吉林大学：《护理学基础》课程电子教案（PPT课件）第二十三章 医疗和护理文件记录（1/2）

第二十三章 医疗和护理文件记录

第二十三章 医疗和护理文件记录

医疗和护理文件记绿 ·医疗和护理文件记录的意义、原则 ·医疗和护理文件的管理 ·医疗和护理文件的书写

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医疗和护理文件的记绿 记录的原则 及时准确 完整简要清晰

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医疗与护理文件的管理

医疗与护理文件的管理

分两类：门诊病历、住院病历 ·门诊病历包括首页、副页、各种检 查报告单。由病人自己保管 ·住院病例包括医疗记录、护理记录、 检查记录和各种证明文件（知情同 意书)

分两类：门诊病历、住院病历 • 门诊病历包括首页、副页、各种检 查报告单。由病人自己保管 • 住院病例包括医疗记录、护理记录、 检查记录和各种证明文件（知情同 意书）

管理要求 ·记录和使用后必须放回原处 ·保持清洁、整齐、完整 ·病人及家属不得随意翻阅医疗护理文件的 记录资料，不得将医疗护理文件带出病区 ·体温单、医嘱单、特护记录作为病历的一 部分送档案蜜保管；病区交班报告保存1年、 医嘱本保存2年，以备查阅

管理要求 • 记录和使用后必须放回原处 • 保持清洁、整齐、完整 • 病人及家属不得随意翻阅医疗护理文件的 记录资料，不得将医疗护理文件带出病区 • 体温单、医嘱单、特护记录作为病历的一 部分送档案室保管；病区交班报告保存1年、 医嘱本保存2年，以备查阅

病历排列顺序

病历排列顺序

体湿单按时间先后倒排 医%单按时问先后倒排 在院期间病历排列顺序 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 住院病历首页 门急诊病厉

医嘱单按时间先后倒排 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 体温单按时间先后倒排 住院病历首页 门急诊病历 在 院 期 间 病 历 排 列 顺 序

住院病历首页 出院或死亡记录 出院（转院死七）后病历排列顺序 入院记录 病史及体格检查 病程记录 各种检验及检查报告单 护理记录单 医嘱单（按肘间先后顺挑） 体温单（按时间先后顺排） 门诊病历交还病人保管

住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 各种检验及检查报告单 护理记录单 医嘱单（按时间先后顺排） 体温单（按时间先后顺排） 门诊病历交还病人保管 出 院 （ 转 院 死 亡 ） 后 病 历 排 列 顺 序