中国医科大学：《诊断学》课程教学实习指导书（讲义）

诊断学实习指导 【正常和异常一般检查及头颈部检查】 实习一正常一般检查及头现部检查 口的要求： 学习及拿据一般检查头预部检查的方法及认识正常现象。 教学内容及方法： 请一个学生作被检查者，由老师作示范性检查。一边检查，一边讲解检查的方法及正常 现象。检直时，医生位于被检查者右侧，面对被检查、充分星露检查部分，尽量利用自然光 线，检查时注意力要集中，观察要仔细、准确，内容如下： 一、一般检查： (一)一般特点：年龄、性别、身高（注一），体重（注二），体温〔注三）。 (二)一般状态：体温，听吸，脉博、血压。 1.面容及表情。 2发育及营养状态，主要观察皮下脂防之多少，肌肉发达情况及第二性征发育情况， 3体位。 4,意识状态、神志是否清楚，查体是否合作。 (三)皮肤和粘膜：弹性、得度、皮肤颜色、毛发分布、指甲情况及浮肿。 (四)淋巴结：检查杭后、耳后、领下、领下、统部、倾骨上、载窝、滑车上，限酸 沟等处的淋巴结是否可以们阁，注意其大小，硬度、压痛、活动度。 二，头部检查： (一)头领：大小（注四）：形状及有无不自主运动或局限性四陷。 (二)眼：眉毛有无脱落、眼险有无浮肿、险裂大小，睫毛情况，限联突度、结合限 颜色（注五》，巩顾颜色（注大），角陕透明度、雕孔大小、形状及对称性，对光反射 (注七)、博节反射（注八），聚后反射（辐被）（注九）、品体透明度（裂豫灯下 观黎》及眼底（检眼镜观察）， 《三)耳：耳解形状、外耳道有无分漫物及乳突有无压痛。 (四)鼻：外形，分漫物、鼻前庭情况，通气是否良好及麻刷奥有无压痛

诊断学实习指导 【正常和异常一般检查及头颈部检查】 实习一 正常一般检查及头颈部检查 目的要求： 学习及掌握—般检查 头颈部检查的方法及认识正常现象。 教学内容及方法： 请一个学生作被检查者，由老师作示范性检查，一边检查，一边讲解检查的方法及正常 现象。检查时，医生位于被检查者右侧，面对被检查、充分暴露检查部分，尽量利用自然光 线，检查时注意力要集中，观察要仔细、准确，内容如下： 一、一般检查： ( 一 ) 一般特点：年龄、性别、身高 ( 注一 ) 、体重 ( 注二 ) 、体温 ( 注三 ) 。 ( 二 ) 一般状态：体温、呼吸、脉博、血压。 1. 面容及表情。 2. 发育及营养状态：主要观察皮下脂肪之多少，肌肉发达情况及第二性征发育情况。 3. 体位。 4. 意识状态、神志是否清楚，查体是否合作。 ( 三 ) 皮肤和粘膜：弹性、湿度、皮肤颜色、毛发分布、指甲情况及浮肿。 ( 四 ) 淋巴结：检查枕后、耳后、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股 沟等处的淋巴结是否可以扪得，注意其大小、硬度、压痛、活动度。 二、头部检查： ( 一 ) 头颅：大小 ( 注四 ) ：形状及有无不自主运动或局限性凹陷。 ( 二 ) 眼：眉毛有无脱落、眼睑有无浮肿、睑裂大小、睫毛情况，眼球突度、结合膜 颜色 ( 注五 ) 、巩膜颜色 ( 注六 ) 。角膜透明度、瞳孔大小、形状及对称性。对光反射 ( 注七 ) 、调节反射 ( 注八 ) ，聚后反射 ( 辐辏 )( 注九 ) 、晶体透明度 ( 裂隙灯下 观察 ) 及眼底 ( 检眼镜观察 ) 。 ( 三 ) 耳：耳廓形状、外耳道有无分泌物及乳突有无压痛。 ( 四 ) 鼻：外形，分泌物、鼻前庭情况，通气是否良好及鼻副窦有无压痛

(五)口：呼吸气味，醒酸色及湿度、牙齿外观及排列情况、齿根源色、舌质颜色， 舌苔、乳头情况、颊粘税的颜色、光滑程度，腰腺导管开口情况、扁桃体之大小（见书）， 颜色、分泌物咽部情况。 三、颈部： 软硬度（注十四），气管位置（注十五），甲状酸检查法（注十六），颈动脉搏 动，颈静脉怒张。 (附注)：检查法： 注一、身高：测量身高时必观绝对直立，后背要有三点（足限、臀部、肩即骨）贴靠 测量柱。头应保持一定的密势，即外耳道上缘与外恩角在同一水平，然后将身长计的规尺恰 落到头顶。观黎身长计上的刻度。 注二、体重：正常成人体重k》=身长(c)一100土10m 注三、体温：体温的测量： (一)测量法 1.腋窝测量法一一取一体温计，于测量体温前用手甩之。使水银围下降到最低度，然 后将体温计的末端（水恨球部）紧密地镜于腋窝内，5分钟以后取出。观察表上水柱 上升的度数，正常为36℃~37℃， 注意点： ①测体温时患者应保持安静，最好卧床。 ②酸窝的皮肤应干燥。 ③体温计附近勿置热水烧。 ①南人处于重危状态而不能合作时，最好由直肠测量。 2口腔测量法：测量前半小时内勿饮水及进食，将体温计置于病人香下，闭解，保持3 分钟后取出观察，但此法不适用于小儿，意部不清及张口呼吸者、寒战、拍风及口腔内有炎 症者亦不适用。正常口温较教温高0.2℃(36.3一37.2℃). 3肛门测量法：将温度计《肛表)水银球部（国形）徐油后，轻轻精入肛门约3 一4厘米深，以手持住。3分钟后取出观察，正常肛温较腋温高Q5℃36,5一 37.7℃). (二)热型《幅留热、电张热，问做热、被状热、不规则热）·

