 关键词]呕吐;治法;《金匮要略》 [中图分类号]R2223[文献标识码]A[文章编号]1672-951X(2013)06-011-02 On Therapeutic Principle of Vomiting in Classic of the Golden Chamber and Jade sheath ZHANG Wan-xiang, DING Pei (1. Tianjin First Center Hospital, Tianjin 300192, China; 2. Zhengzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450007, China) Vomiting is a kind of common diseases in clinic or the accompanying symptoms of some disease. There is onon therapeutic principle of vomiting in Classic of the Golden Chamber and Jade Sheath with various treat men prescription. This paper summarizes and analyzes the 9 common therapeutic principle of vomiting of ZHANG [Key words] Vomiting: Therapeutic principle; Class ic of the Golden Chamber and Jade Sheath 呕吐一病,病因多种,病机复杂。早在《内经》中就有关于而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。以上呕吐均因脾虚而不 呕吐病的记载,汉代张仲景在继承《内经》学术思想的基础能运化水湿,水湿内停饮气上逆而作呕。一般呕后饮去则胃 上,对呕吐病多有发挥。《金匮要略》设专篇对呕吐病进行了阳正复而思水,此时可少与之。若恣意多饮,则脾弱不能消 详细的论述,其它关于呕吐病的论述散载于其它篇章及《伤水,势必旧饮未尽而新饮又增,而再致呕吐发作。此时采用健 寒论》中。今对《金匮要略》中关于仲景治疗呕吐病的治法进脾利水之法,选用猪苓散茯苓泽泻汤证是停饮致吐,渴而复 行总结 饮,愈饮愈吐,愈吐愈渴,致使呕吐不止的胃反现象,治疗应 1化饮降逆法 健脾化饮利水以止呕。两方均用白术、甘草健脾以治本,选用 化饮降逆法体现于《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治篇》茯苓、猪苓或加泽泻利水,后方加桂枝通阳化气,生姜温散饮 第28、30、41条,《呕吐哕下利病脉证治篇》第12、16条等,代表邪,共奏止呕之功 方剂有小半夏汤、小半夏加茯苓汤、生姜半夏汤等。以小半夏3温中和胃法 汤和小半夏加茯苓汤为例。《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治 《金匮要略呕吐哕下利病脉证治篇》指出:“呕而胸满 篇》第28条:“呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮者,茱萸汤主之”,又曰:“干呕,吐涎沫,头痛者,茱萸汤主之。 故也,小半夏汤主之。W本条论述饮邪停聚于胃而致呕吐的前者论述胃虚寒凝呕吐的证治,后者论述胃虚停饮挟肝气 预后和治法。此呕吐是饮邪停留在心下,胃失和降,饮随胃气上逆之干呕头痛的证治。治以散寒降逆,温中补虚,以吴茱 上逆所致。故取辛燥的半夏化饮降逆,佐以生姜和胃止呕。小萸、生姜温胃散寒,降逆止呕,人参、大枣补中益气。柯琴曰 半夏汤也被后世誉为治呕之祖方。第30条:“卒呕吐,心下痞,“呕而无物,胃虚可知矣,吐涎沫,胃寒可知矣,头痛者,阳气 膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。”此条论述饮邪致不足,阴寒得以乘之也,吴茱萸汤温中益气,升阳散寒,呕痛 呕兼眩悸的证治,眩悸分别为清阳不升和水气凌心之证,病尽除矣 势较小半夏汤证为重,故于小半夏汤中加茯苓健脾利水、宁4温阳化饮法 心安神定悸。 《呕吐哕下利病脉证治篇》第20条:“干呕,吐逆,吐涎沫, 2健脾利水法 半夏干姜散主之。此中阳不足,不能运化津液,凝聚而为痰 呕吐哕下利病脉证治篇》第13条:“呕吐而病在膈上,后涎,随胃气上逆发为呕吐。干姜味辛性热温胃散寒而化饮, 思水者解,急与之,思水者,猪苓散主之。呷第18条:“胃反,吐半夏辛燥,散结化痰降呕逆,两药相配,共奏温阳散寒,化饮

