重庆医科大学：《临床麻醉学》课程教学资源（教案讲稿）第二十章 神经外科手术麻醉

重庆医科大学脑床半院载案讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称临床麻醉学 年级2006级 授课专业麻醉学系 教师杨晓秋 职称副教授 授课方式 大课 学时2 题目章节第二十章神经外科手术的麻醉 教材名称《临床麻醉学》 作者徐启明 出版社人民卫生出版社 版次第2版 教 .掌握麻醉对CBF、CMRO和ICP的影响 2掌握颅内高压常见原因及处理。 的 3.熟悉神经外科手术麻醉前评估、准备及麻醉特点。 4.熟悉常见颅脑手术的麻醉处理 学 1.麻醉对CBF、CMRO2和ICP的影响 点 2.颅内高压的处理。 教学 麻醉对CBF、CMRO2和ICP的影响 2.顿内高压常见原因及处理。 重 3.麻醉选择及麻醉中对1CP的控制。 外语 掌握常见基本概念的英文cerebral perfusion pressure,.intracranial pressure,mean arterial 要求 pressure;cerebral metabolism. 教学 方法 讲授及多媒体教学。 手段 参考 《现代麻醉学》第3版 资料2.《Mi1ler's Anesthesia》第6版 名章 同意 见 教学组长：闵苏 教研室主任：闵苏 2009年9月1日 制表时间：2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称 临床麻醉学 年级 2006 级 授课专业 麻醉学系 教 师 杨晓秋 职称 副教授 授课方式 大课 学时 2 题目章节 第二十章 神经外科手术的麻醉 教材名称 《临床麻醉学》 作者 徐启明 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第 2 版 教 学 目 的 要 求 1.掌握麻醉对 CBF、CMRO2 和 ICP 的影响。 2.掌握颅内高压常见原因及处理。 3.熟悉神经外科手术麻醉前评估、准备及麻醉特点。 4.熟悉常见颅脑手术的麻醉处理。 教 学 难 点 1．麻醉对 CBF、CMRO2 和 ICP 的影响。 2．颅内高压的处理。 教 学 重 点 1．麻醉对 CBF、CMRO2 和 ICP 的影响。 2．颅内高压常见原因及处理。 3．麻醉选择及麻醉中对 ICP 的控制。 外语 要求 掌握常见基本概念的英文 cerebral perfusion pressure; intracranial pressure; mean arterial pressure; cerebral metabolism. 教学 方法 手段 讲授及多媒体教学。 参考 资料 1. 《现代麻醉学》第 3 版 2.《Miller’s Anesthesia》第 6 版 教研 室意 见 同意 教学组长：闵苏 教研室主任：闵苏 2009 年 9 月 1 日