( 五 ) 口：呼吸气味、唇颜色及湿度、牙齿外观及排列情况、齿龈颜色、舌质颜色、 舌苔、乳头情况、颊粘膜的颜色、光滑程度、腮腺导管开口情况、扁桃体之大小 ( 见书 ) 、 颜色、分泌物咽部情况。 三、颈部： 软硬度 ( 注十四 ) ，气管位置 ( 注十五 ) ，甲状腺检查法 ( 注十六 ) ，颈动脉搏 动，颈静脉怒张。 ( 附注 ) ：检查法： 注一、身高：测量身高时必须绝对直立，后背要有三点 ( 足跟、臀部、肩胛骨 ) 贴靠 测量柱，头应保持一定的姿势，即外耳道上缘与外眼角在同一水平，然后将身长计的规尺恰 落到头顶。观察身长计上的刻度。 注二、体重：正常成人体重(kg)= 身长 (cm) — 100 ± 10% 注三、体温：体温的测量： ( 一 ) 测量法 1. 腋窝测量法——取一体温计，于测量体温前用手甩之。使水银面下降到最低度，然 后将体温计的末端 ( 水银球部 ) 紧密地挟于腋窝内， 5 分钟以后取出，观察表上水银柱 上升的度数，正常为 36 ℃ ~ 37 ℃ 。 注意点： ①测体温时患者应保持安静，最好卧床。 ②腋窝的皮肤应干燥。 ③体温计附近勿置热水袋。 ④病人处于重危状态而不能合作时，最好由直肠测量。 2. 口腔测量法：测量前半小时内勿饮水及进食，将体温计置于病人舌下、闭唇，保持 3 分钟后取出观察，但此法不适用于小儿，意识不清及张口呼吸者、寒战、抽风及口腔内有炎 症者亦不适用。正常口温较腋温高 0.2 ℃ (36.3 — 37.2 ℃ ) 。 3. 肛门测量法：将温度计 ( 肛表 ) 水银球部 ( 圆形 ) 涂油后，轻轻插入肛门约 3 — 4 厘米深，以手持住， 3 分钟后取出观察，正常肛温较腋温高 0.5 ℃ (36.5 — 37.7 ℃ ) 。 ( 二 ) 热型 ( 稽留热、驰张热，间歇热、波状热、不规则热 )

注四.头围：以软尺测量自眉间绕到颅后通过枕骨相隆的周径.正常成年人头围为53屈 米或以上 注五、结合模检查法：检查下险结膜时，料指按下验边峰向下，同时令病人向上看，则 下险结膜即可露出，检查上验结阑时，挥指食指捏住上险皮肤，令病人往下看。同时迅速将 上绘结限转，上脸结腰即可露出，校查完毕令病人向上看，轻提上验皮肤夏检即复位。 注大、巩风检查法：拇布按上险外分、令惠者向下内看，或按下险患者向上看，以观察 各邻巩陕酸色。最好在自然光线下进行检查。 注七、对光反射：撞孔正常直径34毫米。 检查法一在较暗处令患者银白前看，手电光线白侧方迅速向内移。射至雕孔部位，观 察其大小的改变，亦可利用自然光，令病人双眼平税前方，检查者以双手掩其双眼，约三分 钟后，分别迅速移开左右手，同时观察廉孔变化，正常光线程封，算孔缩小，光线露时童孔 扩大。 注八、调节反射： 检查法一在光线稍需的情况下，使惠者凝视检查者的食指的半分钟，自远至近《由1 米开始至35厘米止）移动该指，观察雕孔的政变，正常时由大第小。 注九、集合反射（辐核反射） 检查法一检查者的食指，成惠者双目中间前方距离约1米处，指间与跟球同高，令 患者凝提检查的指尖、自远至近，逐渐缓慢移动。观察双口内案情况，是香对称。 注十、鼻旁窦压痛 鼻旁蜜检查顺序为额窦，饰蜜，上额窦，检查者用双手得指分别按压两侧燕旁。其余 四指置于两侧固定头部。具体方法：①额蜜：检查者双手置于两侧顯部，双手骨指分别置于 病人左右限服上方精内，用力向后按压。不须再从E下方向上按压。②篇蜜：检查者双方 置于丽部耳靠部，双手挥指分别置于病人鼻根部与眼内角处向内后方按压。③上领窦：检查 者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右思服下缘向后按压： 注十一，滑车上淋巴结检查 滑车上淋巴结是指位于整骨滑车以上北二头肌与散三头 肌构此动、静下段周围的一组淋巴结。正常人一般触不到：在某些疾利时则可肿大。检 查右侧滑车上淋巴结时，检查者右手舞住病人右手腕，拍至陶前，左手掌向上。小指新在肱 骨内上限(epitrochlear),无名指、中指、食指并线在能二头肌与散三头肌沟中纵行、横

