《化工安全与环保》课程教学资源（化工事故案例）典型案例十一 山东滨州博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故

典型案例十一、山东滨州博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2013年10月8日17时56分许，博兴县诚力供气有限公司3#、4#焦炉工程5万m3稀油密封干式煤气柜在生产运行过程中发生重大爆炸事故，共造成10人死亡、33人受伤、直接经济损失3200万元。2、原因分析（1）直接原因气柜运行过程中，因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油静压小于气柜内压力，活塞密封系统失效，造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间，持续大量泄漏后，与空气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限，遇点火源发生化学爆炸。（2）间接原因①博兴诚力安全生产法制观念和安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实安全管理混乱，项目建设和生产经营中存在着严重的违法违规行为②市县安监部门工作不扎实，安全监管不得力。地方政府履行安全生产属地管理职责不到位，指导督促安全生产工作不力“打非治违”工作不彻底。（二）基本情况1、事故有关单位情况博兴县诚力供气有限公司（以下简称博兴诚力），位于滨州市博兴县纯化镇工业园，成立于2006年4月，原为博兴县供电公司所属集体所有制企业，2008年7月改制为民营股份制企业；注册资本5000万元，资产总额15亿元，现有员工1026人，法定代表人张某，经营范围为：煤炭批发经营，煤焦生产、煤焦及副产品销售，焦炉煤气、煤焦油、硫磺、硫酸铵、粗苯、焦炭生产销售，内部设置一分厂、二分厂、安监部、生产技术部等20个部门单位。现有40万吨/年焦炉两座、60万吨/年焦炉两座，主要产品生产能力：焦炭200万吨/年、煤焦油11万吨/年、粗苯2.9万吨/年、硫铵2.3万吨/年，外供煤气管线45公里。其中，两

典型案例十一、山东滨州博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2013 年 10 月 8 日 17 时 56 分许，博兴县诚力供气有限公司 3#、4#焦炉工程 5 万 m3 稀油密封干式煤气柜在生产运行过程中发生重大爆炸事故，共造成 10 人 死亡、33 人受伤、直接经济损失 3200 万元。 2、原因分析 （1）直接原因 气柜运行过程中，因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，致使密封 油大量泄漏、油位下降，密封油静压小于气柜内压力，活塞密封系统失效，造成 煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间，持续大量泄漏后，与空气混 合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限，遇点火源发生化学爆炸。 （2）间接原因 ①博兴诚力安全生产法制观念和安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实， 安全管理混乱，项目建设和生产经营中存在着严重的违法违规行为。 ②市县安监部门工作不扎实，安全监管不得力。 地方政府履行安全生产属地管理职责不到位，指导督促安全生产工作不力， “打非治违”工作不彻底。 （二）基本情况 1、事故有关单位情况 博兴县诚力供气有限公司（以下简称博兴诚力），位于滨州市博兴县纯化镇 工业园，成立于 2006 年 4 月，原为博兴县供电公司所属集体所有制企业，2008 年 7 月改制为民营股份制企业；注册资本 5000 万元，资产总额 15 亿元，现有员 工 1026 人，法定代表人张某，经营范围为：煤炭批发经营，煤焦生产、煤焦及 副产品销售，焦炉煤气、煤焦油、硫磺、硫酸铵、粗苯、焦炭生产销售，内部设 置一分厂、二分厂、安监部、生产技术部等 20 个部门单位。现有 40 万吨/年焦 炉两座、60 万吨/年焦炉两座，主要产品生产能力：焦炭 200 万吨/年、煤焦油 11 万吨/年、粗苯 2.9 万吨/年、硫铵 2.3 万吨/年，外供煤气管线 45 公里。其中，两

