《西医内科学》课程教学资源（书籍文献）中国心力衰竭治疗指南（2014版）

98 中华心恤管病志2014年2月第42卷第2期,Fnmm2014,VaL42a2 .指南与共识 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 心力衰揭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常 分泌系统时度激活所致的系统反应，其中将素.血管紧张素 异致心密充盈或射血能力受损的 组复临床综合征其主 能图系统(RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。 、美临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）、以及液休 周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重利 根器心发生发展的过程，从 心衰的危 因索进展成结 终未阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一 构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终未期心衰，可分品 据我国部分地区42家医院，对10714例心衰住院病例 前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期 回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风 心衰(D)4个阶段（表1）司。这4个阶段不同于组约心脏协 混性脏程膜安比网训下降：名年轮段，哀病死率均高干同 会(NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性，自发进展性疾 期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭 病，很推根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在 (59%),心律失常(13%)和猝死(13%)。 预防的概念，其中预防电者从阶段A讲展至阶段B,即防 依据左心室射血分数(LVEF),心衰可分为LVEF降低 发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C,即防 的心衰(heart 衰的症 和休征，尤为重 性 的治疗自20世纪 年代以来已有重大的 d left ventncular ejection fractio,HF-PEF。 一般习 变：从在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性气 说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰.而HF-PEF指舒北 略，以改变衰竭心脏的生物学性质：从采用强心、利尿、扩血 性心哀。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常 管药物转变为神经内分泌排制剂.并积极应用非药物的器械 的，部分心哀患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存 治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状，提高生活质量，更 LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相 重要的是针对心肌重构的机制.防止和延缓心肌重构的发 关。根据心衰发生的时间速度，严重得度可分为慢性心寅 展从面降低。、章的宛死率和住险率 本指南句括成人极性膏和急性心、意的诊渐和治疗 盖心衰的药物及非药物 疗 上称为稳定性心衰 ,慢性 定性心衰恶化称为失代偿性 本指南在207年~慢性心力衰竭诊断治疗指南~和 衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一刊 2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南" 的基础上，参 形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰 更新，为心衰的诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医 讲展的两个关键讨得.一是心肌死亡（坏死调广亡自噬等） 疗决策。该指南提供的仅异治疗原则临床医师在临床实段中 的发生，如急性心肌梗死(A),重症心肌炎等，二是神经内 面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措诡。 表1心衰发生发展的各阶段 阶段 患病人裤 A(前心衰阶段) 瓷骆器整6的黄丹赖品安战发量 B(曲临床广京阶段) 电者纵无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心左心蜜程无症软性心脏舞藏病，以往有心肌使死史 C(临床心衰阶段) 出有殊的结性心脏，以在或目前有心衰的 有结构性心脏病件气短，乏力、运动附量下降者等 D(车共终末期心 电直有清雾性获的性牌漫经积极的内科治疗，休因哈要是酰县不能金生院燕塑用 D01:10.3760/c a1issm02533758.2014.02.004 通信作者：黄峻.Bma:hua411@126.c:杨杰孚.Email:vangjiel2011@126.m:张健.Email:fwd小ag元a62@126.cam 医脉通 guide.medlive.cn

