信阳职业技术学院：《护理学》课程教学资源（PPT课件）医疗卫生文件和临终护理.ppt_大学文库

第二十一章护理文件记录学习目标 1.简述护理文件的记录和保管要求 2.描述体温单的记录 3.叙述医嘱的处理及注意事项 4.绘制特别护理记录单、出入液量记录单、体温单及交班报告的书写

第一节护理文件记录保管要求一、护理文件记录的意义（一）沟通（communication）（二）评估病人（assessment of patient）（三）科研（scientific research）（四）教学资源（teaching resource）（五）考核（check）（六）法律依据（legal basis）

二、护理文件记录的要求（一）记录必须及时、准确、完整。（二）内容简明扼要，医学术语应用确切。（三）字迹清晰、端正，不能滥用简化字，若有写错，应在错误处划线，以示删除，并签名，不可任意涂改或剪贴

。（四）眉栏、页码填写完整，格式规范，记录者签全名，以明确职责。（五）白班、夜班的护理文件分别用蓝、红钢笔记录

四、特别护理记录单用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者。记录方法 1. 用蓝钢笔填写眉栏各项。 2. 日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。 3. 各班交班前，将病人的情况作扼要小结，并签全名。 4. 病人出院或死亡后应归入病案保存

三、护理文件的保管要求（一）各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须放原处。（二）保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散及丢失。（三）患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区

第二节护理文件的记录一、体温单（一）用蓝钢笔填写眉栏各项 1.填写姓名、科别病室、床号、住院号和入院日期等项目。 2. 填写“日期”栏每页第一日应填写年、月、日，中间以短线连接其余6天只填日

3. “住院日数” 从入院日起连续填至出院日。 4. “术后日数”栏主要填写手术或分娩日数（二）在40℃～42℃之间相应时间栏内用红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡时间.填写时间应用24h时间制

（三）体温、脉搏、呼吸、血压的绘制 1. 体温（1）用蓝笔绘制于体温单 35℃～42℃之间，符号为口温“●”，腋温“ × ”，肛温 “⊙” 。（2）物理或药物降温半小时后所测温度用红“○”表示（3）体温不升者，于35℃横线下相应时间栏内用蓝钢笔纵

2. 脉搏（1）用红笔绘制，符号为“●” ，心率符号为 “○” ，相邻的脉搏或心率符号用红直线连接。（2）绌脉时的脉搏和心率之间用直线填满