南方医科大学：《医疗保险学》课程教学资源（PPT课件）第五章 医疗保险基金偿付

第五章 医疗保险费用偿付 本章内容： 医疗保险费用偿付分类、模式及发展趋势 医疗被保险方分担费用的方式 医疗保险方的偿付方式及其优缺点 偿付方式的作用及改革的目标

第五章 医疗保险费用偿付 本章内容： 医疗保险费用偿付分类、模式及发展趋势 医疗被保险方分担费用的方式 医疗保险方的偿付方式及其优缺点 偿付方式的作用及改革的目标

第一节 医疗保险费用偿付 一、 医疗保险费用偿付(payment system) •是规范医疗服务购买方 （医疗保险机构和参保人 医疗保险 支付 医疗服务 )与医疗服务提供方（医 机构 费用 提供者 疗机构和医生)确定合理 付保 换供 的服务内涵边界及其价格 险金 服务 的一些列管理办法和标准 被保险人 的总称

第一节 医疗保险费用偿付 ◼ 一、医疗保险费用偿付（payment system） 医疗保险 机构 被保险人 医疗服务 提供者 支付 费用 提供 服务 付保 险金 支付 费用 •是规范医疗服务购买方 （医疗保险机构和参保人 ）与医疗服务提供方（医 疗机构和医生）确定合理 的服务内涵边界及其价格 的一些列管理办法和标准 的总称

二、医疗保险费用偿付分类 1.按偿付时间 后付制（年终总结算、按月偿付） 预付制（总额预算、按服务单元、DRG5、按人头付费） 2.按偿付内容 医生（工资、按人头付费) 医疗服务（门诊)住院/其他康复、护理) 3.按偿付对象 直接偿付：医保医疗服务供方 间接偿付：被保险人医疗服务供方、医疗保险机构 4.按偿付水平 全额偿付 部分偿付（起付线、封顶线、混合偿付） 5.按偿付主体 分离式：医疗保险机构、医疗服务供方独立 一体化：医疗保险机构、医疗服务供方合为一体

二、医疗保险费用偿付分类 1.按偿付时间 2.按偿付内容 3.按偿付对象 4.按偿付水平 5.按偿付主体 后付制(年终总结算、按月偿付） 预付制（总额预算、按服务单元、DRGs、按人头付费） 医生（工资、按人头付费） 医疗服务（门诊/ 住院/ 其他康复、护理） 直接偿付：医保 医疗服务供方 间接偿付：被保险人 医疗服务供方、医疗保险机构 全额偿付 部分偿付（起付线、封顶线、混合偿付） 分离式：医疗保险机构、医疗服务供方独立 一体化：医疗保险机构、医疗服务供方合为一体

1.按偿付时间 预付制：指在医疗服务发生之 前，医疗保险机构按照预先确定 的偿付标准，向被保险人的医疗 后付与预付 服务提供者偿付医疗费用。也称 前瞻性付费。 后付制：在医疗费用发生后，医疗保险机 构以所发生的医疗费用为基础，向医疗服务 提供者偿付医疗费用。也称为事后报销制

预付制：指在医疗服务发生之 前，医疗保险机构按照预先确定 的偿付标准，向被保险人的医疗 服务提供者偿付医疗费用。也称 前瞻性付费。 1.按偿付时间 后付制：在医疗费用发生后，医疗保险机 构以所发生的医疗费用为基础，向医疗服务 提供者偿付医疗费用。也称为事后报销制

5.按偿付主体： 分离式与 分离式 医疗保 支付 医疗服务 险机构 麦用 提供者 付保 被保险人 提供 一体化 险金 服务 医疗保险机构 参与 管理 医疗服务提供者 体 付保 提供有 险金 被保险人 化 限服务 医保机构为病人指定医生和医院。病人按规定程序找指定医疗机构 治病，可享受优惠。 医保将对医生行医过程复查，医生在做一些重大手术或为病人提供 额外服务前需得到医保批准