第 19卷 Vo1．19 第6期 No．6 中莲为导般 Guiding JournalofTraditional Chinese Medicine and Pharmacy 2013年 6月 June．2013 《金匮要略》呕吐病治法析要 张万祥t，丁 沛2 (1．天津市第一中心医院 ，天津 300192；2．郑州市 中医院，河南 郑州 450007) 【摘要] 呕吐病为临床常见病，或为某一疾病中的兼夹症状，《金 匮要略》中对呕吐一病设专篇论述 ，治法丰富，组方严 谨 ，本 文对仲 景治疗呕吐 病的常 用9种治 法进 行 了总结与 分析 。 【关键词】 呕吐；治法；《金匮要略》 【中图分 类号】 R222I3 [文献标识码】 A 【文章编号】 1672—951X(2013)06—0111-02 OnTherapeuticPrincipleofVomitinginClassicoftheGoldenChamberandJadeSheath ZHANG Wan-xianf．DINGPef fI．TianjinFirstCenterHospital,Tianjin300192，China； 2．ZhengzhouHospitalofTraditional ChineseMedicine，Zhengzhou450007,China) 【Abstract] Vomitingisakindofcommondiseasesinclinicortheaccompanyingsymptomsofsomedisease．Thereis specialdiscussion ontherapeuticprincipleofvomitingin Classicof the Golden ChamberandJadeSheath‘withvarioustreat￾mentand strict prescription．This paper summarizes and analyzes the 9 common therapeutic principle of vomiting of ZHANG Zhong-jing． 【Keywords】 Vomiting；Therapeuticprinciple；Classic of theGoldenCham berandJadeSheath 呕吐一病，病因多种，病机复杂。早在《内经》中就有关于 呕吐病的记载 ，汉代张仲景在继承《内经》学术思想的基础 上，对呕吐病多有发挥。《金匮要略》设专篇对呕吐病进行了 详细的论述，其它关于呕吐病的论述散载于其它篇章及《伤 寒论》中。今对《金匮要略》中关于仲景治疗呕吐病的治法进 行总结。 1 化饮降逆法 化饮降逆法体现于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》 第28、3O、41条 ，《呕吐哕下利病脉证治篇》第12、16条等，代表 方剂有小半夏汤、小半夏加茯苓汤、生姜半夏汤等。以小半夏 汤和小半夏加茯苓汤为例。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治 篇》第28条 ：“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮 故也，小半夏汤主之。 本条论述饮邪停聚于胃而致呕吐的 预后和治法。此呕吐是饮邪停留在心下 ，胃失和降，饮随胃气 上逆 所致 。故取辛燥 的半 夏化饮降逆 ，佐 以生姜和 胃止呕 。小 半夏汤也被后世誉为治呕之祖方。