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中华血管病杂点2014年2月第42卷第2剔Chin」Cardiol.F山bay2014,Vd42Na2 .99 本指南采用国际通用方式，对每种诊疗措施均标明了推 也可以对心衰患者作进一步的危险分层(1类，A级)。③ 荐类别和证据水平分级，以利于在脑床实践中正确选择。 其他生物学标志物：纤维化炎症氧化应激，神经激素乱 慢性心衰患者的临床评估 及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后 如反映心肌纤维化的可溶性S卫（Ⅱ类，B级）及半乳糖凝 ·,临床状况评估 集素3（Ⅱb类，B级）等指标在慢性心衰的危险分层中可能 (一)判新心，胖安的性质及得度 提世短外信息 1.病史，症状及体征：详细的病史采集及体格检查可提 (5)X线胸片（Ⅱa类，C级）：可提供心脏增大、肺湖 供各种心脏疾病的病因线索。心衰患者多因下列3种原因 血水融及原有肺部疾病的信息 之一或诊.运动耐量降低液体涂留以及其他心原件或非心 3.心衰的特殊检查：用于部分需要进一步明确病因的 原性疾病，均会有相应症状和体征切。接诊时要评估容量状 患者，包括：(1)心脏核磁共振(0 MR):CMR检测心腔容 态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压， “解有无 肌质量和室 动准确 。经超声心 夜间阵发性呼吸困难以及端 图检查不能做出诊断 CR是最好的替代影像检查。疑 2.心衰的常规检查：是每位心衰患者都应当做的检查， 诊心肌病，心肿榴（或肿脑累及心脏）或心包疾病时，CM 包括以下几方面。 有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病思者侧是首选超 (1)二维超声心动图及多普勒超声(I类，C级)：可用 查。(2)冠状动脉造影：适用于有心鲛痛，M川或心脏停搏生 于：①诊断心包，心肌或心瓣膜疾病。②定量分析心脏结构 的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室 及功能各指标。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④ 造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像：前者可准确测定左 估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标。LVEF可 心室容量，LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌 反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心哀症状患者均由 存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮 测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治方 助。(4④)负荷超声心动图：运动或药物负荷试验可检出是否 时，应重复测量(类，C级) 存在可诱发的心肌缺血及其程度，并确 采用改良s m法，其测量的左心室容量及LVEF,与造是 疑为HF.PEF 心肌是否存话 静息舒张功能参数无法作结论的 也可 或尸检结果比 交相关性较 民用舒张性心功能 负荷试验，有 定辅助诊断价 (5) (2)心电图(I类，C级)：可提供既往心肌梗死(M 食管超声心动图：适用于经胸超声窗不够面CR 不可用 左心蜜肥厚，广泛心肌损害及心律失常等信息。可判断是否 有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者 存在心脏不同步，包括房室，室间和（或）室内运动不同步 宜慎用该检查。(6)心肌活检(a类，C级)：对不明原因的心 有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态 肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。 心电图 (二)判断心衰的程度 (3)实验密检杏.全血细胞计数尿液分折血生化（句 1.NYHA广功传分级（表2》，心衰靠状展雷程度与广，密 括钠钾、钙、血尿素氨、肌酐，肝酶和胆红素、血清铁/总铁结 功能的相关性较差，但与生存率明确相关，而轻度症状的患 合力)、空腹血糖和糖化血红蛋白、血酯及甲状腺功能等([ 者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险)。 类，C级)，应列为常规。对某些特定心衰患者应进行血色病 2.6min步行试验：用于评定惠者的运动耐力。6mi HV的筛查，在相关人群中进 疾病 淀粉样 为官、150 450m为中 度心衰， 性 铬 的诊 步行距离<150 性检 为轻度心衰 (4)生物学标志物：①血浆利钠肽[B型利钠肽(BNP 【三)判断液体潴留及其严重程度 或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)]测定(I类，A级)： 对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内体质 可用于因呼吸困难而疑为心患者的诊断和鉴别诊断 增加是液体潴留的可靠指标。其他征象包括颈静脉充盈、肝 BNP<35ng/1.,NT-mBNP<I25ng/I时不支特慢性心 颈静脉回流征阳性，肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大）， 断，其诊断敏感性和特异性低于急性心衰时。利钠肽可用第 以及水脚如下肢和骶部水肿，胸腔积液和腹水， 评估慢性心衰的严重程度和预后(I类，A级)。②心肌损 (四)其他牛理功能评价 伤标志物：心脏肌钙蛋白(Tn)可用于诊断原发病如AMI 1.有创性血液动力学检查：主要用于严重威胁生命，对 表2NYHA心功能分级 分级 活动明显受限。休息时可无症软，轻于日常活动即引起显著气促、被乏或心悸 休易装男系餐家蒂器要代赞动均会引起不适。如无需静脉给药，可在蜜内或床边话 医脉通 guide.medlive.cn

