延安大学：《社会统计学 Social Statistics》课程教学资源（调查问卷）延安农村新型合作医疗状况调查

延安农村新型合作医疗状况调查 您好!我们这次“延安农村新型合作医疗状况调查”活动的目的是为了真实、准确的了解 延安农村新型合作医疗的真实状况,并及时掌握你们对农村新型合作医疗的了解和期盼 填写本表希望您在填表时不要有任何忧虑,实事求是地在内填写内容在()内酌情打√ (可多选)。 谢谢您的合作! 你的年龄 性别:男()女() 民族 文化程度:小学()初中()高中()大学()其他() 家庭经济收入:较好()中等()困难() 1.党和政府提出的建设农村新型合作医疗,您对这一举措: A.知道,非常关心()B.听说过,但不清楚()C.不知道()D.无所谓( 2.如果知道,从什么渠道了解新型农村合作医疗? A.入户宣传()B.广播电视新闻()C.传单()D.其他途径() 3.您认为新型农村医疗合作重要吗? A.重要() B.不重要() C无所谓() 4.您家里一年的总收入大约是多少? A.1000以下()B.1000-2000元() 2000-3000元() D.3000-5000元()E.5000元以上() 5.您是否参加了农村新型合作医疗?(选择A后请直接做第6题,选择B请从第7题继续) A.是() B没有() 6.请问你参加农村合作医疗的原因? A自愿参加,对自己有好处()B领导干部动员宣传()C周围的人参加, 所以也参加() 7.请问你未参加新型合作医疗的原

延安农村新型合作医疗状况调查 您好！我们这次“延安农村新型合作医疗状况调查”活动的目的是为了真实、准确的了解 延安农村新型合作医疗的真实状况，并及时掌握你们对农村新型合作医疗的了解和期盼。 填写本表希望您在填表时不要有任何忧虑，实事求是地在____内填写内容在（ ）内酌情打√ （可多选）。 谢谢您的合作！ 你的年龄: ________ 性别: 男（） 女（） 民族:_______ 文化程度: 小学（） 初中（） 高中（） 大学（） 其他（） 家庭经济收入：较好（） 中等（） 困难（） １．党和政府提出的建设农村新型合作医疗，您对这一举措： Ａ．知道，非常关心（ ） Ｂ．听说过，但不清楚（ ） Ｃ．不知道（ ） Ｄ．无所谓（ ） ２．如果知道，从什么渠道了解新型农村合作医疗？ Ａ．入户宣传（ ） Ｂ．广播电视新闻（ ） Ｃ．传单（ ） Ｄ．其他途径（ ） ３．您认为新型农村医疗合作重要吗？ Ａ．重要（ ） Ｂ．不重要（ ） Ｃ 无所谓（ ） ４．您家里一年的总收入大约是多少？ Ａ．1000 以下（ ） B．1000—2000 元（ ） C. 2000—3000 元（ ） D .3000—5000 元（ ） E .5000 元以上（ ） 5． 您是否参加了农村新型合作医疗? (选择 A 后请直接做第 6 题，选择 B 请从第 7 题继续) A. 是（ ） B 没有（ ） 6． 请问你参加农村合作医疗的原因? A 自愿参加，对自己有好处（ ） B 领导干部动员宣传（ ） C 周围的人参加, 所以也参加（ ） 7． 请问你未参加新型合作医疗的原因?