座40万吨/年焦炉及其附属设施于2011年1月17日取得《安全生产许可证》（鲁WH安许证字[2011]160192)，有效期至2014年1月16日；两座60万吨/年焦炉及其附属设施（项目名称为3#、4#焦炉工程）尚未申请危险化学品建设项目安全设施竣工验收，仍处于试生产阶段。博兴诚力的法定代表人，2008年7月企业改制后为赵某，2009年4月变更为左某（现博兴县供电公司经理、党委委员），2010年10月变更为李某（现博兴县供电公司副经理、博兴诚力董事），2013年5月变更为张某。目前，博兴诚力股东为36个自然人，其中，张某出资520万元，占企业股本的10.4%，为公司第二大股东。2、3#、4#焦炉工程项目情况博兴诚力3#、4#焦炉工程为企业的二期工程，主要装置包括2座60万吨/年焦炉、备煤装置、煤气净化装置、化产回收装置和50000m3稀油密封干式煤气柜（以下简称气柜）等。该项目（不包含气柜）于2010年9月开工建设，2011年11月施工完成，2012年3月开始试运行。①项目设计、施工和工程监理情况。初步设计单位为：中冶焦耐（大连）工程技术有限公司。施工图设计单位（不包含气柜）为：中治焦耐工程技术有限公司。施工单位（不包含气柜）为：中国三治集团有限公司（以下简称中国三治）承包施工3#、4#焦炉系统，中国二十二冶集团有限公司（以下简称中国二十二治）承包施工化产装置系统。工程监理单位为：山东众成建设项目管理有限公司（以下简称山东众成）。以上设计、施工和工程监理单位的资质等级和业务范围均符合国家有关规定要求。②项目有关审批情况。2008年8月取得博兴县规划局《关于博兴县诚力供气有限公司3#、4#焦炉工程的选址意见》（博规函[2008]28号）。2009年2月取得滨州市发展和改革委员会《关于博兴县诚力供气有限公司120万t/a焦化工程的批复意见》（滨发改工业[2009]121号）。2013年1月取得滨州市公安消防支队《建设工程消防验收意见书》（滨公消验[2013]第0001号）。③项目安全审查和试生产情况。由于项目未经安全条件审查批准、擅自开工建设，2011年11月，博兴县安监局依法进行了查处[《行政处罚决定书》（博）安监管罚[2011JD006号]。之后，企业开始申请补办相关安全审查手续。2012年

座 40 万吨/年焦炉及其附属设施于 2011 年 1 月 17 日取得《安全生产许可证》（鲁 WH 安许证字[2011]160192），有效期至 2014 年 1 月 16 日；两座 60 万吨/年焦炉 及其附属设施（项目名称为 3#、4#焦炉工程）尚未申请危险化学品建设项目安全 设施竣工验收，仍处于试生产阶段。 博兴诚力的法定代表人，2008 年 7 月企业改制后为赵某，2009 年 4 月变更 为左某（现博兴县供电公司经理、党委委员），2010 年 10 月变更为李某（现博兴 县供电公司副经理、博兴诚力董事），2013 年 5 月变更为张某。目前，博兴诚力 股东为 36 个自然人，其中，张某出资 520 万元，占企业股本的 10.4%，为公司 第二大股东。 2、3#、4#焦炉工程项目情况 博兴诚力 3#、4#焦炉工程为企业的二期工程，主要装置包括 2 座 60 万吨/年 焦炉、备煤装置、煤气净化装置、化产回收装置和 50000m3 稀油密封干式煤气 柜（以下简称气柜）等。该项目（不包含气柜）于 2010 年 9 月开工建设，2011 年 11 月施工完成，2012 年 3 月开始试运行。 ①项目设计、施工和工程监理情况。初步设计单位为：中冶焦耐（大连）工 程技术有限公司。施工图设计单位（不包含气柜）为：中冶焦耐工程技术有限公 司。施工单位（不包含气柜）为：中国三冶集团有限公司（以下简称中国三冶） 承包施工 3#、4#焦炉系统，中国二十二冶集团有限公司（以下简称中国二十二 冶）承包施工化产装置系统。工程监理单位为：山东众成建设项目管理有限公司 （以下简称山东众成）。以上设计、施工和工程监理单位的资质等级和业务范围 均符合国家有关规定要求。 ②项目有关审批情况。2008 年 8 月取得博兴县规划局《关于博兴县诚力供 气有限公司 3#、4#焦炉工程的选址意见》（博规函[2008]28 号）。2009 年 2 月取 得滨州市发展和改革委员会《关于博兴县诚力供气有限公司 120 万 t/a 焦化工程 的批复意见》（滨发改工业[2009]121 号）。2013 年 1 月取得滨州市公安消防支队 《建设工程消防验收意见书》（滨公消验[2013]第 0001 号）。 ③项目安全审查和试生产情况。由于项目未经安全条件审查批准、擅自开工 建设，2011 年 11 月，博兴县安监局依法进行了查处[《行政处罚决定书》（博） 安监管罚[2011]D006 号]。之后，企业开始申请补办相关安全审查手续。2012 年

