《基础护理学》课程配套电子教案（课件讲稿）第十八章 医疗与护理文件

课程内容第一节医疗与护理文件的记录、保管要求第二节医疗与护理文件的书写18-2

课程内容 第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 第二节 医疗与护理文件的书写 18－2

第一节医疗导护理文件的记录、保管要求常用的医疗与护理文件记录的意义记录的要求保管的要求排列顺序18-3

第一节 医疗与护理文件的记录、 保管要求 l 常用的医疗与护理文件 l 记录的意义 l 记录的要求 l 保管的要求 l 排列顺序 18－3

一、常用的医疗与护理文件病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历>体温单》医嘱单》护理记录单一般患者护理记录·危重患者护理记录>病室交班报告》护理病历18-4

一 、常用的医疗与护理文件 l 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历 Ø 体温单 Ø 医嘱单 Ø 护理记录单 • 一般患者护理记录 • 危重患者护理记录 Ø 病室交班报告 Ø 护理病历 18－ 4

记录的意义二、提供患者信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据18-5

二、记录的意义 l 提供患者信息 l 提供教学与科研资料 l 提供评价依据 l 提供法律依据 18－ 5

三、 记录的要求及时准确完整孩子想跟你学草粉！简明扼要清晰18-6

三、记录的要求 l 及时 l 准确 l 完整 l 简明扼要 l 清晰 18－ 6

四、保管的要求文件按规定放置，记录和使用后须放回必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区18-7

四、保管的要求 l 文件按规定放置，记录和使用后须放回 l 必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污 染、破损、拆散、丢失 l 患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件 带出病区 18－ 7

四、保管的要求住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管>体温单、医嘱单、护理记录单长期保存>门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年>病室交班报告本保存1年18-8

l 住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后， 交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期 限保管 Ø 体温单、医嘱单、护理记录单长期保存 Ø 门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年 Ø 病室交班报告本保存1年 四、保管的要求 18－ 8

四、保管的要求有权复印部分病历门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医瞩单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历18-9

l 有权复印部分病历： 门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报 告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术 同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记 录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料 l 发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在 场的情况下封存或启封病历 四、保管的要求 18－ 9

五、 排列顺序住院患者病案出院患者病案住院病历首页体温单》出院或死亡记录医嘱单》入院记录入院记录》病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验/检查报告各种检验和检查报告护理记录单护理记录单医嘱单长期医瞩执行单体温单>住院病历首页》门急诊病历18-10

五、排列顺序 l 住院患者病案 Ø 体温单 Ø 医嘱单 Ø 入院记录 Ø 病史及体格检查 Ø 病程记录 Ø 会诊记录 Ø 各种检验和检查报告 Ø 护理记录单 Ø 长期医嘱执行单 Ø 住院病历首页 Ø 门急诊病历 l 出院患者病案 Ø 住院病历首页 Ø 出院或死亡记录 Ø 入院记录 Ø 病史及体格检查 Ø 病程记录 Ø 会诊记录 Ø 各种检验/检查报告 Ø 护理记录单 Ø 医嘱单 Ø 体温单 18－ 10

第二节医疗导护理文件的书写体温单医嘱单出入液量记录单特别护理记录单病室交班报告护理病历18-11

l 体温单 l 医嘱单 l 出入液量记录单 l 特别护理记录单 l 病室交班报告 l 护理病历 第二节 医疗与护理文件 的书写 18－ 11