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中华心恤管病志2014年2月第42卷第2期,Fnmm2014,VaL42a2 慢性HF.REF的治疗 心脏不同步检查：心衰常并发心脏传导异常，导致 般治 室，室间和（或）室内运动不同步，心脏不同步可严重影响左 (一)去除诱发因索 心室收缩功能。通常用超声心动图来判断心脏不同步。 各种感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死，心律 二，心衰治疗评估 常「尤其伴快速心室率的心房颤动（房颤）1、电解质素乱利 (一)治疗站果的评估 酸碱失衡，贫血，肾功能损害过量摄盐，过度静脉补液以及 L.NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后定状的变化。 应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时 2.6m血步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状 处理或纠正。 的客观指标，或评价药物治 疗效果 (一)监测体质 LEF和各心腔大小 变可为评价治疗 每日测定体质量以早期发现液体潘留非常重要。如在 效果提供客观指， 3d内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠，水 。利钠肽测定：动态测定能否用米指导心衰治疗，尚 留（隐性水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量。 争论，临床研究的结果也不 一致 。中等质量证据显示利 【三)调整生活方式 钠肽指导治疗可以降低<75岁患者的病死率，降低中 L,限钠：对控制NYHAⅢ-N级心衰患者的充血症状 期(9-15个月)心衰住院风险“ ,故可作为评价治疗效果 和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要 的一种辅助方法（Ⅱa类，B级）。虽然利钠肽在治疗过程中 限制钠摄人<2/d。一般不主张严格限制钠摄人和将限钠 下降则病死率和住院率风险均下降，但需注意，某些晚期心 扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机 意枣者利钠肚水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性 制且有不利作用，并可能与慢性代偿性心意患者预后较差相 正常的利钠肽水平联合多项生物指标检的笛略可能灵 关。关于每日摄钠量及钠的摄入是否应随心衰严重程按 指导心治疗有益 定 生活质量评估：心衰患者的治疗 一为改善生 限水：严重低钠血症 (血钠<130 mL)患者液体 摄人量应 2L/d。严重心衰患者液量限制在1.5~20/ Q0量表分为普适性量表和疾病等异性 有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并 量表。最常用的普适性量表为36条简明健康问卷(SP 无益处 36)印。疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活 3.营养和饮食，宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质 质量量表(MHFQ)和堪典斯城心肌病患者生活质量量表 量。亚面心，伴明显清瘦(，心，脏恶病质)者成给予营养支持 (KCCQ)【。哪种类型量表更适用于慢性心衰患者尚无 4.休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运 定论。有研室是示SF36联合1HO可预测.者的 动以预防深部静血栓形成。临床情汉改善后在不引起 期及长期病死率 状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”（废 用性若缩)。 HA I Ⅲ级患者可在 康复专业人员护 进行运动训练(1类，B级)，能改善症状，提高生活质量 重)：(2)因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物 (四)心理和精神治疗 (3)因心衰或其他原因需住院治疗：(4)死亡。病死率尤其 抑郁，焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是 全因死亡率是评估预后的主要指标，大型临床试验设计均以 衰患者死亡的重要预后因素。综合性情感干预包括心理硫 生存率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。住院 导可改善心功能，必要时的情应用抗焦虑或抗物都药物。 事件在临床和经济效益方面最有意义，故晚近的临床研究中 (五)氧气治疗 均已将住院率列为评估疾病进展及预后的又一个主要指标。 氧气治疗可用于急性心意，对慢性心衰并无指征。无肺水 后的完 肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼 1下临床参数右助于判断的预后和存活4到，V 吸障者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。 下降，NYHA分级恶化低钠血症及其程度 药物治 少，血球压 积容积 电图QRS增宽 利尿 心动过速、肾功能不全[血肌研升高、估算的肾小球滤过手 利尿剂通过抑制肾小管特定部位纳或氯的重吸收，消险 (©GFR)降低]，不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷 心衰时的水钠潴留。在利尿剂开始治疗后数天内就可降佃 此外，心衰住院期间BNP和（或）NT-proBNP水平显著升高 颈静脉压，诚轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心 或居高不降，或降幅<30%，均预示再住院和死亡风险增 功能和运动耐量。心衰干预试验均同时应用利尿剂作为基 加可。其他标志物如可溶性S2和半乳糖凝集煮3对利 础治疗。试图用血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)替代利尿 钠肽的预后评估作用有一定的补充价值4)。 剂的试验均导致肺和外尚淤血。这些观客表明，对于有液体 医脉通 guide.medlive.cn