注四、头围：以软尺测量自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆的周径。正常成年人头围为 53 厘 米或以上。 注五、结合膜检查法：检查下睑结膜时，拇指按下睑边缘向下，同时令病人向上看，则 下睑结膜即可露出，检查上睑结膜时，拇指食指捏住上睑皮肤，令病人往下看。同时迅速将 上睑结膜翻转，上睑结膜即可露出，检查完毕令病人向上看，轻提上睑皮肤眼睑即复位。 注六、巩膜检查法：拇指按上睑外分、令患者向下内看，或按下睑患者向上看，以观察 各部巩膜颜色，最好在自然光线下进行检查。 注七、对光反射：瞳孔正常直径 3~4 毫米。 检查法——在较暗处令患者眼向前看，手电光线自侧方迅速向内移。射至瞳孔部位，观 察其大小的改变，亦可利用自然光，令病人双眼平视前方，检查者以双手掩其双眼，约三分 钟后，分别迅速移开左右手，同时观察瞳孔变化，正常光线强时，瞳孔缩小，光线弱时瞳孔 扩大。 注八、调节反射： 检查法——在光线稍弱的情况下，使患者凝视检查者的食指约半分钟，自远至近 ( 由 1 米 开始至 35 厘米止 ) 移动该指，观察瞳孔的改变，正常时由大缩小。 注九、集合反射 ( 辐辏反射 ) 检查法——检查者的食指，放患者双目中间前方距离约 1 米 处，指间与眼球同高，令 患者凝视检查的指尖、自远至近，逐渐缓慢移动，观察双目内聚情况，是否对称。 注十、鼻旁窦压痛 鼻旁窦检查顺序为额窦、筛窦、上颁窦。检查者用双手拇指分别按压两侧鼻旁窦，其余 四指置于两侧固定头部。具体方法：①额窦；检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分别置于 病人左右眼眶上方稍内，用力向后按压。不须再从眼眶下方向上按压。②筛窦；检查者双方 置于颞部耳廓部，双手拇指分别置于病人鼻根部与眼内角处向内后方按压。③上颌窦：检查 者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘向后按压。 注十一、滑车上淋巴结检查 滑车上淋巴结是指位于肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头 肌沟肱动、静下段周围的一组淋巴结。正常人一般触不到；在某些疾病时则可肿大。检 查右侧滑车上淋巴结时，检查者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵在肱 骨内上髁 (epitrochlear) ，无名指、中指、食指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横

行滑动触扳，以发现驴大之滑车上淋巴结。检查左侧时，左手醒病人右手麓，右手触摸。方 法同检查右侧， 注十二，鞋窝淋巴结检查 鼓窝淋巴结分为5组，即股高顶部淋巴部，技窝前度（胸肌）淋巴结，肢窝内侧腰 (中央)淋巴结、枝窝后度〔肩即下)淋巴结和藏高外侧屋（上臂内侧）淋巴结，检 查应逐一检查，不要速漏。检查方法是：病人采取坐位或和卧位，医生面对稀人。一般先检 查左侧。后查右侧。以右手查左酿，左手查右教。检查左教时，检查者左手挥住病人左腕白 外上屈时外展拍高约5·，右手折拼捷，掌南贴近例度向上逐渐达敲窝项部。滑动触诊， 然后依次触诊陵窝后，内、前票，再阻常向外，将病人外展之上臂下瑶，触诊藏窝外侧重： 检查载窝前壁时，应在胸大肌深而仔细触模。检查酸窝后量时，应在敏窝后壁肌群深面触损： 触诊各组淋巴结应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、与皮肤有无粘连等。 注十三，偏桃体大小以1、Ⅱ、Ⅲ度表示。 工度：不超过唱同弓。 Ⅱ度：超过咽后柱。 度，接近中线。 注十四、须状硬度： 使患者仰卧，不要枕头，颈部勿用力，检查者用一手置患者颈前侧上部，另一手置于头 后忧部轻轻高举及左右转动患者领部，观察有无燕抗。 注十五、气管位置。将右手中指放在胸骨上端切迹中央须窝内。食指及环指在左右酶衡 关节上，然后慢慢用中指接触气管、观察是否移位，或用手指接触气管与两侧胸锁乳突肌之 间，规察螺侧较小，气管即系向该侧移位。 注十六、甲状腺：用手接触甲状馨部位（第二、三气管环左右侧）。令病人作春因动 作，它门将随吞唔运动移动。注意其大小，现度。触诊甲状膝侧叶时，有两种方法，若站于 受检者后面检查右叶的方法：左手食指。中指在甲状腺软骨或气管左侧将其推向右侧，骨指 置于领后：右手拇指置于右侧胸锁乳突机后缘白前内轻推同时右手食指、中指在右侧胸锁乳 突肌前缘带动触诊右叶前锋，配合吞咽检查甲状腺有无肿大、变硬、压痛，结节等。同样方 法检查左叶。若站于受检者前面检查，受检者头偏向检查侧以松驰皮肤和肌肉，如检查右叶 则右手舞指从甲状软骨左侧，向对侧（受检者右侧》轻推，其余四指置于须后：左手四指 置于右胸镜乳突肌后锋向前内轻推，同时左于骨指在右胸领乳突肌前缘触诊右叶，配合吞咽 检查有无肿大，变硬，压痛，结节等。同样方法检查左叶。注意有无爱颜、桑音

