《中医内科学》课程教学课件（PPT实验课）经络肢节病病史采集和病案书写

经络肢节病证病史采集和病案书写

经络肢节病证病史采集 和病案书写

一.病史采集·痹证主要涉及风湿热、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、皮肌炎、多发性肌炎、骨关节病等西医疾病。一、起病时间：包括本次发病的时间和整个病程的时间二、诱发因素：、受寒、劳累、环境潮湿等

一.病史采集 • 痹证主要涉及风湿热、类风湿关节炎、系 统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、皮肌炎、 多发性肌炎、骨关节病等西医疾病。 • 一、起病时间： • 包括本次发病的时间和整个病程的时间。 • 二、诱发因素： • 受寒、劳累、环境潮湿等

·三、主症特点：（1）疼痛的具体部位（2）疼痛的性质：冷痛、热痛、刺痛、胀痛等是否游走（3）疼痛的程度（4）疼痛发作频率和持续时间（5）既往发作情况·四、伴随症状和鉴别诊断症状：·是否有发热、咽痛、晨僵、关节活动受限、肌肉萎缩、关节畸形以及可能涉及心、肾等脏器的相关症状

• 三、主症特点： • （1）疼痛的具体部位 • （2）疼痛的性质：冷痛、热痛、刺痛、胀痛等， 是否游走。 • （3）疼痛的程度 • （4）疼痛发作频率和持续时间 • （5）既往发作情况 • 四、伴随症状和鉴别诊断症状： • 是否有发热、咽痛、晨僵、关节活动受限、肌 肉萎缩、关节畸形以及可能涉及心、肾等脏器 的相关症状

·五、诊疗经过和症状演变·本次发病后是否就诊，何时何地，做过何种检香，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转、进展、出现新症状）？，六、刻下症状：（1）主症及伴随症状情况

• 五、诊疗经过和症状演变： • 本次发病后是否就诊，何时何地，做过 何种检查，结果如何，应用何种治疗？ 症状变化情况如何（好转、进展、出现 新症状）？ • 六、刻下症状： • （1）主症及伴随症状情况

（2）中医辨证症状：尚需结合舌脉综合辨证。实证：风寒湿：行痹一一游走不定，恶风。痛痹一一痛有定处，疼痛剧烈，遇寒痛增，得温痛减。着痹一一酸痛重着，或患处肿胀，手足沉重，肌肤麻木不仁。 风湿热一一红肿热痛，得冷稍舒，口渴心烦，发热。痰瘀一一关节肌肤紫暗、肿胀，强直畸形，屈伸不利,有硬结、瘀斑。虚证：气血亏虚一一骨节酸痛，肌肉萎缩，神疲乏力头晕心悸，食少便糖。肝肾亏虚一一腰膝酸软，或口干心烦，或形寒怕冷。文（3）十问·七、过去史、过敏史、个人史、家族史等

• （2）中医辨证症状：尚需结合舌脉综合辨证。 • 实证：风寒湿：行痹——游走不定，恶风。 • 痛痹——痛有定处，疼痛剧烈，遇寒痛增，得温痛减。 • 着痹——酸痛重着，或患处肿胀，手足沉重，肌肤麻木 不仁。 • 风湿热——红肿热痛，得冷稍舒，口渴心烦，发热。 • 痰瘀——关节肌肤紫暗、肿胀，强直畸形，屈伸不利， 有硬结、瘀斑。 • 虚证：气血亏虚——骨节酸痛，肌肉萎缩，神疲乏力， 头晕心悸，食少便溏。 • 肝肾亏虚——腰膝酸软，或口干心烦，或形寒怕冷。 • （3）十问 • 七、过去史、过敏史、个人史、家族史等

，简要病史：男性，60岁，肢体关节疼痛半年

• 简要病史：男性，60岁，肢体关节疼痛半 年

（一）现病史，1．根据主诉及相关鉴别询问（1）肢体关节疼痛发病的时间，疼痛的部位（一个或多个关节）、性质（酸痛、重痛、热痛）、程度，痛有定处还是游走不定，是否伴关节屈伸不利、肿胀，冷热喜恶？(2)有无发病诱因（居住环境、感受寒湿）？(3)有无恶风寒？有无发热？有无关节重着、肌肤麻木不仁？有无口渴？有无心悸气短？·(4)饮食、二便、睡眠等中医十问状况

• （一）现病史 • 1．根据主诉及相关鉴别询问 • （1）肢体关节疼痛发病的时间，疼痛的部位 （一个或多个关节）、性质（酸痛、重痛、热 痛）、 程度，痛有定处还是游走不定，是否伴 关节屈伸不利、肿胀，冷热喜恶？ • (2)有无发病诱因（居住环境、感受寒湿）? • (3)有无恶风寒？有无发热？ 有无关节重着、肌 肤麻木不仁？有无口渴？有无心悸气短？ • (4)饮食、二 便、睡眠等中医十问状况

2.诊疗经过（1)是否到医院诊治？做过哪些检查？结果如何？(2)治疗情况如何？（二）相关病史1．药物过敏史，有无烟酒嗜好？2.既往有无类似发作？有无风湿热、类风湿性关节炎、外伤等病史?

• 2．诊疗经过 • (1)是否到医院诊治？做过哪些检查？结果 如何？ • (2)治疗情况如何？ • （二）相关病史 • 1．药物过敏史，有无烟酒嗜 好？ • 2．既往有无类似发作？有无风湿热、类风 湿性关节炎、外伤等病 史？

主诉：患者，女，65岁。右膝关节痛3个月答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容

• 主诉：患者，女，65岁。右膝关节痛3个月。 答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者 现病史及相关病史应询问的内容

（一）现病史，1根据主诉及相关鉴别询问：了解从发病到就诊前，疾病的发生、发展、变化及相关的鉴别诊断情况。·（1)询问疼痛的性质、程度、持续时间、加重和缓解因素。(2)询问疼痛与活动的关系，有无关节功能活动受限及受限程度。(3)询问有无关节僵硬、活动时是否伴有响声或摩擦声。(4)询问是否伴有低热、盗汗、消瘦、乏力等询问饮食、睡眠、大小便情况

• （一）现病史 • 1．根据主诉及相关鉴别询问：了解从发病到 就诊前，疾病的发生、发展、变化及相关的鉴 别诊断情况。 • (1) 询问疼痛的性质、程度、持续时间、加重 和缓解因素。 • (2)询问疼痛与活动的关系，有 无关节功能活 动受限及受限程度。 • (3)询问有无关节僵硬、活动时是否伴 有响声 或摩擦声。 • (4)询问是否伴有低热、盗汗、消瘦、乏力等， 询问饮 食、睡眠、大小便情况