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中华血管病杂点2Dl4年2月第42卷第2剔Chin」Cardiol.P山may2014,Vdd42Na2 101 留的心衰患者，利尿剂是唯 一能充分控制和有效消除液 释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。利尿剂的使用可滋 藩留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，但单 活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经号 用利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定 统，故应与ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)以及B受 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关陆 体阻潘剂联用。出现低血压和肾功能恶化应区分是利尿剂 因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潞留，会降低对 不自后成不是广、磨重化或低血容最的现 ACEI的反应，增加使用B受体阻蒂剂的风险。另一方面，不 (一)ACEI 恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低 CE是被证实传隆低心，电者病死率的第一类药物 血压，肾功能不全和电解质紊乱的风险0。上述均充分 也是循证医学证据积累最多的药物)，是公认的治疗心 说明，恰当使用利尿剂是各种有效治疗心衰措施的基础 衰的基石和首选药物 1。活应证，有液体留证报的所有心、衰者均应给予 利尿剂(1类，C) 适应证：所有VEF下降 心衰患者必须且终身使 2.应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增 用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)。阶段A为心哀 加，体质量每天诚轻05 为宜 高发危险人群，应考虑用ACEI顶防心哀（Ⅱa类，A级） 2.禁忌证：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重写 控制，即以最小有效剂量长期维 ,并根据液体潴留的情》 功能衰竭和妊娠妇女。以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄，血 随时调整剂量（表3）。每天体质量的变化是最可靠的监调 肌开>265.2umoV/L(3me/l).h得>5.5mmo/L.作定状 利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标 性低血压（收第压30%，应减量，如 托伐普 7次0 7.5-30.0mg 仍继续升高，应停用 5.不良反应：常见有两类：(1)与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ 津·达的脑是非老药物，与管餐张素转 抑利有关的.如低血压、肾功能恶化，高血钾：(2)与缓激肽 帅制剂(AC)或血管紧张素受体桔抗利(ARB)合用时的剂量·不 与AC成AB合用时的划是 积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。 (三)B受体阻剂 制剂的选择：常用的利尿剂有襟利尿剂和类利团 由于长持统性交神经系统的过度激活和刺激，性 剂。首选利尿剂如呋寒米或托拉塞米，特别适用于有明显 受体下调和功能受损，B受体阻滞齐 液体潘留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效由 疗可恢复B 开究表明，长期 呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐很大剂量。 31 )可改善心 能 VEF:治疗 磨嗪类仅适用于有轻度液体潴留，伴有高血压而肾功能正常 月 心室肌重量和容量、，改善心室形状，提示 的心衰患者。氢氯噻嗪100mgd已达最大效应（剂量效应 构延缓或逆转。这是由于B受休阻滞剂发挥了改善内源 曲线已达平台期)，再增量也无效。新型利尿剂托伐普坦是 心肌功能的“生物学效应 。这种有登的生物学效应与 血管加压素V,受体抗剂具有仅挂水不利钠的的作用，伴 此类药的急性药理作用截然不同。3个经典的、针对慢性数 顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。 缩性心衰的大型临床试验《CBS.ⅡERT-HF和 3不自反应，由解质手失党见，如低南定低辑 COPERNICUS)分别应用洗餐性B.受体阴带出索洛东 症，低钠血症。低钠血症时应注意区别缺纳性低钠血症和形 珀酸美托洛尔和非选择性B./B,a,受体阻滞剂卡维地洛 医脉通 guide.medlive.cn

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·10 中华心恤管病条志2014年2月第42卷第2期Chin,2014,Val42No2 病死率相对危险分别降低34%，34%和35%，同时降低心衰 心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施 。B受体阻滞剂治疗心衰的独 (3) 动过缓和房室传导阻 :如 率低于55次/m 之处就是能显降低猝死 或件有眩等症状，或出现二度或 三度房室传导阻滞，威 ,适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰 量甚至停药 患者，无论有无M,均可应用 有症状或曾经有症状自 (四)醛固酮受体持抗剂 NYHAⅡ~Ⅲ级.LVEF下降，病情稳定的慢性心衰患者必匆 醛固阴对.心肌重构，特别是对心肌细胞外基质保讲纤维 终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA IVa级心衰患 增生的不良影响独立和叠加于AgⅡ的作用。衰竭心脏心 者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上 室醛固围生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期 房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。 尚用ACE或ARB时，起初醛固丽隆低，随后即出现“逃逸现 2.应用方法：推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维 象”。