行滑动触摸，以发现肿大之滑车上淋巴结。检查左侧时，左手握病人右手腕，右手触摸，方 法同检查右侧。 注十二、腋窝淋巴结检查 腋窝淋巴结分为 5 组，即腋窝顶部淋巴部、腋窝前壁 ( 胸肌 ) 淋巴结、腋窝内侧壁 ( 中央 ) 淋巴结、腋窝后壁 ( 肩胛下 ) 淋巴结和腋窝外侧壁 ( 上臂内侧 ) 淋巴结。检 查应逐一检查，不要遗漏。检查方法是：病人采取坐位或仰卧位，医生面对病人。一般先检 查左侧，后查右侧。以右手查左腋，左手查右腋。检查左腋时，检查者左手握住病人左腕向 外上屈肘外展抬高约 45 °，右手指拼拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部。滑动触诊， 然后依次触诊腋窝后、内、前壁，再翻掌向外，将病人外展之上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。 检查腋窝前壁时，应在胸大肌深面仔细触摸。检查腋窝后壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸。 触诊各组淋巴结应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、与皮肤有无粘连等。 注十三、扁桃体大小以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度表示。 工度：不超过咽腭弓。 Ⅱ度：超过咽后柱。 Ⅲ度：接近中线。 注十四、颈软硬度： 使患者仰卧，不要枕头，颈部勿用力，检查者用一手置患者颈前胸上部，另一手置于头 后枕部轻轻高举及左右转动患者颈部，观察有无抵抗。 注十五、气管位置，将右手中指放在胸骨上端切迹中央颈窝内，食指及环指在左右胸锁 关节上，然后慢慢用中指接触气管、观察是否移位，或用手指接触气管与两侧胸锁乳突肌之 间，观察哪侧较小，气管即系向该侧移位。 注十六、甲状腺：用手接触甲状腺部位 ( 第二、三气管环左右侧 ) 。令病人作吞咽动 作，它们将随吞咽运动移动。注意其大小、硬度。触诊甲状腺侧叶时，有两种方法，若站于 受检者后面检查右叶的方法：左手食指、中指在甲状腺软骨或气管左侧将其推向右侧，拇指 置于颈后；右手拇指置于右侧胸锁乳突肌后缘向前内轻推同时右手食指、中指在右侧胸锁乳 突肌前缘滑动触诊右叶前缘，配合吞咽检查甲状腺有无肿大、变硬、压痛、结节等。同样方 法检查左叶。若站于受检者前面检查，受检者头偏向检查侧以松驰皮肤和肌肉，如检查右叶 则右手拇指从甲状软骨左侧，向对侧 ( 受检者右侧 ) 轻推，其余四指置于颈后；左手四指 置于右胸锁乳突肌后缘向前内轻推，同时左手拇指在右胸锁乳突肌前缘触诊右叶，配合吞咽 检查有无肿大、变硬、压痛、结节等。同样方法检查左叶。注意有无震颤、杂音

注十七，皮肤弹性检查 皮肤弹性检查应以何处皮肤为准，各书记载不一，经过研究和比较，认为应以上臂内侧 皮肤为准。这是因为上臂内侧皮下脂防比较恒定，受其它因素影响较小。检查方法是，检查 者以左于握住病人右陶，将其上臂轻度外展，右于拇指与食指捏起病人上臂内侧时上3`4■ 处皮肤，片刻后松手，观察皮肤皱新平复的情况。正常人松手：后皮肤皱折迅速平复，称为 皮肤弹性良好：如装折平复缓慢，则称为皮肤弹性诚弱， 实习二异常一救检查及头须部位检查 目的要求： 认识一般检查及头预部检查的异常体征和其临床意义，了解常见的热里。 学习内容及方法： 1,带领学生进病房观察各头碳部异常体征，到床旁由教师指出体狂，同学观察及体会， 由学生说明其特征，教师加以补充及钩正，每看1一2个体征后，由教师讲解临床意义。 2每3一一5个学生分一个病人进行问诊，校查一般情况和头须部，并每人写出病 历报告， 一、一般检查 (一)病人一般特点：年龄与外貌是否相符。外赖与性别是否相符。 (二)病人一般状态： 1,面容：急、慢性病容，甲尤面容，二尖面容，贫血面容、满月面容等。 2发育营养是否正常：发有状况包括第二性征的发育是否正常，发育过程或发有过早， 营养状况是雷皮下脂防肌肉发育状况。营养不良者皮下脂防少，皮肤粘厦弹性差，肌肉松抛： 指甲粗魔无光泽。 体位：自动体位，被动体位和追体位。 (三)皮肤和粘膜：皮下霜斯的分布和多夕，有无浮肿，弹性混度改变、颜色改变（苍 白、青繁、黄箱、色素沉着》、皮作（出血点、繁嫩、脸斑）、蜘蛛瑞、麵粮、资病及 指甲变形变龍、皮肤或粘膜下出血。 (四)淋巴结！注意膜下、颈部、顿骨上，陵窝、滑车和腹股沟等浅表淋巴结是否长 大，注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度及局部有无红肿、艳痕、装管。 二、头部： 头颅，大小、形状、有无畸形、局限性凹陷及不自主运动

