南方医科大学：《医疗保险学》课程教学资源（PPT课件）第三章 医疗保险基金筹集

第一节【 医疗保险基金筹集概述 一、医疗保险基金的概念 本金 保险基金 医疗保险基金 资金 投资基金 养老保险基金 基金 救济基金 基金

第一节 医疗保险基金筹集概述 ❖一、医疗保险基金的概念 资 金 基 金 本 金 保险基金 投资基金 救济基金 .基金 医疗保险基金 养老保险基金

医疗保险基金的概念 冬医疗保险基金概念 (funds of medical insurance) 通过法律或合同形式，由参加医疗保险的 企事业单位、机关团体或个人按事先确定比例 缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成。由医疗 保险机构经营管理，用于偿付保险合同规定范 围内的参保人因疾病、伤残或生育等全部或部 分医疗费用的专项资金

一、医疗保险基金的概念 ❖医疗保险基金概念 （funds of medical insurance） 通过法律或合同形式，由参加医疗保险的 企事业单位、机关团体或个人按事先确定比例， 缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成。由医疗 保险机构经营管理，用于偿付保险合同规定范 围内的参保人因疾病、伤残或生育等全部或部 分医疗费用的专项资金

、医疗保险基金的概念 社会医疗 非营利性， 医 保险基金 强制性， 保费形成保险基金 Funds of social 基金结余以基金形式聚集 medical insurance 保 险 商业医疗 营利性， 保险基金 非强制 基金 保费未全形成保险基金， Funds of commercial medical insurance 利润分享 商业医疗保险费=医药补偿费（纯保险费pure premium)+管理费+风险储备金+利润（附加保险费)

一、医疗保险基金的概念 医 疗 保 险 基 金 商业医疗 保险基金 Funds of commercial medical insurance 社会医疗 保险基金 Funds of social medical insurance 营利性， 非强制， 保费未全形成保险基金， 利润分享 非营利性， 强制性， 保费形成保险基金， 基金结余以基金形式聚集 商业医疗保险费＝医药补偿费（纯保险费 pure premium）+管理费+风险储备金+利润（附加保险费）

二、医疗保险基金的筹集渠道 政府 企业（雇主） 医疗保险基金筹集渠道 个人（雇员） 调剂收入 基金运营增值 转移收入 其他方面

二、医疗保险基金的筹集渠道 政府 企业（雇主） 个人（雇员） 基金运营增值 其他方面 医 疗 保 险 基 金 筹 集 渠 道 调剂收入 转移收入

二、医疗保险基金的筹集渠道 调剂收入 省丨 医疗保险基金调剂金 上 补 市县A 市县B 市县C

二、医疗保险基金的筹集渠道 ——调剂收入 市县 A 市县 B 市县 C Sub title 省 医疗保险基金调剂金 上 解 补 助

二、医疗保险基金的筹集渠道 政府 企业（雇主) 医疗保险基金筹集渠道 个人（雇员） 调剂收入 基金运营增值 “可行”？ 转移收入 捐赠赞助 其他方面 罚没的滞纳金 发行社会福利彩票

二、医疗保险基金的筹集渠道 政府 企业（雇主） 个人（雇员） 基金运营增值 其他方面 医 疗 保 险 基 金 筹 集 渠 道 捐赠赞助 罚没的滞纳金 发行社会福利彩票 调剂收入 转移收入 “可行”？

医疗保险基金的筹集原则 1 以支定收、收支平衡、略有结余、 合理增长 2 法制化原则 3 共同分担原则 经济可适性原则

三、 医疗保险基金的筹集原则 1 以支定收、收支平衡、略有结余、合理增长 2 法制化原则 3 共同分担原则 4 经济可适性原则

第二节医疗保险基金筹集的测算 一、医疗保险基金测算的基本思想 (收支相抵) 政策框架 平衡 筹资 支付 管理

第二节 医疗保险基金筹集的测算 ❖一、医疗保险基金测算的基本思想 筹资 支付 平 衡 管 理 政策框架 （收支相抵）

第二节医疗保险基金筹集的测算 冬二、医疗保险基金测算的基本原理 “寻求人群病疾病发生次数(N)和不同 级别医疗机构中次均支付额度(T)分布 “所引起的医药费用与保险基金之间如何 保持平衡关系

第二节 医疗保险基金筹集的测算 ❖二、医疗保险基金测算的基本原理 “寻求人群病疾病发生次数（N）和不同 级别医疗机构中次均支付额度（T）分布 “所引起的医药费用与保险基金之间如何 保持平衡关系

第二节医疗保险基金筹集的测算 冬二、医疗保险基金测算的基本原理 商业医疗保险费=医药补偿费（纯保险费prue premium)+管理费+风险储备金+利润（附加 保险费) 医药补偿费=医药费用基数*增加系数*保险因 子*补偿比

第二节 医疗保险基金筹集的测算 ❖二、医疗保险基金测算的基本原理 商业医疗保险费＝医药补偿费（纯保险费 prue premium）+管理费+风险储备金+利润（附加 保险费） 医药补偿费＝医药费用基数*增加系数*保险因 子*补偿比