因此，加用醛周酮受体拈抗剂，可抑制醛周酮的有害作 地洛均能改盖电者预后列】LyF下下隆的广、申者一经 用，对心衰患者有益 诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用B受体阻藩剂，除 非症状反复或进展。绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓 ALES和EPH SS研究初步证实，螺内酯和依普利酮 释片（號珀酸美托洛尔），比消石酸美托洛尔证据更充分，但 可使NYHAⅢ~N级心衰患者和梗死后心衰患者显著获 益 。晚近公布的EMPHASIS-HF试验结果不仅进一 部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔 B受休阻滞剂治 证实依普利酮改善心衰预后的良好效果，而且还清楚表明 衰要达到目标剂量或最大可耐受 NYHAⅡ级患者也同样获盗。此类药还可能与B受体阻潜 剂量 目标剂量是在既 利一样，可隆低心、衰电者心脏性停死率可 起始剂量宜小 股为目 ,每 L.话应证：LVEF≤35%.NYHAⅡ-N级的患者：已使 周剂量递增1次 ,滴定的剂量及过程需个体化。 这样的用 用ACEI(或ARB)和B受体阻带剂治疗，仍特续有定状的 药方法是由B受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应 者(I类，A级)：AMI后，LVEF≤4O%,有心衰症状或既往有 所决定的。这种生物学效应往往需持续用药2~3个月才 中者(1类，B级) 渐产生，面初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩 应用方法：从 剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推 力，可能诱发和重心度，为群免放种不良影幽，起始剂量 mg,1次/d,目标剂月 小，递加剂量须慢。静息心率是评估心脏B受体有效阻滞的 荐用大剂量：依普利，初始剂量12.5 50g,1次/d:螺内酯，初始剂量10 -20g.1次/d.目 指标之一，通常心率降至55-60次/min的剂量为B受体阻 标剂量20mg,1次/d。 滞剂应用的日标剂量或最大可耐受剂量。 3.注意事项.血钾>5.0mol/L肾功能受相者「m狂> 表5慢性HF-REF常用的B受体阻滞剂及其剂量 221 mol/1(2 5 me/dl)i GFR 30 ml min!1 73 m1不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能如血钾 药物 初始剂量 目标剂量 珀酸美托洛尔 5.5mm/八，应减量或停用。避免使用非笛体类抗炎药物和 1:2.750m1490.0 环氧化酶2抑制剂，尤其是老年人 内 可引起男性乳房 比索洛尔 1.25mg.1次/d 10g.1次/ 生可 生，停药后消失。依普利刚 良反应少 卡维地洛 3250252 (五)ARE ARB可阻断AgⅡ与AgⅡ的I型受体(ATIR)结合 酒石酸美托洛尔 625mg2-3次/502-3次/ 从而阻断或改善因AT1R过度兴奋导致的不良作用，如血管 收第，水钠猪留、组织增生，胶原沉积、促进细胞坏死和调 等，这些都在心衰发生发展中起作用。ARB还可能通过加 强AgⅡ与AgⅡ的2型受体结合发挥有益效应。 ,应加大利尿剂用量。 既往应用ARB治疗慢性心衰的临床试验，如ETEⅡ 再继续加量。 OPTIMAL CHAR.代试验VHeT及CHARM.Ae (1)低血压 一般出现于首剂或加量的24-48h内，通 试验等，证实此类药物有效。晚近的HEAAL研究显示 常无定状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如 氯沙 大剂量(150)降纸住院危险性的作 血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量 临床试验表 I加醛固酮 如低血压伴有低灌注的定状，则应将B受体阻滞剂减量或停 用，并重新评定患者的临床情况。 是若降低心衰者总有死率，面AC加AB则不能 1.适应证：基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACE (2)液体潴留和心衰恶化：用药期间如心衰有轻或中度 的患者(I类，A级)。也可用于经利尿剂ACEI和B受体阻 加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与B受体阻滞剂 滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固用受 应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情 体拮抗剂的有症状心衰患者（Ⅱb类，A级）。 要化与B受体阻带剂应用无关.则无需停用.应积极控制使 2应用方法：小剂量起用，逐步将剂量增至目标排荐 医脉通 guide.medlive.cn

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中华血管病杂点2014年2月第42卷第2剔Chin」Cardiol.F山bay2014,Vd42Na2 ·103 量或可耐受的最大剂量（表6）。 .适应证：适用于窦性心律的HRF患者。使用 ACEI或ARB.B受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂，已达到推 表6慢性HF-REF常用的ARB及其剂量 荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/m血，并持续有症 药物 起始剂量 目标剂量 状(NYHA II-N级)，可加用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）。 女地沙坦 笔，1次/④ 32m，1次/d 不能附受B受体阳滞剂、心率≥70次/n的有症状患者，也 可可伸用用传君宁（Ⅱ张C级） 厄贝沙 2.应用方法，起始剂量2.5mg2次/d.