注十七、皮肤弹性检查 皮肤弹性检查应以何处皮肤为准，各书记载不一。经过研究和比较，认为应以上臂内侧 皮肤为准。这是因为上臂内侧皮下脂肪比较恒定，受其它因素影响较小。检查方法是：检查 者以左手握住病人右腕，将其上臂轻度外展，右手拇指与食指捏起病人上臂内侧肘上 3~ 4cm 处皮肤，片刻后松手，观察皮肤皱折平复的情况。正常人松手：后皮肤皱折迅速平复，称为 皮肤弹性良好；如皱折平复缓慢，则称为皮肤弹性减弱。 实习二 异常一般检查及头颈部位检查 目的要求： 认识一般检查及头颈部检查的异常体征和其临床意义，了解常见的热型。 学习内容及方法： 1. 带领学生进病房观察各头颈部异常体征，到床旁由教师指出体征，同学观察及体会， 由学生说明其特征，教师加以补充及纠正，每看 1 — 2 个体征后，由教师讲解临床意义。 2. 每 3 —— 5 个学生分一个病人进行问诊，检查一般情况和头颈部，并每人写出病 历报告。 一、一般检查 ( 一 ) 病人一般特点：年龄与外貌是否相符，外貌与性别是否相符。 ( 二 ) 病人一般状态； 1. 面容：急、慢性病容、甲亢面容、二尖瓣面容、贫血面容、满月面容等。 2. 发育营养是否正常：发育状况包括第二性征的发育是否正常，发育过程或发育过早、 营养状况是指皮下脂肪肌肉发育状况。营养不良者皮下脂肪少，皮肤粘膜弹性差。肌肉松驰， 指甲粗糙无光泽。 3. 体位；自动体位，被动体位和强迫体位。 ( 三 ) 皮肤和粘膜：皮下脂肪的分布和多少，有无浮肿，弹性湿度改变、颜色改变 ( 苍 白、青紫、黄疽、色素沉着 ) 、皮疹 ( 出血点、紫癜、淤斑 ) 、蜘蛛痣、瘢痕、溃疡及 指甲变形变脆、皮肤或粘膜下出血。 ( 四 ) 淋巴结：注意颌下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车和腹股沟等浅表淋巴结是否长 大，注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度及局部有无红肿、疤痕、瘘管。 二、头部： 头颅：大小、形状、有无畸形、局限性凹陷及不自主运动

最：眉毛有无聪落或特别浓密，眼脸浮肿，结合视充血，巩颗黄染，跟球突出，银球震 颜、眼球话动度、雕孔大小，形状，对光反射是否正常。 耳：外耳道有无疖肿、出血及分毫物、乳实有无压猜，所力。 鼻：外形，有无鼻翼期动及氛刷实压箱。 口：口唇苍白，纸细、瓶绣、干裂、口腔桔膜色素沉着，滑璃、齿龈红肿、泄脓、有无 幅齿、义齿、缺齿、残根其部位可用图表示右中左。舌苔异常、咽部有无充血、和桃大小。 三，颈部： 1,须强直：注意检查方法。 2领动脉及异常舞动及领静脉钙张，检查方法及临床意文 及甲状腺肿大： 1度：望诊不长大，们之比正常稍大。 Ⅱ度：望诊轻度长大，们诊比正常长大 川度：望诊明最长大，超过房锁乳实肌前沿。 注意有无震飘及血管鸣。 4.气管偏移：气管移位的原因及临味意义。 【病房实习注意点及间诊示教】 病房实习注意事项 一，做好实习前的准备： 每次实习前应先预习“实习指导”中有关部分，明确实习的目的和要求，检查中要多思 考，做到理论和实际密切结合。 二、保特病室安静： 进病房前应将工作服、白帽，口罩穿戴整齐、并保持清洁、透入病房时要保持安静、走 路及动作应轻，勿大声谈吴。 三，注意保护区疗制度： 树立社会主义医疗思想，接触人时态度要亲切和篱、体贴关怀、检查时勿暴露太久，以 免缺乏成受凉。检查动作直轻。勿随便对病人解答病情成在床旁讨论病情，以免引起病人不 必要的思塑负担和误会。 四、注意璃室的整洁：

眼：眉毛有无脱落或特别浓密，眼睑浮肿，结合膜充血，巩膜黄染，眼球突出，眼球震 颤、眼球活动度、瞳孔大小、形状、对光反射是否正常。 耳：外耳道有无疖肿、出血及分泌物、乳突有无压痛，听力。 鼻：鼻外形，有无鼻翼掮动及鼻副窦压痛。 口：口唇苍白、紫绀、疱疹、干裂、口腔粘膜色素沉着、溃疡、齿龈红肿、溢脓、有无 龋齿、义齿、缺齿、残根其部位可用图表示右 + 左。舌苔异常、咽部有无充血、扁桃大小。 三、颈部： 1. 颈强直；注意检查方法。 2. 颈动脉及异常搏动及颈静脉怒张，检查方法及临床意义。 3. 甲状腺肿大： Ⅰ度：望诊不长大，扪之比正常稍大。 Ⅱ度：望诊轻度长大，扪诊比正常长大。 Ⅲ度：望诊明显长大，超过胸锁乳突肌前沿。 注意有无震颤及血管鸣。 4. 气管偏移：气管移位的原因及临床意义。 【病房实习注意点及问诊示教】 病房实习注意事项 一、做好实习前的准备： 每次实习前应先预习“实习指导”中有关部分，明确实习的目的和要求，检查中要多思 考，做到理论和实际密切结合。 二、保持病室安静： 进病房前应将工作服、白帽、口罩穿戴整齐、并保持清洁、进入病房时要保持安静、走 路及动作应轻、勿大声谈笑。 三、注意保护区疗制度： 树立社会主义医疗思想，接触人时态度要亲切和蔼、体贴关怀、检查时勿暴露太久，以 免缺乏或受凉，检查动作宜轻，勿随便对病人解答病情或在床旁讨论病情，以免引起病人不 必要的思想负担和误会。 四、注意病室的整洁：