第30条 ：“卒呕吐，心下痞 ， 膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”此条论述饮邪致 呕兼眩悸的证治 ，眩悸分别为清 阳不升和水气凌心之证 ，病 势较小半夏汤证为重 ，故于小半夏汤中加茯苓健脾利水 、宁 心安神定悸。 2 健脾利水法 《呕吐哕下利病脉证治篇》第l3条：“呕吐而病在膈上，后 思水者解 ，急与之 ，思水者 ，猪苓散主之。 第18条 ：“胃反，吐 而渴 欲饮水者 ，茯苓 泽泻汤主之 。 以上呕吐均 因脾 虚而不 能运化水湿，水湿内停饮气上逆而作呕。一般呕后饮去则胃 阳正复而思水，此时可少与之。若恣意多饮 ，则脾弱不能消 水 ，势必 旧饮未 尽而新饮 又增 ，而再致 呕吐发作 。此时采用健 脾利水之法 ，选用猪苓 散。茯苓泽 泻汤 证是 停饮致吐 ，渴而复 饮，愈饮愈吐，愈吐愈渴，致使呕吐不止的胃反现象 ，治疗应 健脾化饮利水 以止呕 。两方均 用白术 、甘草健脾以治本 ，选用 茯苓、猪苓或加泽泻利水 ，后方加桂枝通阳化气，生姜温散饮 邪 ，共奏止呕之功。 3 温 中和 胃法 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治篇》指出：“呕而胸满 者，茱萸汤主之”，又日：“干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。 田’前者论述胃虚寒凝呕吐的证治，后者论述 胃虚停饮挟肝气 上逆之干呕头痛的证治。治以散寒降逆 ，温中补虚 ，以吴茱 萸、生姜温胃散寒，降逆止呕，人参 、大枣补中益气。柯琴日： “呕而无物 ，胃虚可知矣，吐涎沫 ，胃寒可知矣 ，头痛者，阳气 不足，阴寒得以乘之也，吴茱萸汤温中益气，升阳散寒 ，呕痛 尽 除矣 。” 4 温阳化饮法 《呕吐哕下利病脉证治篇》第20条：“干呕，吐逆，吐涎沫， 半夏干姜散主之。 此中阳不足，不能运化津液，凝聚而为痰 涎 ，随胃气上逆，发为呕吐。干姜味辛性热，温胃散寒而化饮 ， 半夏辛燥，散结化痰降呕逆 ，两药相配，共奏温阳散寒 ，化饮

第19卷第6期 中医筠导拟 2013年6月 Vol 19 No 6 Guiding Journal of Traditional Chinese Medicine and Pharmacy June 2013 止呕之效。尤怡在《金匮要略心典》中指出了此证与吴茱萸汤芩、黄连苦降泄热以和阳,半夏、干姜辛开散结以和阴;人参 证的区别,“与前干呕吐涎沫头痛不同,彼为厥阴阴气上逆,甘草、大枣甘温益气以和中,全方寒热并用以调和阴阳,苦辛 此是阳明寒涎逆气不下而已。故以半夏止逆消涎,干姜温中并进,以顺其升降中焦得和则痞呕利诸证自愈。正如尤在 和胃,浆水甘酸,调中引气止呕哕也。” 泾在《金匮要略心典》中所云:“邪气乘虚陷入心中,中气则 5补虚降逆法 痞,中气既痞,升降失常,于是阳独上逆而呕,阴独下走而肠 《呕吐哕下利病脉证治篇》第16条:“胃反呕吐者,大半夏鸣。是虽三焦俱病,而中气为上下之枢,故不必治其上下,而 汤主之。呷胃气以降为顺,上行为逆。胃反证是由胃气虚弱,但治其中。黄连、黄芩,苦以降阳;半夏、干姜,辛以升阴,阴升 和降失调所致治以大半夏汤。方中半夏降逆止呕,人参益气阳降,痞将自解;人参、甘草,则补养中气,以为交阴阳通上下 和胃,白蜜甘润和中,并缓解半夏之燥性。该方配伍周密,是之用也 治疗气虚呕吐之名方。《金匮要略心典》引李东垣云:“辛药生9回阳救逆法 姜之类治呕吐,但治上焦气壅表实之病,若胃虚谷气不行,胸 《呕吐哕下利病脉证治篇》第14条:“呕而脉弱,小便复 中闭塞而呕者,惟宜益胃推荡谷气而已。尤在泾认为此语利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。高学山云:“脉充 道出了大半夏汤之旨。 于阳明之精悍,弱则胃无悍气可知。加之小便复利,则非水饮 6和解少阳法 而为虚寒之呕无疑。虽表有微热,亦是阳热之应。然与厥证同 《呕吐哕下利病脉证治篇》第15条:“呕而发热者,小柴胡见,则微热为胃中虚寒已甚,而微阳外窜之候也。温之而胃阳 汤主之。《黄疸病脉证并治篇》第21条:“诸黄腹痛而呕者,来复则生。”本条是阴寒内盛阳气衰微,全身虚弱,呕吐仅是 宜柴胡汤。”少阳为病,以寒热往来,胸胁苦满,默默不欲食,整个病变中的局部反应,故用四逆汤回阳救逆以治其本。