根据心调整用 春米沙坦 401次/d 0g,1次/ 量，最大剂量7.5m.2次/，患者静息心率宜控制在 奥美沙 10m.1次/ 20w40mg.1次/d 60次/mim左右，不宜低于55次 注：所列药物中坎地沙组，撷沙组和氯沙坦已有临床试验证实可 ,不良反应：心动过缓 幻症 视力模棚、心悸、胃肠 降低心衰患者病死有 道反应等，均少见。 (八)神经内分泌抑制剂的联合应用 3.注意事项：与AC相似，如可能引起低血压，肾功能 1.ACEI和B受体阻滞剂的联用：两药合用称之为“黄金 不全和高血钾等 始应用及改变剂量的1 -2周内，应监 搭档”，可产生相加或协同的有荟效应，使死亡危险性进一步 血压（包括不同体位血压），肾功能和血钾。此类药物与 下降。CBSⅢ研究提示，先用B受体阻滞剂组较之先用 ACEI相比，不良反应（如干咳）少，极少数患者也会发生血 ACEI组，临床结局并无差异，还可降低早期心脏性猝死发生 管性水肿 名[判。因此，两药孰先孰后非不重要关键是尽早合用，才 （六)地高密 能发挥最大的益处。B受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂 洋地黄类药物通过抑制哀竭心肌细胞膜Na'K·ATP 的AC在 种药低剂量基础上 药.比单纯 阵，使细胞内Na· 水平升高，促讲Na*,C2·交换，提高细 两药合用 后可交菩和逐步递加 列量，分别 到各自的目标剂量 或最大耐受剂量。为避免低血压，β受 疗心套的种 阻滞剂与ACEI可在1d中不同时间段服用」 临床试 OVE DIAN 2.AC与醛固酮受体拮抗剂联用：临床研究证实，两者 显示，轻中度心衰患者均能从地高 疗中获益，停用地高 联合进一步隆低慢性心、意患者的病死率(1类，A级)，又较 辛可导致血液动力学和临床症状恶化 。但地高辛对心 为法全相要取德监面血御水平通常上与排押利深刻会用 患者总病死率的影响为中性51四。心衰伴快速心室率房颤 避免发生高御血程。在上述ACEI和B受体阻滞剂黄金搭 电者，地高辛可减博心、密率 档基上用感固型体抗剂三药合用可弥之为“金 1.适应证：适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACE 角，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案。 (或ARB),B受体阴带剂和酷固酮受体拮抗剂，LVEF :ARB联用：现有临床 45%,仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房患者尤 两者能 两者联 为适合（a类，B级） 。已应用地高辛者不宜轻易停用 使用时，不良反应如低血压、高钾血症、血肌研 功能YHA 级患者不宜应用地高辛 ,应慎 ,应用方法：用维持量0.12 -02 mg/d,老年或功 AⅡ后并发心衰的患者亦不宜合用如)。随着晚近的临床试 能受损者剂量诚半。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至 验结果衡布，醛固酮受体拮抗剂的应用获得积极箱荐，在 0.375-0.50mg/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及 ACEI和B受体阻滞剂黄金搭档之后优先考虑加用.故一般 药物浓度」 情况下ARB不再考虑加用4，)，尤其禁忌将ACEI、ARB和 (七)伊伐布雷定 醛固体桔抗剂三者合用 该药是脏宠房结起想由流（门的一种洗择性特是 ,ARB与B受体阻滞剂或醛固啊受体拮抗剂联用：不 制剂以剂量依性方式排制由流降低家宾结发前对 的频.从面装慢心率。由于心率减暖，舒张期延长，冠 可代替应用。 此时 RB和 以及在此 :再加用醛固酮受体持 动脉血流量增加 .可 抗心纹痛和改善 肌缺血的作用 剂，类似于“黄金搭档”和“金三角 晚近的SHIFT研究纳人6588例NYHAⅡ-N级，实性 (九)有争议.正在研究或疗效尚不能肯定的药物， 律≥70次/min,LVEF≤35%的心衰患者，基础治疗为利同 血管扩张剂：在慢性心衰的治疗中无证据支持应用 剂、地高辛，ACEI或ARBB受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗 直接作用的血管扩张剂或。受体阻漫剂。常合用硝酸酯类 剂伊传有需宗组（逐北们量至最大剂量）.52次/}较 以强解，、妨痛或潭暖因推的症状时治疗广、宾缺多证提 安慰剂组主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风 硝酸陆类和群屈嗪合用可能对非洲音美国人有普(AHT 险下降18%。此外，患者左心室功能和生活质量均显著 试验)【这2种药物在中国心，电若中应用否同样 益，尚无研究证据。 医脉润 guide.medlive.cn

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·104 中华心恤管病志2014年2月第42卷第2期,Fnmm2014,VaL42a2 2.中药治疗：我国各地应用中药治疗心衰已有一些研 用的非二氢吡啶类（如维拉帕米和地尔硫蓝），因为其不能 究和报 记物为替代终点的多中心 对的究表明在标和优化 改善患者的症状或提高运动耐量，短期治 T导致时 水肿和 慰 心衰治疗基础上联台 心原性休克，长期应用 心功能恶化，死 危险增加 应用该中药 可显著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。 接患者如伴有严重的高血压或心较痛，其他药物不能控制而 未来中药还需要开展以病死率为主要终点的研究，以提供令 须应用CCB,可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用安 人更加信服的临床证据。 全性较好(PRAISE I、I和V-HeTⅢ试验) ,虽不能提 3.m-3多不饱和脂防酸(n-3PUFA):GSSI-HF PUFA以 高生存率但对预后并无不利影响。 及GSS-Prevenzione研究表明Ig/A的n-3PUFA可降低心 8.抗凝和抗血小板药物：慢性心衰出现血栓栓塞事件 血管死亡率，但不降低心衰住院率O。但OMEGA研究表 发生率拉低每年1%一3%一般无需常想抗暴或抗血小板 明-3PUFA对AM山后患者的作用不明确们。 治疗。单纯扩张型心肌病患者伴心衰如无其他适应证，不 4.能量代谢药物：衰者特别是长期应用利尿剂 需应用阿同匹林。如：心、衰患者伴其他础疾病，或伴各种血 合导致维生和微品元的缺乏。