面问检查病人时，勿坐在病人床上，书本，笔记本，检查用具、病历牌勿放在病床上， 所用棉签、纸张勿随便丢放于床旁成地上，应腹在治疗室内指定的地方。 五、爱护检查用具： 检查用具特别是血压计，应按型操作提程小心使用，以免破坏成失落零件，如有损坏时 应及时报告教韩，川毕应整理归国原处。 六，防为主： 检查完华应洗手，避免交叉感染。 问诊示教 目的要求 1.了解住院病人病历的内容及编排顺序。 2学习问豫的方法。 实习内容及方法 (一)由教师介绍住院病历的内容及编排顺序、包括体温表、长期及隋时处方单、完整 病历、病程志，化验单、透视成X光照片报告，心电图报告，会诊记录单，门诊病历。 (二)示教间诊法。采取病史注意事项： 1。对病人应策切，和离。 2.耐心、细心地所取病人陈述，适音地如以启爱诱导， 3必须客观，防止以人为主，片面、主观、切勿用暗示性的语言面同病人。 4对病人所陈述的内容、应去相取精、去伪存真如以科一学的整理与分析，准确面详 细地记录： 按儒问诊内容进行问诊，并将收集的贷料和病历记录示例中的病史部分写出报告。 【问诊】 病史采集 目的要求： 1.初步拿星同诊的方法。 2，热悉病史的内容，并学习记录. 实习内容及方法： 选择简单病例询问病史，包括主诉、现在史，既往史、个人

询问检查病人时，勿坐在病人床上，书本、笔记本、检查用具、病历牌勿放在病床上， 所用棉签、纸张勿随便丢放于床旁或地上，应放在治疗室内指定的地方。 五、爱护检查用具： 检查用具特别是血压计，应按照操作规程小心使用，以免破坏或失落零件，如有损坏时 应及时报告教师，用毕应整理归回原处。 六、预防为主： 检查完毕应洗手，避免交叉感染。 问 诊 示 教 目的要求 1. 了解住院病人病历的内容及编排顺序。 2. 学习问诊的方法。 实习内容及方法 (一) 由教师介绍住院病历的内容及编排顺序、包括体温表、长期及临时处方单、完整 病历、病程志、化验单、透视或 X 光照片报告、心电图报告、会诊记录单、门诊病历。 (二) 示教问诊法，采取病史注意事项： 1. 对病人应亲切、和蔼。 2. 耐心、细心地听取病人陈述，适当地加以启发诱导。 3. 必须客观，防止以人为主，片面、主观、切勿用暗示性的语言询问病人。 4. 对病人所陈述的内容、应去粗取精、去伪存真加以科 - 学的整理与分析，准确而详 细地记录。 按照问诊内容进行问诊，并将收集的资料和病历记录示例中的病史部分写出报告。 【问诊】 病史采集 目的要求： 1. 初步掌握问诊的方法。 2 ，熟悉病史的内容，并学习记录。 实习内容及方法： 选择简单病例询问病史，包括主诉、现在史、既往史、个人

史、家庭史等、附问诊内容及要求： 姓名性别年龄限业民线 箱贯婚否住址工作单位 病历叙述者可章香病历采集时间： 病历记录时间： 一，主诉，在所惠疾病的过程中，病人的主要壁状或体征及持续的时间、主诉应简明拒 要，能反应出该病人的主要病情经过： 二、现病史： 1,起病的情况与患病时间： 2主要症状的特点： 3剩因与诱因： 4.病情的发根与演变： 5件面症状： 6诊治经过： 7.患病后一校情况。 三，既往史：（系指过去所惠过的，而目前并不存在的疾病）。 (一)过去一般健康状况： (二)传染树史。如患过爆几种传染病，并询问当时患病经过治疗情况： (三)外伤减手术史，发生的时间及经过 (四)过傲史：病人对各种药物或物质过敏。当时有何状： (五)预防接种史： 《大)系统疾病回忆：应按发病的年月顺序，记录主要病情经过，当时的诊断及治疗 效果，以及并发建和后速整。 (下列钢要可作为在询问既往史时系统回顾的问诊提纲，在热练以后，可根据不同的病 情灵活运用)。 1.头顺五官：头痛、头昏。 眼：视力、是否戴限镜、曾想何种限疾患。 耳：有无耳是、耳鸣、耳流脓、疼痛。 鼻：有无流胺涕、鼻阻、鼻血、鼻炎。 牙：曾否痛过有无脱落