方 心烦喜呕为主证,治以小柴胡汤。“心烦喜呕”为少阳病一大中附子大辛大热温肾益阳,生用温肾回阳之力尤强;辅干姜 主症。邪犯少阳,枢机不利,气机郁滞,胆经郁热犯胃,胃气不辛热,温中散寒,则阳回阴散之功更胜。阴寒得散,阳气得复, 降则呕吐。治以小柴胡汤和解少阳,和胃止呕。方中柴胡为则呕吐亦止 君,配以黄芩,和解清热,半夏、生姜降逆止呕,人参、甘草、大10结语 枣补虚安中。诸药合用,枢机得利热除呕止 呕吐一病多见于现代医学中急慢性胃炎、神经性呕吐 7通腑泄热法 十二指肠壅积症、耳源性眩晕及幽门梗阻等疾病。仲景对呕 《呕吐哕下利病脉证治篇》第12条:“食已即吐者,大黄甘吐病论述精湛,治法丰富,组方严谨,选药切当,体现了其“知 草汤主之。本证乃胃火上冲所致。又曰:“哕而腹满,视其前犯何逆,随证治之”的治疗思想。仲景论呕吐以脾胃为病变中 后,知何部不利,利之即愈。”《内经》云:“诸逆冲上,皆属于心,病因有热寒痰饮水气等,其中尤为重视停饮导致呕吐 火。”王冰云:“食人即出,是有火也。”胃肠乃阳明之腑,以通的辨治。这些呕吐病的治疗原则和治疗方法对于现代中医临 降为顺,实热内壅腑气不通,大肠传导功能失职,则大便秘床仍具有极其重要的指导意义值得当代中医工作者深入发 结,火性急迫,腑气上冲,胃气不降,则为呕吐。大黄有荡涤宿掘、灵活应用。 食燥屎,泻下实热之功,用之使大便通利,火气得降,胃气因 和,通下以治上;甘草缓急和胃,安中益气,使攻下不伤胃。但参考文献 需要注意的是,若呕吐之病位偏上,邪有外越之势者应因势1]范永升新世纪全国高等中医药院校规划教材:金匮要略 利导而应用吐法,而非下法所宜 [M]北京中国中医药出版社,2003273-313 8辛开苦降法 2]尤怡著金匮要略心典M]北京:中国中医药出版社2009 《呕吐哕下利病脉证治篇》第10条:“呕而肠鸣,心下痞者 147-152 半夏泻心汤主之。此证为寒热互结于胃,中焦气机不通,上 (收稿日期:2013-03-15編辑:蒋凯彪) 下升降之机失常,胃气上逆,则呕而心下痞。半夏泻心汤以 国家中医药管理局持续推进“三好一满意”活动 国家中医药管理局最近发出通知,要求深入开展2013年全国中医药系统“三好一满意活动。通知提出2013年工作目 标:在巩固前两年活动成果的基础上,进一步发挥中医药特色优势,结合深化医药卫生体制改革,坚持以人为本,以病人 为中心,以群众满意为出发点和落脚点提升中医医疗服务水平,改进中医医疗质量,提高中医临床疗效,弘扬大医精诚 的高尚医德加强行业作风建设,为群众提供更优质的中医药服务通知要求活动安排分为学习宣传、查找问题整改提 高、总结提高4个环节。在学习宣传环节,要增强参与活动的积极性和主动性。进一步加大宣传力度,推出先进典型,树立 良好形象,营造开展活动的良好氛围。 [来源:中国中医药报日期:2013-06-06

第 l9卷 V01．19 第6期 No．6 中莲药导般 GuidingJournalofTraditionalChinese Medicine and Pharmacy 2013年 6月 June．2013 止呕之效。尤怡在《金匮要略心典》中指出了此证与吴茱萸汤 证 的区别 ，“与前干呕吐涎沫头痛不 同，彼为厥 阴阴气 上逆 ， 此是阳明寒涎逆气不下而已。故以半夏止逆消涎 ，干姜温中 和胃，浆水甘酸，调中引气止呕哕也。” 5 补虚 降逆法 《呕吐哕下利病脉证治篇》第16条：“胃反呕吐者，大半夏 汤 主之 。 胃气 以降为顺 ，上行为逆 。胃反证 是 由胃气 虚弱 ， 和降失调所致，治以大半夏汤。方中半夏降逆止呕，人参益气 和 胃，白蜜甘润和中，并缓解半夏之燥性。该方配伍周密，是 治疗气虚呕吐之名方。《金匮要略心典》引李东垣云 ：“辛药生 姜之类治呕吐，但治上焦气壅表实之病，若 胃虚谷气不行，胸 中闭塞而呕者 ，惟宜益 胃推荡谷 气而已 。[21”尤在 泾认为此语 道 出了大半夏汤之 旨。 6 和解少阳法 《呕吐哕下利病脉证治篇》第15条：“呕而发热者，小柴胡 汤主之。 《黄疸病脉证并治篇》第21条：“诸黄 ，腹痛而呕者， 宜柴胡汤。”少阳为病，以寒热往来，胸胁苦满，默默不欲食， 心烦喜呕为主证 ，治以小柴胡汤。“心烦喜呕”为少阳病一大 主症。