《基础护理学》课程教学资源（PPT课件）第十七章 医疗护理文件的记录

第十七章医疗与护理文件记录

第十七章 医疗与护理文件记录

医疗与护理文件的记录、保管要求医疗与护理文件记录的重要意义医疗与护理文件的记录要求医疗与护理文件的保管要求及排列顺序

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医疗与护理文件的记录、保管要求

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医疗与护理文件记录的重要意义信息交流提供评价依据提供教学与科研资料提供法律依据

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医疗与护理文件的记录原则及时准确清晰简要完整

医疗与护理文件的记录原则 • 及时 • 准确 • 清晰 • 简要 • 完整

疗与护理文件的保管1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料不得擅自将医疗护理文件带出病区4、医疗与护理文件应妥善保存

医疗与护理文件的保管 1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、 破损、拆散、丢失 3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料， 不得擅自将医疗护理文件带出病区 4、医疗与护理文件应妥善保存

病案的排列顺序体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件病案首页住院证门诊病案

病案的排列顺序 • 体温单 • 医嘱单 • 入院病历及入院记录 • 诊断治疗计划 • 病程记录 • 会诊记录 • 辅助诊断检查报告记录 • 护理记录文件 • 病案首页 • 住院证 • 门诊病案

与护理文件的排列顺序出院（转科、死亡）患者病案排列顺序病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件病案首页住院证医嘱单体温单

医疗与护理文件的排列顺序 • 出院（转科、死亡）患者病案排列顺序病历首页 • 住院证 • 出院或死亡记录 • 入院病历及入院记录 • 诊断、治疗计划 • 病程记录 • 会诊记录 • 辅助诊断检查报告记录 • 护理记录文件 • 病案首页 • 住院证 • 医嘱单 • 体温单

医疗与护理文件的书写

医疗与护理文件的书写

体温单眉栏填写·40~42℃之间填写体温、脉搏、呼吸曲线的绘制底栏填写

体 温 单 • 眉栏填写 • 40～42℃之间填写 • 体温、脉搏、呼吸曲 线的绘制 • 底栏填写