量庆医科大学临床半院藏素讲满 教学内容 辅助手段 时间分配 顿脑手术特殊问颗：疾病一一 颅内压升高：颅内血循环障碍：精神症状或意识障碍 手术一一 接近生命中枢 多媒体 麻醉一— 全麻药作用靶点（大脑） 体位一 导致生理变化和危害 第一节：麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压影响 10min 一、概念 脑组织三大特点：高血流、高代谢、低储备 L.脑血流量(cerebral blood flow,CBF):CBF受颅内外多因素影响、调控 (I)脑灌注压(cerebral perfusion pressure):CPP=MAP-ICP 注意：脑血流自动调节功能及其范围 (2)颅内压 ：柯兴反 3040mg),CBF。 ③)化学性因素与Pa02是正与s2是反比 2,脑代谢（(,CMRO:）】 *脑是代谢率最高的器官，静息氧耗占全身的20%。 ◆脑能量主要依靠有氧氧化，对缺氧耐受性差。 本脑局部代谢产物（什、K、Ca”、腺苷）是调节CF的主要代谢性因素。 3.颅内压(intracranial pressure,ICP) (1)ICP- 顿内脑脊液的压力。 正常值：平卧70-200mmH,0(5~15mmHg) (2)颅腔内容物：神经组织(86%)：脑脊液(10%)：血液(4% (3)颅腔容积固定，任一部分变化超过生理限度→ICP1 二、麻醉对CBF、CMRO2、ICP影响 (一)麻醉药： 1静脉麻醉药：大多数：CMRO2!→CBF、ICP!氯胺酮：CRO2↑→CBF↑、ICP 2.吸入麻醉药：→脑血管扩张→CBF↑、ICP1 CMRO21 损害脑血流自动调节功能 (二)麻醉性镇痛药：芬太尼一CMRO2!、CBF↓→ICPI 吗啡、阿芬太尼：CBF、CMRO2无明显影响 (三)肌松药：去极化类：琥珀胆碱一ICP 非去极化类：阿曲库铵、维库溴铵无明显影响 制表时间：2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 2 教学内容 辅助手段 时间分配 颅脑手术特殊问题：疾病 —— 颅内压升高；颅内血循环障碍；精神症状或意识障碍 手术 —— 接近生命中枢 麻醉 —— 全麻药作用靶点(大脑) 体位 —— 导致生理变化和危害 第一节：麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压影响 一、概念 脑组织三大特点：高血流、高代谢、低储备 1.脑血流量（cerebral blood flow , CBF）：CBF 受颅内外多因素影响、调控 (1)脑灌注压(cerebral perfusion pressure )：CPP = MAP - ICP 注意:脑血流自动调节功能及其范围 (2)颅内压 • 柯兴反射 • ICP ↑(>30~40mmHg) ，CBF↓。 (3) 化学性因素 (chemical factor) CBF 与 PaCO2 呈正比，与 PaO2 呈反比 2.脑代谢(cerebral metabolic rate of oxygen , CMRO2） * 脑是代谢率最高的器官，静息氧耗占全身的 20%。 * 脑能量主要依靠有氧氧化，对缺氧耐受性差。 * 脑局部代谢产物（H +、K +、Ca2+、腺苷）是调节 CBF 的主要代谢性因素。 3.颅内压（ intracranial pressure , ICP） （1）ICP —— 颅内脑脊液的压力。 正常值：平卧 70 ~ 200 mmH2O（5~15mmHg） （2）颅腔内容物：神经组织（86%）；脑脊液（10%）；血液（4%） （3）颅腔容积固定，任一部分变化超过生理限度→ICP↑ 二、麻醉对 CBF、CMRO2、ICP 影响 （一）麻醉药： 1.静脉麻醉药：大多数：CMRO2↓→CBF↓、ICP↓氯胺酮：CMRO2↑→CBF↑、ICP↑ 2.吸入麻醉药：→脑血管扩张→CBF↑、ICP↑ →CMRO2↓ →损害脑血流自动调节功能 （二）麻醉性镇痛药：芬太尼→CMRO2↓、CBF↓→ICP↓ 吗啡、阿芬太尼：CBF、CMRO2 无明显影响 （三）肌松药：去极化类：琥珀胆碱→ICP↑ 非去极化类：阿曲库铵、维库溴铵无明显影响 多媒体 10min