邪犯少阳，枢机不利，气机郁滞，胆经郁热犯胃，胃气不 降则呕吐。治以小柴胡汤和解少阳，和胃止呕。方中柴胡为 君 ，配以黄芩，和解清热，半夏、生姜降逆止呕，人参 、甘草、大 枣补虚安 中。诸药合用 ，枢机得利 ，热除呕止 。 7 通腑泄热法 《呕吐哕下利病脉证治篇》第12条：“食已即吐者，大黄甘 草汤主之。 本证乃胃火上冲所致。又日：“哕而腹满，视其前 后 ，知何部不利，利之即愈。”《内经》云：“诸逆冲上，皆属于 火 。”王冰云 ：“食入 即出 ，是 有火也 。”胃肠 乃 阳明之腑 ，以通 降为顺 ，实热内壅，腑气不通，大肠传导功能失职，则大便秘 结 ，火性急迫，腑气上冲，胃气不降，则为呕吐。大黄有荡涤宿 食燥屎，泻下实热之功，用之使大便通利，火气得降，胃气因 和 ，通下以治上；甘草缓急和胃，安中益气，使攻下不伤胃。但 需要注意的是，若呕吐之病位偏上，邪有外越之势者，应因势 利导而应用吐法 ，而非下法所宜。 8 辛开苦降法 《呕吐哕下利病脉证治篇》第l0条：“呕而肠鸣 ，心下痞者， 半夏泻心汤主之。_lr1’此证为寒热互结于胃，中焦气机不通，上 下升降之机失常 ，胃气上逆，则呕而心下痞。半夏泻心汤以黄 芩 、黄 连苦 降泄热 以和阳 ，半夏 、干姜辛 开散 结以和阴 ；人参 、 甘草 、大枣甘温益气 以和 中，全方寒热并用 以调 和阴阳 ，苦 辛 并进 ，以顺其升降，中焦得和，则痞呕利诸证 自愈。正如尤在 泾在《金匮要略心典》中所云：“邪气乘虚陷人心中，中气则 痞，中气既痞，升降失常，于是阳独上逆而呕，阴独下走而肠 鸣 。是虽三焦俱 病 ，而 中气为上 下之枢 ，故不必 治其上下 ，而 但治其 中。黄连 、黄芩 ，苦以降阳 ；半夏 、干姜 ，辛 以升阴 ，阴升 阳降，痞将 自解 ；人参、甘草，则补养中气，以为交阴阳通上下 之用也。[21” 9 回阳救逆法 《呕吐哕下利病脉证治篇》第14条：“呕而脉弱 ，小便复 利 ，身有微 热 ，见厥者 ，难 治 ，四逆汤主之 。II’高学 山云 ：“脉充 于阳明之精悍，弱则胃无悍气可知。加之小便复利，则非水饮 而为虚寒之呕无疑。虽表有微热，亦是阳热之应。然与厥证同 见，则微热为胃中虚寒已甚 ，而微阳外窜之候也。温之而胃阳 来复则生。”本条是阴寒内盛，阳气衰微，全身虚弱，呕吐仅是 整个病变中的局部反应，故用四逆汤回阳救逆以治其本。方 中附子大辛大热，温肾益阳，生用温肾回阳之力尤强；辅干姜 辛热，温中散寒，则阳回阴散之功更胜。阴寒得散 ，阳气得复 ， 则呕 吐亦止 。 1O 结 语 呕吐一病多见于现代医学 中急慢性 胃炎 、神经性呕吐 、 十二指肠壅积症 、耳源性眩晕及幽门梗阻等疾病。仲景对呕 吐病论述精湛，治法丰富，组方严谨，选药切当，体现了其“知 犯何逆，随证治之”的治疗思想。仲景论呕吐以脾 胃为病变中 心，病因有热、寒 、痰饮、水气等，其中尤为重视停饮导致呕吐 的辨治 。这些呕吐病的治疗原 则和治疗 方法对于现代 中医临 床仍具有极其重要的指导意义，值得当代中医工作者深入发 掘 、灵活应用 。 参考文献 【11范永升．新世纪全国高等中医药院校规划教材 ：金匮要略 『M】．北京：中国中医药出版社 ，2003：273—313 【2】尤怡 著．金 匮要 略心典【M]．北 京：中国 中医药 出版社 ，2009： 147—152 (收稿 日期 ：2013—03—15 编 辑 ：蒋 凯 彪 ) 国家中医药管理局持续推进“三好一满意”活动 国家中医药管理局最近发出通知，要求深入开展2013年全国中医药系统“三好一满意”活动。通知提出2013年工作 目 标：在巩固前两年活动成果的基础上 ，进一步发挥中医药特色优势，结合深化医药卫生体制改革，坚持以人为本，以病人 为中心，以群众满意为出发点和落脚点 ，提升中医医疗服务水平，改进中医医疗质量 ，提高中医临床疗效，弘扬大医精诚 的高尚医德 ，加强行业作风建设，为群众提供更优质的中医药服务。通知要求 ，活动安排分为学习宣传、查找问题 、整改提 高、总结提高4个环节。在学习宣传环节 ，要增强参与活动的积极性和主动性。进一步加大宣传力度，推出先进典型，树立 良好形象 ，营造 开展 活动 的良好氛 围。 『来源：中国中医药报 日期 ：2013—D6一O6] l12