，肌细照能量代谢 栓栓塞的高危因素，视具体情况应用抗血小板和（或）抗凝 在心衰的发生和发展中可能发挥 定作用。部分改善心肌 药物，应用方法参见相关指南。 能量代谢的药物如曲美他嗪，酶Q 和左卡尼汀在 李的药物治疗：噻唑烷 酮类（格列酮类）降糖 治疗方面进行 有益的探索性研究，但总体证据不强，缺 药可引起 加重并增 心衰住院的 ,非衙体 类抗炎首 大样本前瞻性研 ,曲美他嗪在近几年国内外更新的 不氧化酶2抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加 冠心病指南中获得推荐，故心衰伴冠心病可考虑应用。 重，均应避免使用 5.肾素抑制剂阿利吉仑：该药是直接肾秦抑制剂，最新 所有NYHA II~级慢性HF-REF患者明确适用的药 临床试验(ASTRONAUT)显示慢性失代偿性心衰患者使用 物见表7，慢性HF-REF药物治疗流程见图1。 阿利吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与安赋剂对照 三，非药物治疗 组相比无显著改善，且增加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的 (一》广，昨耳回兆化治(CRT】 风险，尤其不推荐在伴糖尿病患者中使用©) ,房电者.广，由图上右0Rs玻计圆延长3120s银示可 6.他汀类药物：2项最近的试验(C0RONA和GISSI-HF 能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的 试验)评估他汀卷治疗慢性心衰的疗效，均为中性结 心衰电著，CRT治疗可恢复正常的左右密及心密内的同北 果4。目前不推荐此类药用于治疗心衰。但如慢性心衰 动减轻一尘反流增加输出改流、功能 患者的病因或基疾病为冠心，】 伴其他 况而需 中到重度心衰(NYHA■-N级)患者 应用CRT,或兼 和 仍是可 以的 人式心脏转复除 D)两者功能的。 :HF-RE ?患者应避免使用 同步化治疗除器(CRT.D)的临床研 ,均证实可 大多数CCB,尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力价 死亡率和因心衰悲化住院的风险，改善症状，提高生活质虽 表7NYHAⅡ-V级慢性HF-REF患者明确话用的药物 推养类别 证据水平 所有慢性HRF忠者均必须使用，且需终生使用， 忌证或不能 B受体阻滞 所有控性世背相型完是紫生伦生药且心<0%者岁家 最固阳受体拉抗剂 ARB LVEF≤40%，不能耐受ACE的奥者，推荐使用 L雷簧用可和B受体阻滞剂仍有症状的电者，如不能耐受醛 Ⅱb 利尿剂 有液体留证据的心者均应给子利尿剂，且应在出现水钠爱留的早期应用 地高辛 适保来斋货要光開界瓷袋势空餐副离 。 适用于实性心律，VF≤45%，不能耐受B受体阻滞剂的者 伊伐布雷定 如不能耐受B受体阻滞剂、心率≥0次/m,也可考虑使用 压脉通 guide.medlive.cn

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中华血管病杂点2014年2月第42卷第2剔Chin」Cardiol.F山bay2014,Vd42Na2 ·105 有充血柱状/体征☐ 无充血挂状/休征☐ NYHA I级患者：LVEF≤30%，伴LBBB及QRS 或+受体 150ms,缺血性心肌病，推荐置人CRT或CT-D(类，C级) 永久性房额，NYHAⅢ或Na级.QRS120ms,LVEF 35%,能以良好的功能状态预期生存大于1年的患者，以下 仿NMⅡ-v拨.LVEP≤35s 3种情况可以考虑置人CRT或CRTD:固有心室率缓慢需要 加：酮受体抗剂 尼想治疗（Ⅱb类C级）：房室结消胆后起越器依赖（Ⅱ 米B级).静自广密率s60次/in运动B时、率00次mim 神且0率70次 你-N级 (Ⅱ类，B级)。但需尽可能保证双心室起搏，否则可考由 房室结消融。 2.处理要点：应严格李据适应证，选择适当治疗人群，特 如伊伐布雷定 知地高辛 别是有效药 ACE:血管紧张素转换酶抑制剂，ARB:血管紧张素受体拮抗剂 室电极导线置人部位，通 术后优化志 参数，包括AV何期和W间期的优化 尽量雏持窦性心 图1慢性HF.REF(YHAⅡ~N级)药物治疗流程 及降低心率，尽可能实现1O0%双心室起搏。术后续规范 化药物治疗 和心室功能(CAREHF和COMPANION试验)。 晚近对 (二)ICD 轻到中度（主要为NYHAⅡ级）心衰患者所做的研究 中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致 (MADT-CRT.REVERSE和RAT试验)及对这3项研究所 的心脏性猝死(MADT-Ⅱ试验)刚，ICD能降低猝死率，可 用干广，衰电者悠死的一级值防，由可降低菲停越存活著 做的荟萃分析 表明，CRT或CRTD可使此类轻度心哀 患者获益，可延缓心室重构和病情进展。所有这些研究都是 有症状的持续性室性心律失常患者的病死率.即用作心衰鬼 者猝死的二级预防】 在药物治疗基础上进行的.提示这一器械治疗可在常规标 sCD.HeT试验表明ICD可使中度广衰(NYHA IL-Ⅲ 准和什化的药物治安后讲一光改莲得性广，京的福后 对于房颤伴心衰的患者，目前尚无确实证据评估CRT 的疗效。其他情况如单纯右束支传导阻滞右心、起想伴 。MADT-I试验人选AM后1个月，LVEF≤ 室不同步等，是否可从CT获益，日前不明确4。最 CD少31% 的LOCK-HF究证实L降低个 死 Ⅲ级的心衰 险。而另 早期（≤40d)患者，1CD治 患者，如果有水久起器治疗指征 ,但无 ,仍应 疗未获益 因而推荐ICD仅用于AMI后40d以上患者。 选双心室起搏治疗 对于非缺血性心衰，ICD的临床证据不如缺血性心衰 充足 NYHAⅢN级合并左心室收缩不同步的心衰患者，如界 0RS不增宽（≤130），CRT治疗不但不能减少病死率及 1.适应证：(1)二级预防：慢性心衰伴低LVEF,曾有心 心衰住院率，反而增加病死率) 脏停博、心室颤动（室颤）或蜜性心动过速（室速）伴血液动 九芝不挡定(1米A级)(2)一级箱防.1VEF=:35%长 1.话应证，活用于蜜性心律经标准和优化的药物治疗 至少3一6个月仍持统有症状LVEF降低根据临床状汉过 期优化药物治疗后（至少3个月以上）NYHAⅡ或Ⅲ级.顶典 生存期>1年.且状态良好。