分 离 式 一 体 化 5.按偿付主体： 医疗保 险机构 被保险人 医疗服务 提供者 支付 费用 提供 服务 付保 险金 参与 管理 医疗保险机构 被保险人 医疗服务提供者 提供有 限服务 付保 险金 ◼ 医保机构为病人指定医生和医院。病人按规定程序找指定医疗机构 治病，可享受优惠。 ◼ 医保将对医生行医过程复查，医生在做一些重大手术或为病人提供 额外服务前需得到医保批准

三、医疗保险费用偿付体制 1.集中统一偿付模式 2.比较集中的准统一偿付模式 3.分散独立偿付模式

三、医疗保险费用偿付体制 1.集中统一偿付模式 2.比较集中的准统一偿付模式 3.分散独立偿付模式

三、医疗保险费用偿付体制 1.集中统一偿付模式 医疗保险基金集中于单个付款人(single payer),由该付款人以 分配预算资金的办法，将医疗费用统一偿付给医疗服务提供者。 ■特点：计划性强，可较好控制卫生费用支出，管理成本较低。 联邦政府（英） 联邦政府与省政府（加) 医疗服务 提供者 地方政府（多为县政府） (瑞典)

三、医疗保险费用偿付体制 ◼ 1.集中统一偿付模式 ◼ 医疗保险基金集中于单个付款人(single payer)，由该付款人以 分配预算资金的办法，将医疗费用统一偿付给医疗服务提供者。 ◼ 特点：计划性强，可较好控制卫生费用支出，管理成本较低。 联邦政府（英） 联邦政府与省政府（加） 地方政府（多为县政府）（瑞典） 医疗服务 提供者

三、医疗保险费用偿付体制 2.比较集中的准统一偿付模式 医疗保险基金集中到一定的医疗保险机构，再由医疗保险机构 与医疗服务提供者组织协商确定偿付协法集中偿付。 ■特点：可较好控制医疗费用，管理成本较低。 。 主要国家：德国、法国、荷兰 医保机构 合同 医院 合 同 开业医师协会 门诊医生

三、医疗保险费用偿付体制 ◼ 2.比较集中的准统一偿付模式 ◼ 医疗保险基金集中到一定的医疗保险机构，再由医疗保险机构 与医疗服务提供者组织协商确定偿付办法集中偿付。 ◼ 特点：可较好控制医疗费用，管理成本较低。 ◼ 主要国家：德国、法国、荷兰 医院 开业医师协会 门诊医生 医保机构 合 同 合同

三、医疗保险费用偿付体制 3.分散独立偿付模式 ■多元医疗保险体制下，多个偿付人以不同方式和标 准偿付医疗保险费用。 特点：难以有效控制医疗费用过快增长，行政管理 费用高。 主要国家：美国 支付模式 集中统一 准统一 分散独立 国家 英、加 德、日 美 管理费占卫 2% 5% 15% 生总费用比

三、医疗保险费用偿付体制 ◼ 3.分散独立偿付模式 ◼ 多元医疗保险体制下，多个偿付人以不同方式和标 准偿付医疗保险费用。 ◼ 特点：难以有效控制医疗费用过快增长，行政管理 费用高。 ◼ 主要国家：美国 支付模式 集中统一 准统一 分散独立 国家 英、加 德、日 美 管理费占卫 生总费用比 2% 5% 15%

四、 医疗保险费用偿付方式的发展趋势 1.支付模式由分散独立向集中统一发展 2.支付体制由分离式向结合式发展 3.支付水平由全额支付向部分支付发展 4.支付方式从后付制向预付制发展

四、医疗保险费用偿付方式的 1.支付模式由分散独立向集中统一发展 3.支付水平由全额支付向部分支付发展 2.支付体制由分离式向结合式发展 4.支付方式从后付制向预付制发展