史、家庭史等、附问诊内容及要求： 姓名 性别 年龄 职业 民族 籍贯 婚否 住址 工作单位 病历叙述者 可靠否 病历采集时间； 病历记录时间： 一、主诉：在所患疾病的过程中、病人的主要症状或体征及持续的时间、主诉应简明扼 要，能反应出该病人的主要病情经过。 二、现病史： 1. 起病的情况与患病时间； 2. 主要症状的特点； 3. 病因与诱因； 4. 病情的发展与演变； 5. 伴随症状； 6. 诊治经过； 7. 患病后一般情况。 三、既往史： ( 系指过去所患过的，而目前并不存在的疾病 ) 。 ( 一 ) 过去一般健康状况； ( 二 ) 传染病史，如患过哪几种传染病，并询问当时患病经过治疗情况；” ( 三 ) 外伤或手术史，发生的时间及经过； ( 四 ) 过敏史：病人对各种药物或物质过敏，当时有何症状； ( 五 ) 预防接种史； ( 六 ) 系统疾病回忆：应按发病的年月顺序，记录主要病情经过，当时的诊断及治疗 效果，以及并发症和后遗症。 ( 下列纲要可作为在询问既往史时系统回顾的问诊提纲，在熟练以后，可根据不同的病 情灵活运用 ) 。 1. 头颅五官：头痛、头昏。 眼：视力、是否戴眼镜、曾患何种眼疾患。 耳：有无耳聋、耳鸣、耳流脓、疼痛。 鼻：有无流脓涕、鼻阻、鼻血、鼻炎。 牙：曾否痛过有无脱落

咽喉：是否常有喉箱、声斯。 2甲吸系统：有无陵嗽、吐姨，略血，胸痛，甲吸困难。 3循环系统：有无心悸、心前区痛、水肿。 4清化系统：有无吞咽用难、恶心、飞血、驱吐腹痛、腹霄、便秘、黄雅、柏油色大 便、便山。· 5泌尿生殖系统：有无尿顾、尿痛、血尿、脓尿、夜尿及尿量异常情况、外生殖器有 无澳烂、生疮。女病人询月白带及其量，颜色、臭味，曾香有过阴道流血。 6内分泌系统与代谢：有无预粗、多汗、怕热，食亢、顿渴、多尿等病史。 7.迹血系统：有无头昏、乏力、面色苍白、皮下出血、鼻朝史。 &肌肉骨路及关节系统：有无疼痛、肿服、发红、废管、动作受限制。 身神经系统：有无失眠、眩豪、记忆力减露等。 (六)曾接受过何种预防接种、接种后有何反应。 四、个人史 《一)一般生活史：出生时问、地点，居图地有否变动，如有变动在各处停留时间， 家庭情况，文化程度。 (二)劳动和日常生活、职业、服务年限、改变职业情况、劳动环境条件、住宅条件、 营养饮食习惯、工作和休息的规律性、个人卫生习惯、暗好、吸型或试饮清的种类和量及时间 的久短等。 (三)婚史：结婚年龄、性功能有无异常、爱人健康状态。如爱人已死亡，则问明 其死因及时问， (四)月经及生育更：女病人应询月月经初福时阿、月经及每次月经持续时间，有无 痛经，末次月经来源时间，是否结婚，何时结婚，妊娠及分娩次数，自燃分娩、人工流产〔第 几胎、几月》。小产（第几自、几月），早产或死产，辅乳方式、计划生育的情况（包 括避停或绝育的方法》，如己绝经，询问更年期件随的程状。 五，家族史 应询问病人的双亲、兄弟姐妹、子女及有密切接触的其能亲属的健康情况，有无与本人 所患相似或相关之疾病，惠病时年静，如己因病面死亡，询问死亡时年龄。 【病历记录示范及摘要】 病历记录示范

咽喉：是否常有喉痛、声嘶。 2. 呼吸系统：有无咳嗽、吐痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3. 循环系统：有无心悸、心前区痛、水肿。 4. 消化系统：有无吞咽困难、恶心、呕血、呕吐腹痛、腹泻、便秘、黄疽、柏油色大 便、便血。 . 5. 泌尿生殖系统：有无尿频、尿痛、血尿、脓尿、夜尿及尿量异常情况、外生殖器有 无溃烂、生疮，女病人询问白带及其量、颜色、臭味、曾否有过阴道流血。 6. 内分泌系统与代谢：有无颈粗、多汗、怕热，食亢、烦渴、多尿等病史。 7. 造血系统：有无头昏、乏力、面色苍白、皮下出血、鼻衄史。 8. 肌肉骨骼及关节系统：有无疼痛、肿胀、发红、瘘管、动作受限制。 9. 神经系统：有无失眠、眩晕、记忆力减弱等。 ( 六 ) 曾接受过何种预防接种、接种后有何反应。 四、个人史 ( 一 ) 一般生活史：出生时间、地点、居留地有否变动，如有变动在各处停留时间， 家庭情况，文化程度。 ( 二 ) 劳动和日常生活、职业、服务年限、改变职业情况、劳动环境条件、住宅条件、 营养饮食习惯、工作和休息的规律性、个人卫生习惯、嗜好、吸烟或饮酒的种类和量及时间 的久短等。 ( 三 ) 婚姻史：结婚年龄、性功能有无异常、爱人健康状态。如爱人已死亡，则问明 其死因及时间。 ( 四 ) 月经及生育史：女病人应询问月经初潮时间、月经及每次月经持续时间，有无 痛经，末次月经来潮时间，是否结婚、何时结婚、妊娠及分娩次数、自然分娩、人工流产 ( 第 几胎、几月 ) 、小产 ( 第几胎、几月 ) 、早产或死产，哺乳方式、计划生育的情况 ( 包 括避孕或绝育的方法 ) ，如已绝经，询问更年期伴随的症状。 五、家族史： 应询问病人的双亲、兄弟姐妹、子女及有密切接触的其他亲属的健康情况，有无与本人 所患相似或相关之疾病，患病时年龄，如已因病而死亡，询问死亡时年龄。 【病历记录示范及摘要】 病历记录示范