①缺血性：后至少40d 估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件的电者 HAmV5电.11VF35c日坐1BBB 1CD可减少心脏性猝死和总死亡率(I类，A级)：②非缺血 ORS≥150m,推荐置人CRT或CRT-D(I类，A级)。(2) 性心衰：ICD可减少心 性死和总死亡率(1类，B级 VEF35%，并伴以下情况之 D伴LBBB且120 和注 证 资 40%，无论QRS时限，预期生存 物治疗流程见图2。 超过1年，且状态良好，可置入CT(Ⅱa类，C级)」 NYHA IL级患者，(1)LVEF≤30%，伴1BBB及ORS≥ 慢性HF-PEF的诊新和治疗 150s.排差置人CRT.最好是CRTD(1卷.A级)。(2) LVEF=s30保伴BBB日130ms=s0RS<150m%日可图A HF-PEF通常被称为舒张性心哀，其病理生理机制尚不 CRT或CRT-D(Ⅱa类，B级)。(3)LVEF≤30%，非LBBB但 明确，目前认为本病是由于左心室舒张期主动松弛能力受损 QRS≥150ms,可置入CRT或CRT-D(Ⅱb类，B级)。非 和心肌顺应性降低，即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤 BBB且QRS<150m,不推荐(I类，B级)。 维化)，导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室 医脉通 guide.medlive.cn

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·106 中华心恤管病志2014年2月第42卷第2期,Fnmm2014,VaL42a2 减少(e'平均 经优化与物治疗3-8个月 15).E/A 异常(>2或50%作为临床诊断标准可能更好。此外，有的 5.如同时有HF-REF.以治疗后者为主 患者既往出现过LVEF下降至40%，其临床预后与LVEF 特续性保留的典者可能也不同。 急性心衰 2.其他需要考虑的因素：①应符合本病的流行病学特 急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床 征，大多为老年患者女性，心，意的病因为高血压或既往有长 上以急性左心度最为常见，急性右心意较少见。急性左心意 期高血压中部分电者可伴糖尿病胖房等。②BNP和 是指急性发作或加重的左心、功能异常所致的心肌收缩力明 或)NT-mBNP测定有参考价值，但尚有争论。如测定值 显降低，心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降肺循环压力 轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间，有助于诊断 突然升高，周固循环阻力增加，从而引起肺循环充血 ,辅助检查 急性肺淤血，肺水肿，以及件组织器官灌注不足的心原性 超声心动图参数诊断左心室舒张功能不全准确性不够 克的一种临床综合征。近10余年，急性心衰治疗的循证证 重复性较差，应结合所有相关的二维超声参数和多普勒参 据匮乏，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，使得日前各 数，综合评估心脏结构和功能。二尖瓣环舒张早期心肌速度 国指南中推荐的治疗大多基于经验或专家意见，缺少充分证 ()可用于评估心肌的松弛功能，E/值则与左心室充盈压 据专持 有关。左心家舒张功能不全的超声心动图证据可能句括： 、急性心、衰的流行病 医脉通 guide.medlive.cn

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中华血管病杂点2Dl4年2月第42卷第2剔Chin」Cardiol.P山may2014,Vdd42Na2 .107 急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因，又 1.8mi m(无循环支持时)。(3)组织低灌注状 称急性心衰综合征，其中约15% -20%为新发心衰，大部分 态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀：尿量显著减少(4S0g/L,S0岁以上直浆浓度 彼乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15-20次/min,可 900ne/L.75岁以上应>1800ne/L.肾功能不全（肾小球消 能是左，广所能降低的最早陶征非。株续发据可出现劳力件 过率1200ng/L。(2)有助于评估严 呼吸困推，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧等：检查可发现左 面里年知而后(1省A级3.NT-DORNP5000e/L根元 心密增大，舒张县烟或中期奔马律2六讲两肺尤其肺后 房电著短期死亡风哈较高：>1000n/儿提示长期死亡风 部有湿性罗音，还可有干啰音和哮鸣音 提示已有左心功能 高 虑临床状况， 急性肺水肿：起病急骤，病情 迅速发展至危重 原因，因为急性冠状动脉综合征，慢性肺部疾病，肺动脉病 态。突发严重呼吸困难，端坐呼吸、喘息不止烦躁不安，升 压，高血压，房额等均会引起测定值升高。 有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/min:频繁咳嫩并咯出大 2.心肌坏死标志物：测定cTnT或cTnl旨在评价是否有 量粉红色泡沫样血炎：听诊心率快.心尖部常可闻及奔马律： 在心肌损伤，坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高 两肺茜布湿思音和孝鸣音。 AⅡ时可升高3-5倍以上。重症有症状心度往往存在.心，肌 4.心原性休克可：主要表现为：(1)持续性低血压.收 细胞坏死，肌原纤维崩解.血清中©T水平可持续升高，为急 缩压降至90mmHg以下，日持统30mim以十，需要循环支 性心衰的危险分层提供信自，有助于评估其严香程度和预后 1类.A级 mlg,心脏指数≤2.2L 有循环支持时)或 3.其他生物学标志物：近几年一些新的标志物也显示 医脉通 guide.medlive.cn

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