延安大学：《社会统计学 Social Statistics》课程教学资源（调查问卷）延安农村医疗状况问卷调查表

延安农村医疗状况问卷调查表 您好,近些年随着中国经济的不断高速发展,人民生活水平有了很大提高, 为了更好的了解当前延安农村的医疗状况,为国家建设新型农村合作医疗体制提 供更好的反馈意见。我们特别组织了这次调查,希望能够得到你们的支持与合作, 本问卷不对外公开,请如实填写,衷心谢谢您的合作! 1、性别() A.男 B.女 2、问您的学历是() A.文盲B.小学C.初中D.高中E.大中专F.大学以上 3、请问您的年龄是() A.18岁以下B.18-40岁C.40-60岁D.60岁以上 4、您家庭年收入大约是() A.0-1500元 B.1501-3000元C.3001-6000元D.6001-12000元 E.12001元以上 5、如果您生病了,您会选择去什么地方看病?() A.个体医B.村医C.卫生院D.县医院E.市级医院 6、投保有没有在现实生活中减轻您的经济负担()。 A、保险费用加重了经济负担 B、和原先没有区别 C、减轻了经济负担,但是效果不是很显著D、明显减轻经济负担 7、您对国家建设新型农村合作医疗体制的政策满意程度?() A.十分满意B.比较满意C.一般D.不满意 8、您认为政府对医疗体制改革方面的宣传引导力度如何?() A.很好 B.比较好C.一般D.差 9、您自愿参加农村医疗保险了吗?() A.已经参加B.未参加C.正在办理过程中 10、您清楚合作医疗的报销制度吗()。 A.很清楚B.知道C.知道报销一说,不知道怎么实现D.不知道

延安农村医疗状况问卷调查表 您好，近些年随着中国经济的不断高速发展，人民生活水平有了很大提高， 为了更好的了解当前延安农村的医疗状况，为国家建设新型农村合作医疗体制提 供更好的反馈意见。我们特别组织了这次调查，希望能够得到你们的支持与合作， 本问卷不对外公开，请如实填写，衷心谢谢您的合作！ 1、 性别（ ） A.男 B.女 2、 问您的学历是（ ） A.文盲 B.小学 C.初中 D.高中 E.大中专 F.大学以上 3、请问您的年龄是（ ） A.18岁以下 B.18—40岁 C.40—60岁 D.60岁以上 4、您家庭年收入大约是（ ） A.0—1500 元 B.1501—3000 元 C.3001—6000 元 D.6001—12000 元 E.12001元以上 5、如果您生病了，您会选择去什么地方看病？（ ） A.个体医 B.村医 C.卫生院 D.县医院 E.市级医院 6、投保有没有在现实生活中减轻您的经济负担（ ）。 A、保险费用加重了经济负担 B、和原先没有区别 C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著 D、明显减轻经济负担 7、您对国家建设新型农村合作医疗体制的政策满意程度？（ ） A.十分满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意 8、您认为政府对医疗体制改革方面的宣传引导力度如何？（ ） A.很好 B.比较好 C.一般 D.差 9、您自愿参加农村医疗保险了吗？（ ） A.已经参加 B.未参加 C.正在办理过程中 10、您清楚合作医疗的报销制度吗（ ）。 A .很清楚 B.知道 C.知道报销一说，不知道怎么实现 D .不知道

11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样() A.太麻烦,难以顺利完成所有程序。B.有点复杂,但是可以接受 C.很简单,非常方便 D.不知道

11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（ ）。 A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B.有点复杂，但是可以接受。 C.很简单，非常方便。 D.不知道