A不知道有这个事()B经济困难交不起钱()C不知道在那里交钱() D因外出打工,钱不划算()E交了没作用,没意思() 8.请问你对合作医疗满意程度? A满意()B不满意()C不清楚() 9.参加合作医疗后你是否得到过补偿 A得到过()B没有()C不清楚() 10.与参加合作医疗前相比,现在的医疗费用情况怎么样? A价格下降了()B价格上涨了()C价格没变()D不清楚() 11.对于合作医疗的保障项目,您认为哪样对自己最划算 A保门诊()B保大病()C门诊住院都保,但以住院为主() 12.对于新型合作医疗的缴费水平,您认为 A能接受()B不能接受()C不清楚() 13.合作医疗的报销程序很严格,您对此认为: A很好,有利于规范管理()B还好,但很麻烦()C不清楚() D可以接受()E不好,很麻烦() 14.合作医疗的补偿,报销能否解除看病而使您家庭负担加重的问题 A能()B不能() C不清楚() 15.您认为下列那些医疗服务机构态度最好 A村卫生室()B私人诊所()C乡镇卫生院()D县卫生院() E不清楚() F差不多() 16.您认为目前乡镇医院需要改善的方面是 A改建,扩建房屋()B服务态度需要改善()C医疗设备需要改善() D医药品种需要増加()E医生技术水平需要提高()F卫生环境需要改善() 17.您认为你交纳合作医疗费用与补偿报销相比是否划算? A划算,很合理()B不划算,补偿少()C差不多,作用不大() D不清楚() 18.你认为本乡镇的干部和卫生机构对合作医疗开展是否重视? A很重视() B不重视()C一般() D不清楚() 19.对于参加合作医疗后,你最担心的问题是什么? A医疗费不能报销或报销很少()B担心药价上涨()C担心看病不自由,非要

A 不知道有这个事（ ） B 经济困难交不起钱（ ） C 不知道在那里交钱（ ） D 因外出打工，钱不划算（ ） E 交了没作用，没意思（ ） 8． 请问你对合作医疗满意程度? A 满意（ ） B 不满意（ ） C 不清楚（ ） 9． 参加合作医疗后你是否得到过补偿? A 得到过（ ） B 没有（ ） C 不清楚（ ） 10． 与参加合作医疗前相比，现在的医疗费用情况怎么样? A 价格下降了（ ） B 价格上涨了（ ） C 价格没变（ ） D 不清楚（ ） 11． 对于合作医疗的保障项目,您认为哪样对自己最划算 A 保门诊（ ） B 保大病（ ） C 门诊住院都保，但以住院为主（ ） 12． 对于新型合作医疗的缴费水平，您认为： A 能接受（ ） B 不能接受（ ） C 不清楚（ ） 13．合作医疗的报销程序很严格，您对此认为： A 很好，有利于规范管理（ ） B 还好，但很麻烦 （ ） C 不清楚（ ） D 可以接受（ ） E 不好，很麻烦（ ） 14． 合作医疗的补偿，报销能否解除看病而使您家庭负担加重的问题 A 能（ ） B 不能（ ） C 不清楚（ ） 15．您认为下列那些医疗服务机构态度最好 A 村卫生室（ ） B 私人诊所（ ） C 乡镇卫生院（ ） D 县卫生院（ ） E 不清楚（ ） F 差不多（ ） 16． 您认为目前乡镇医院需要改善的方面是 A 改建,扩建房屋（ ） B 服务态度需要改善（ ） C 医疗设备需要改善（ ） D 医药品种需要增加（ ） E 医生技术水平需要提高（ ） F 卫生环境需要改善（ ） 17． 您认为你交纳合作医疗费用与补偿报销相比是否划算? A 划算，很合理（ ） B 不划算，补偿少（ ） C 差不多，作用不大（ ） D 不清楚（ ） 18． 你认为本乡镇的干部和卫生机构对合作医疗开展是否重视? A 很重视（ ） B 不重视（ ） C 一般（ ） D 不清楚（ ） 19． 对于参加合作医疗后，你最担心的问题是什么? A 医疗费不能报销或报销很少（ ） B 担心药价上涨（ ） C 担心看病不自由,非要

到定点医疗机构才能报销() D担心报销手续太麻烦()E不担心() 20.您认为目前合作医疗的最大困难是什么? A缺上资金()B医疗设施水平差()C具体政策实施是否到位() D自己认为不划算,不愿参加()E很好,没有什么困难() 21.您对农村新型合作医疗有那些意见和要求?

到定点医疗机构才能报销（ ） D 担心报销手续太麻烦（ ） E 不担心（ ） 20．您认为目前合作医疗的最大困难是什么? A 缺上资金（ ） B 医疗设施水平差（ ） C 具体政策实施是否到位（ ） D 自己认为不划算，不愿参加 （ ） E 很好，没有什么困难（ ） 21． 您对农村新型合作医疗有那些意见和要求?