庆医科大学床半院载末讲满 教学内容 霜助手段 时间分配 表麻醉药对CBF、CMRO2、ICP影响 Anaesthetic CBF CMRO ICP Thiopental Sodium Ketamine Midazolam Etomindate ↓ Propofol Fentanyl ↓ ↓↑ Vecuronium Enflurane Isoflurane (四)其它： 1.机械通气：过度通气→PaCO2l→CBF1→ICPI 定范围 100mmHg 降低PaCO2使ICP!的维持时间短 2.低温：减轻脑水肿一ICP1 第二节麻醉前评估和准备 10min 、术前评估： L.神经系统检查： (1)症状、体征 意识：瞳孔对光反射：有无高顿压： 动脉瘤破裂情况：肢体活动度： 有无吞咽困难、呛咳（桥小脑角病变 (2)CT、MRI:定位 2.水、电解质变化：神经、内分泌紊乱：呕吐：医源性限水、脱水 3.全身状况评估：重要脏器功能 治疗药物的相互作用： 4术前用药：原则：不抑制呼吸（慎用镇静、镇痛药）：不增高颅内压 二、麻醉选择： 1,麻醉方法：根据病情、病变部位、手术方式综合考虑 *局部麻醉： *监护麻碎(monitored anesthesia care,MAC): *全身麻醉：注意： 深昏迷患者无须麻醉，但必须气管内插管 2.麻醉药： 原则：对CBF、CPP、CRO、ICP影响小 理想目标：诱导、苏醒迅速：呼吸、循环抑制轻：苏醒后无恶心、呕吐 *吸入麻醉药：异氟醚（首选） *静脉麻醉药：全凭静脉麻醉（异丙酚、咪达唑仑） *肌松药：常用短效非去极化类。慎（禁）用琥珀胆碱 第三节颅内高压常见原因及处理 制表时间：2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 3 教学内容 辅助手段 时间分配 表 麻醉药对 CBF、CMRO2、 ICP 影响 Anaesthetic CBF CMRO2 ICP Thiopental Sodium ↓ ↓↓ ↓ Ketamine ↑ ↑ ↑ Midazolam ↓ ↓ ↓ Etomindate ↓ ↓ ↓ Propofol ↓ ↓ ↓/ - Fentanyl ↓ ↓ ↓ Succinylcholine ↑ ↓ ↑ Vecuronium - - Enflurane ↑ ↓ ↑ Isoflurane ↑ ↓ ↑ （四）其它： 1.机械通气：过度通气→PaCO2↓→CBF↓→ICP↓ • 一定范围： PaCO2 25~100mmHg • 降低 PaCO2 使 ICP↓的维持时间短 2. 低温：减轻脑水肿→ICP↓ 第二节 麻醉前评估和准备 一、术前评估： 1.神经系统检查： （1）症状、体征： 意识；瞳孔对光反射；有无高颅压； 动脉瘤破裂情况；肢体活动度； 有无吞咽困难、呛咳（桥小脑角病变） （2）CT、MRI：定位 2.水、电解质变化：神经、内分泌紊乱；呕吐；医源性限水、脱水 3.全身状况评估：重要脏器功能；治疗药物的相互作用； 4.术前用药：原则：不抑制呼吸（慎用镇静、镇痛药）；不增高颅内压 二、麻醉选择： 1.麻醉方法：根据病情、病变部位、手术方式综合考虑 * 局部麻醉： * 监护麻醉（monitored anesthesia care , MAC )： * 全身麻醉：注意：深昏迷患者无须麻醉，但必须气管内插管 2.麻醉药： 原则：对 CBF、CPP、CMRO2 、ICP 影响小 理想目标： 诱导、苏醒迅速；呼吸、循环抑制轻；苏醒后无恶心、呕吐。 * 吸入麻醉药：异氟醚（首选） * 静脉麻醉药：全凭静脉麻醉（异丙酚、咪达唑仑） * 肌松药：常用短效非去极化类。慎（禁）用琥珀胆碱 第三节 颅内高压常见原因及处理 10min

