永州职业技术学院：《诊断学》课程教学资源（PPT课件）病历书写和临床诊断思维（病历书写与教学查房）

病历书写与教 学查房

病历书写与教 学查房

病历书写 二、病历的重要性 个不、病历是医疗质量和学术水平的反映 2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原 始资料 3、病历是健康保健和医疗保险的依据。 4、病历也是法律性文件

二、病案书写的要求和注意事项 1、客观真实反映病情 2、格式要规范 3、简明扼要，重点突出，文字简洁，标点符 号正确 4、书写要全面

病案书写的内容及格式 入院记录、入院病历、门诊病历、病程记 录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检 查及治疗的记录（如化验记录单、手术记 录单、治疗单等)，转出或转入记录，出 院记录或死亡记录等

入院病历（大写占二行） 姓名 性别 年龄 职业（工种） 住址 婚姻 籍贯（省、市、县 民族 入院日期 记录日期 病史叙述者

主诉 现病史 过去史 个人史： 家族史

体格检查 体温 脉搏 呼吸血压 般状况 皮肤、粘膜 淋巴结 头颅 眼 耳

鼻 日 颈部 胸部 肺脏 视诊 触诊 叩诊 听诊

心脏 视诊 心前区隆起，心尖搏动（位置、范 围、强度)， 异常的搏动。 触诊 心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心 包磨擦感。 叩诊 浊音界 听诊

右侧(cm) 肋间 左侧(cm) 左锁骨中线距前正中线厘米