《医疗保险学》课程教学资源（PPT课件）基本医疗保险管理

基本医疗保险的管理

基本医疗保险的管理

一、基本医疗保险 (一)基本医疗 世界卫生组织及其成员国在《阿拉木图宣言》 《Declaration of Alma-Ata》1978: 基本医疗卫生保健(Primary Health Care)是基于切实 可行、学术上可靠而又为社会所接受的方式与技术的基 本医疗保健服务；是个人及家庭通过参与能够普遍获得 的，个人、社会和政府都能负担得起的卫生保健服务

一、基本医疗保险 （一）基本医疗 世界卫生组织及其成员国在《阿拉木图宣言》 《Declaration of Alma-Ata》1978： 基本医疗卫生保健（Primary Health Care）是基于切实 可行、学术上可靠而又为社会所接受的方式与技术的基 本医疗保健服务；是个人及家庭通过参与能够普遍获得 的，个人、社会和政府都能负担得起的卫生保健服务

一、基本医疗保险 基本医疗 世界银行在《世界发展报告：投资于健康》1993： World Development Report 1993 Investing in Health “基本卫生服务包” public health and essential clinical services,A minimal package of essential clinical services) 即包括基本公共卫生服务包及基本医疗服务包在内的一揽 子基本卫生服务项目

一、基本医疗保险 基本医疗 世界银行在《世界发展报告：投资于健康》1993： World Development Report 1993 : Investing in Health “基本卫生服务包” （ public health and essential clinical services，A minimal package of essential clinical services） 即包括基本公共卫生服务包及基本医疗服务包在内的一揽 子基本卫生服务项目

基本医疗 卫生部1993年提出了“保预防保健，医 疗放开一，点；保农村，城市放开一点保 基本医疗，特殊医疗放开一点”的基本改 革方向。 我国政府第一次正式提出基本医疗的概 念和观，点

基本医疗 卫生部1993年提出了“保预防保健，医 疗放开一点；保农村，城市放开一点；保 基本医疗，特殊医疗放开一点”的基本改 革方向。 我国政府第一次正式提出基本医疗的概 念和观点

卫生部2008年提出将“人人享有基本医 疗卫生服务”看作医改的战略目标。 “基本医疗卫生服务”包括两大部分： 一是公共卫生服务范围，包括疾病预防控制、 计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、 精神卫生、卫生应急、急救、采血服务以及食 品安全、职业病防治和安全饮水等12个领域。 二是基本医疗，即采用基本药物、使用适宜 技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的 诊断、治疗和康复等医疗服务

“基本医疗卫生服务”包括两大部分： 一是公共卫生服务范围，包括疾病预防控制、 计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、 精神卫生、卫生应急、急救、采血服务以及食 品安全、职业病防治和安全饮水等12个领域。 二是基本医疗，即采用基本药物、使用适宜 技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的 诊断、治疗和康复等医疗服务。 卫生部2008年 提出将“人人享有基本医 疗卫生服务” 看作医改的战略目标

二、医疗保险的保障范围 (一) 医疗保险保障范围package of medical insurance 广义医疗保险范围： 医疗保险的覆盖人群和该人群具体享受到的医疗保障程度 。包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保 的服务项目。 狭义的医疗保险范围： 指医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的 数量、形式与限制等。通常是通过医疗保险责任范围和医 疗保险除外责任两方面来界定

二、医疗保险的保障范围 （一）医疗保险保障范围package of medical insurance 广义医疗保险范围： 医疗保险的覆盖人群和该人群具体享受到的医疗保障程度 。包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保 的服务项目。 狭义的医疗保险范围： 指医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的 数量、形式与限制等。通常是通过医疗保险责任范围和医 疗保险除外责任两方面来界定

二、医疗保险保障范围 (二)医疗保险保障范围确定的原则 1.与医疗保险目的一致的原则； 2.与经济发展水平相适宜的原则： 3.满足参保人医疗保险需求的原则； 4.充分考虑医疗服务供给状况的原则； 5.不断发展的原则；

二、医疗保险保障范围 （二）医疗保险保障范围确定的原则 1.与医疗保险目的一致的原则； 2.与经济发展水平相适宜的原则； 3.满足参保人医疗保险需求的原则； 4.充分考虑医疗服务供给状况的原则； 5.不断发展的原则；

三、基本医疗保险的医疗服务目录管理 界定基本医疗保 基本医疗保险 险可从基本诊疗 用药范围管理 技术、基本药物、 基本设施、基本 基本医疗保险 支付费用四个方 诊疗项目管理 面进行。 基本医疗保险 医疗服务设施管理

三、基本医疗保险的医疗服务目录管理 （一） 基本医疗保险 用药范围管理 （二） 基本医疗保险 诊疗项目管理 （三） 基本医疗保险 医疗服务设施管理 界定基本医疗保 险可从基本诊疗 技术、基本药物、 基本设施、基本 支付费用四个方 面进行

(一)基本医疗保险用药范围的管理 ·1.基本医疗保险用药范围管理形式 城镇职工基本医疗保险用药范围主要通过制定《国家基 本医疗保险药品目录》进行管理 作用、效力 制定依据 应用范围 国家基本 社保机构控制基 重点考虑保险基金 基本医疗 医疗保险 本医疗保险支付 的承受能力，药品 保险的参 药品目录 药品的范围 价格因素。 保人 国家基本 指导临床医师合 临床使用的合理与 适应社会 药物目录 理选择用药品种 安全性以及全社会 所有人群 的基本用药水平

（一）基本医疗保险用药范围的管理 作用、效力 制定依据 应用范围 国家基本 医疗保险 药品目录 社保机构控制基 本医疗保险支付 药品的范围 重点考虑保险基金 的承受能力，药品 价格因素。 基本医疗 保险的参 保人 国家基本 药物目录 指导临床医师合 理选择用药品种 临床使用的合理与 安全性以及全社会 的基本用药水平 适应社会 所有人群  1.基本医疗保险用药范围管理形式 城镇职工基本医疗保险用药范围主要通过制定《国家基 本医疗保险药品目录》进行管理

《国家基本药物目录》中 的治疗性药品全部纳入《国 家基本医疗保险、工伤保险 和生育保险药品目录》甲类 部分。 一一人力资源社会保障部2009年11月30 日正式发布2009年版《国家基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录》 ·2019年《国家基本医疗保险、工伤保险和 生育保险药品目录》共收录药品2709个。 与2017年版相比，调入药品218个，调出 药品154个，净增64个

 《国家基本药物目录》中 的治疗性药品全部纳入《国 家基本医疗保险、工伤保险 和生育保险药品目录》 甲类 部分。  －－人力资源社会保障部2009年11月30 日正式发布2009年版《国家基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录》  2019年《国家基本医疗保险、工伤保险和 生育保险药品目录》共收录药品2709个。 与2017年版相比，调入药品218个，调出 药品154个，净增64个