重庆医科大半脑床半院载案讲满 教学内容 辅助手段 时间分配 颅内高压：平卧位ICP↑持续超过200mH,0 、病因：两大类：*颅腔内容物增加 *颅腔容积缩小 lOmin 1场内因素」 (1)颅内占位病变：脓肿、血肿、肿瘤 (2) 脑组织体积增加：脑水肿 (3 脑脊液循环障碍（分泌、吸收失调）：脑积水 2.颅外因素 内品吧青 一定 1,三联症（征）：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿 2.分级：轻、中、重度 3.危害：脑组织缺血、缺氧 、处理： 1.基本原则 10min 确病，对烟治 生理性降颅压 1.渗透性利尿剂： 祥利尿剂： 3.肾上腺皮质激素 4. 高张液体： 5.人体白蛋白： 掌握药理特点 常用药物、副作用 PaC0,2530mlg,效果最好，脑缺血危险最小 3脑室外引流 4体位：头高位 第四节：麻醉注意事项 调控顿内压 2.选择合适呼吸方式（自主、辅助、过度呼吸） 3.合理应用控制性降压和低温技术 严格掌握输血、输液量（液体种类、速率） 5.注意体位和手术操作的影响 6.加强监测 第五节：常见颅脑手术麻醉处理 便脑创伤 10min ·昏迷：难询病史：舌后坠→呼吸道梗 制表时间：2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 4 教学内容 辅助手段 时间分配 颅内高压：平卧位 ICP↑持续超过 200 mmH2O 一、病因：两大类： * 颅腔内容物增加 * 颅腔容积缩小 1.颅内因素： （1） 颅内占位病变：脓肿、血肿、肿瘤 （2） 脑组织体积增加：脑水肿 （3） 脑脊液循环障碍（分泌、吸收失调）：脑积水 2.颅外因素： （1）颅腔狭小 （2）BP 或静脉压持续增加： （3）胸、腹内压升高 （4）医原性：体位；药物；缺氧、CO2 蓄积 二、症状： 1.三联症（征）：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿 2.分级：轻、中、重度 3.危害：脑组织缺血、缺氧 三、处理： 1.基本原则： 明确病因，对因治疗 严重高颅压紧急处理 掌握好降颅压时机 2. 措施：药物降颅压；生理性降颅压 （一）药物降颅压： 1. 渗透性利尿剂： 2. 袢利尿剂： 3. 肾上腺皮质激素： 4. 高张液体： 5. 人体白蛋白： ﹡ 掌握药理特点、常用药物、副作用 （二）生理性降颅压 1.过度通气：PaCO225~30mmHg，效果最好，脑缺血危险最小 2.低温疗法： 3.脑室外引流 4.体位：头高位 第四节：麻醉注意事项 1. 调控颅内压 2. 选择合适呼吸方式（自主、辅助、过度呼吸） 3. 合理应用控制性降压和低温技术 4. 严格掌握输血、输液量（液体种类、速率） 5. 注意体位和手术操作的影响 6. 加强监测 第五节：常见颅脑手术麻醉处理 一、颅脑创伤 1.病情特点： * 饱胃：易呕吐、返流、误吸 * 昏迷：难询病史；舌后坠→呼吸道梗 10min 10min 10min

庆医科大学床半院载末讲满 教学内容 辅助手段 时间分配 Glasgow昏迷评分 “颅内压增高 ·可呼吸、心跳骤停·合并多器官严重损伤 2.麻醉处理： ·保持气道通畅：昏迷者，从速控制气道 ·处理高颅压： ·处理合并症：重要脏器损伤。肺部并发症（返流、误吸） ·避免使用引起高颅压药物 ·警惕低血压、心跳骤停：维持静脉通畅 *加强监护、监测：特殊一CP、EEG ·严格掌握拔气管导管指针 10min 二、后颅窝手术： 1病情特点： ·手术部位临近生命中松 ·难度大、时间长、并发症多、死亡率高 2.麻醉处理： *麻醉平稳、避免高颅压 ·注意手术体位影响：低血压：导管问题：气栓，肺梗塞（严重） ·保留自主呼吸 ·注意监测、处理心律失常 ·术后保持头位相对固定 气栓 诊断：原因不明的BP!、HR!:呼吸频率、节律改变：心前区听诊（磨轮声） 经食道超声 制表时间：2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 5 教学内容 辅助手段 时间分配 Glasgow 昏迷评分 *颅内压增高 *可呼吸、心跳骤停* 合并多器官严重损伤 2. 麻醉处理： * 保持气道通畅：昏迷者，从速控制气道 * 处理高颅压： * 处理合并症：重要脏器损伤。肺部并发症（返流、误吸） * 避免使用引起高颅压药物 * 警惕低血压、心跳骤停：维持静脉通畅 * 加强监护、监测：特殊——ICP、 EEG * 严格掌握拔气管导管指针 二、后颅窝手术： 1.病情特点： * 手术部位临近生命中枢 * 难度大、时间长、并发症多、死亡率高 2.麻醉处理： * 麻醉平稳、避免高颅压 * 注意手术体位影响：低血压；导管问题；气栓，肺梗塞（严重） * 保留自主呼吸 * 注意监测、处理心律失常 * 术后保持头位相对固定 气栓 诊断：原因不明的 BP↓、 HR↓；呼吸频率、节律改变；心前区听诊（磨轮声）。 经食道超声 10min