门诊号数 住院号数：433197 x线片号 病室内一床号 姓名刘巧英性别女年龄38岁 职业技术员婚配（已师、未狮）种族汉 籍贯湖北武汉通讯处成都无线电一 入院日期196年3月28日上午1,0时 病历记录日期：1986年3月28日上午11时 病历申述者：惠者本人，可靠程度：可靠 主诉：反复尿规、保急、尿痛6年，复发12天。 现病史：人院前6年病员出现咽痛、畏寒、高热、体温39℃一0℃作恶心、呕 吐、全身痛。在当地医院就诊，诊断“急性扁桃体炎”，经青霉素肌注（量不详）4天体温 降至正常，症状完全缓解。半月后出现尿痛，尿频、（次数不详）展急伴左测限痛，不放 射，再次畏寒、高烧、体温40℃，作岗眼血尿，尿末时明显。在当地医院治疗，口服“味 响坦丁，硫酸”及庆大寄素肌注，2天后出现呕吐而停药，除多饮水外，未予特殊处理， 几天后体温降至正常，症状逐渐缓解，血尿消失。在此期间查小便常规：红细胞、自细胞增 多，脓细可见，蛋白阳性，未查血压及骨功、尿培养。无面部及双下肢浮肿。此后病员展保 颜、尿急，尿痛及左侧腰璃反复发作，每年3一4次，持续1一2周，均伴肉银血尿， 发作时展常线：镜下可见大量白细胞、红细胞、脓细胞、蛋白阳性。口服呋响丁或肌注庆大 霉素症状可完全缓解。入院前2天再次出现尿痛、尿顿、尿急、双侧版痛、尿5一6次 /日，每次量50一1001，无肉眼直尿。病员未就诊，一周后畏寒，寒飘、高热，体温 39℃。全身肌肉及关节疼痛，在单位服川“阿斯匹林、扑尔敏”，肌注“安痛定”无效， 来我统就诊，门诊检查：T0℃，尿常规：蛋白（士）、BC州、00一2个P, 账细脑(+)、诊斯“慢性肾盂肾炎急性发作”收住观察室，经用呋喻粗丁0.1t1d,苏打 1gtid,扑炎痛0.5tid、庆大看素8万u(w)t2天，体温降至37.5℃，雄状减轻， 收入院莲续治疗。 自发病以米无水肿史，来测过血压，来作尿培养。 食欲下降，大便正常

门诊号数 住院号数： 433197 X 线片号 病室 内一 床号 姓名 刘巧英 性别 女 年龄 38 岁 职业 技术员 婚配 ( 已婚、未婚 ) 种族 汉 籍贯 湖北武汉 通汛处 成都无线电一厂 入院日期： 1986 年 3 月 28 日 上午 1.0 时 病历记录日期： 1986 年 3 月 28 日 上午 11 时 病历申述者：患者本人，可靠程度：可靠 主诉：反复尿频、尿急、尿痛 6 年，复发 12 天。 现病史：人院前 6 年病员出现咽痛、畏寒、高热、体温 39 ℃ — 40 ℃ 伴恶心、呕 吐、全身痛，在当地医院就诊，诊断“急性扁桃体炎”，经青霉素肌注 ( 量不详 )4 天体温 降至正常，症状完全缓解。半月后出现尿痛、尿频、 ( 次数不详 ) 尿急伴左侧腰痛，不放 射，再次畏寒、高烧、体温 40 ℃ ，伴肉眼血尿，尿末时明显。在当地医院治疗，口服“呋 喃坦丁、磺胺”及庆大霉素肌注， 2 天后出现呕吐而停药，除多饮水外，未予特殊处理， 几天后体温降至正常，症状逐渐缓解，血尿消失。在此期间查小便常规：红细胞、白细胞增 多，脓细胞可见，蛋白阳性，未查血压及肾功、尿培养。无面部及双下肢浮肿。此后病员尿 频、尿急，尿痛及左侧腰痛反复发作，每年 3 — 4 次，持续 1 — 2 周，均伴肉眼血尿， 发作时尿常规：镜下可见大量白细胞、红细胞、脓细胞、蛋白阳性。口服呋喃丁或肌注庆大 霉素症状可完全缓解。入院前 12 天再次出现尿痛、尿频、尿急、双侧腰痛、尿 5 — 6 次 / 日，每次量 50 — 100ml ，无肉眼血尿，病员未就诊，一周后畏寒、寒颤、高热、体温 39 ℃ ，全身肌肉及关节疼痛，在单位服用“阿斯匹林、扑尔敏”，肌注“安痛定”无效， 来我院就诊，门诊检查： T 40 ℃ ，尿常规：蛋白 ( ± ) 、 WBC 卅、 RBC0 — 2 个 /HP ， 脓细胞 (+) 、诊断“慢性肾盂肾炎急性发作”收住观察室，经用呋喃坦丁 0.1tid 、苏打 lgtid 、扑炎痛 0.5tid 、庆大霉素 8 万 u(v)gtt2 天，体温降至 37.5 ℃ ，症状减轻， 收入院继续治疗。 自发病以来无水肿史，未测过血压，未作尿培养。 食欲下降，大便正常