重庆医科大学脑床半院载案讲满 教学内容 辅助手段 时间分配 预防：适当增加气道压：双下肢弹力绷带 处理：必须早期诊断、处理。 压迫术野：平卧或左侧卧：快速输液、升压：右房插管抽气。心肺复苏。 三、脑血管手术： 10min 1,病情特点：多见中老年：合并症多：病死率、致残率高 2.麻醉处理： 原则一一预防脑血管破裂 *破裂出血（急诊手术）：了解既往史：饱胃、昏迷处理：清理呼吸道、确保通畅， *诱导平稳、防止呛咳 *术中根据需要，适当控制性降压 *及时补充血容量 四、垂体瘤手术 1,警惕内分泌功能紊乱 (1)肢端肥大症（垂体功能亢进）： 心血管并发症：其它内分泌异常：呼吸道梗阻：困难插管：术后拔管时机 (2)垂体功能低下：麻药耐量低：肾上腺皮质激素应用 2.手术入路影响 经蝶窦入路：防止呼吸道梗阻（出血） 五、脑膜瘤手术 1,特点：血液循环丰富、出血多 2.麻醉处理： *控制性降压（血供丰富） *维持循环稳定 *加强监测：有创血压等 时间.3004年日

重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 6 教学内容 辅助手段 时间分配 预防：适当增加气道压；双下肢弹力绷带 处理：必须早期诊断、处理。 压迫术野；平卧或左侧卧；快速输液、升压；右房插管抽气。心肺复苏。 三、脑血管手术： 1.病情特点：多见中老年；合并症多；病死率、致残率高 2.麻醉处理： 原则——预防脑血管破裂 * 破裂出血（急诊手术）：了解既往史；饱胃、昏迷处理；清理呼吸道、确保通畅。 * 诱导平稳、防止呛咳 * 术中根据需要，适当控制性降压 * 及时补充血容量 四、垂体瘤手术 1.警惕内分泌功能紊乱 （1）肢端肥大症（垂体功能亢进）： 心血管并发症；其它内分泌异常；呼吸道梗阻：困难插管；术后拔管时机 （2）垂体功能低下：麻药耐量低；肾上腺皮质激素应用 2.手术入路影响 经蝶窦入路：防止呼吸道梗阻（出血） 五、脑膜瘤手术 1.特点： 血液循环丰富、出血多 2.麻醉处理： * 控制性降压（血供丰富） * 维持循环稳定 * 加强监测：有创血压等 10min 10min

驱庆医科大学脑床半院载末讲满 1.列表比较各类常用全身麻醉药及机械通气对CBF、CMRO2和ICP的影响。 2.顿内高压的原因及治疗。 3.颅脑手术麻醉的特点及注意事项。重点在于麻醉期间控制好颅内压，合理选用降ICP措施 小结 3.颅脑损伤、脑肿瘤、后颅凹手术各自的特点及麻醉处理。 思考题： 1.常用全身麻药对CBF、CMRO2、ICP的影响？ 思考 2,颅内高压的临床表现及处理？ 题及 3.严重脑外伤的麻醉处理？ 预习 预习眼、耳鼻喉科手术的麻醉 制表时间：2004年8月

重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 7 小结 1.列表比较各类常用全身麻醉药及机械通气对 CBF、CMRO2 和 ICP 的影响。 2.颅内高压的原因及治疗。 3.颅脑手术麻醉的特点及注意事项。重点在于麻醉期间控制好颅内压，合理选用降 ICP 措施。 3.颅脑损伤、脑肿瘤、后颅凹手术各自的特点及麻醉处理。 思考 题及 预习 思考题： 1． 常用全身麻药对 CBF、CMRO2、ICP 的影响？ 2． 颅内高压的临床表现及处理？ 3. 严重脑外伤的麻醉处理？ 预习 眼、耳鼻喉科手术的麻醉