1月，滨州市安监局出具了《危险化学品建设项目安全许可意见书》（滨安监危化项目审字[2012]4号），同意项目的安全条件审查申请：2013年4月，出具了《危险化学品建设项目安全许可意见书》（滨安监危化项目（设计）[2013]27号），同意项目的安全设施设计专篇；2013年6月，出具了《危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案告知书》（滨安监危化项目备字[2013]28号），对项目的试生产方案予以备案，试生产期限为2013年6月17日至2013年12月16日。3、发生事故的气柜情况气柜于2011年10月开工建设，2012年7月完工，2012年9月投入试运行，归口博兴诚力二分厂（负责3#、4#焦炉系统生产运行）的化产车间管理。①焦炉煤气主要成分及含量：氢气（55.0～60.0%，体积比，下同），甲烷（23.0~27.0%），一氧化碳（5.0~8.0%），氧气（0.3~0.8%），乙烷（2.0~4.0%），二氧化碳（1.5~3.0%），氮气（3.0~7.0%），少量的氰化氢、硫化氢等。焦炉煤气的爆炸极限为6.0～30.0%（体积比），爆炸下限较低、范围较宽，且氢气含量较高，极易回火爆炸。②气柜用途及受、送煤气工艺。博兴诚力的煤气主要供给本企业热电厂的燃气轮机作为动力燃料气使用，其余通过管线输送给周边企业作为燃料使用。3#、4#焦炉的煤气主管线与1#、2#焦炉系统洗苯塔后的煤气主管线连通，焦炉煤气通过净化处理后经管线送至气柜。气柜内部设置可上、下浮动的活塞，活塞下部空间储存煤气、上部空间与大气相通。当煤气进入气柜活塞下部、且进口煤气达到一定压力时，活塞开始上升；当活塞下部空间煤气储量减少时，活塞开始下降。正常生产情况下，活塞在气柜内做上升、下降往复运行，实现储存和供应焦炉煤气、稳定煤气管网压力的目的。③气柜结构、主要参数及安全装置。气柜为稀油密封干式煤气柜，正20边形钢结构，主要由侧板、底板、顶板、活塞、密封装置、立柱、通气楼、外部电梯、内部吊笼等部分组成，气柜底部外侧设有电梯机房、油泵房、闸门间。主要参数为：公称容积50000m2，有效容积48791.16m2，设计压力3500Pa，活塞行程

1 月，滨州市安监局出具了《危险化学品建设项目安全许可意见书》（滨安监危化 项目审字[2012]4 号），同意项目的安全条件审查申请；2013 年 4 月，出具了《危 险化学品建设项目安全许可意见书》（滨安监危化项目（设计）[2013]27 号），同 意项目的安全设施设计专篇；2013 年 6 月，出具了《危险化学品建设项目试生 产（使用）方案备案告知书》（滨安监危化项目备字[2013]28 号），对项目的试生 产方案予以备案，试生产期限为 2013 年 6 月 17 日至 2013 年 12 月 16 日。 3、发生事故的气柜情况 气柜于 2011 年 10 月开工建设，2012 年 7 月完工，2012 年 9 月投入试运行， 归口博兴诚力二分厂（负责 3#、4#焦炉系统生产运行）的化产车间管理。 ①焦炉煤气主要成分及含量：氢气（55.0～60.0%，体积比，下同），甲烷（23.0～ 27.0%），一氧化碳（5.0～8.0%），氧气（0.3～0.8%），乙烷（2.0～4.0%），二氧 化碳（1.5～3.0%），氮气（3.0～7.0%），少量的氰化氢、硫化氢等。 焦炉煤气的爆炸极限为 6.0～30.0%（体积比），爆炸下限较低、范围较宽， 且氢气含量较高，极易回火爆炸。 ②气柜用途及受、送煤气工艺。博兴诚力的煤气主要供给本企业热电厂的燃 气轮机作为动力燃料气使用，其余通过管线输送给周边企业作为燃料使用。3#、 4#焦炉的煤气主管线与 1#、2#焦炉系统洗苯塔后的煤气主管线连通，焦炉煤气 通过净化处理后经管线送至气柜。气柜内部设置可上、下浮动的活塞，活塞下部 空间储存煤气、上部空间与大气相通。当煤气进入气柜活塞下部、且进口煤气达 到一定压力时，活塞开始上升；当活塞下部空间煤气储量减少时，活塞开始下降。 正常生产情况下，活塞在气柜内做上升、下降往复运行，实现储存和供应焦炉煤 气、稳定煤气管网压力的目的。 ③气柜结构、主要参数及安全装置。气柜为稀油密封干式煤气柜，正 20 边 形钢结构，主要由侧板、底板、顶板、活塞、密封装置、立柱、通气楼、外部电 梯、内部吊笼等部分组成，气柜底部外侧设有电梯机房、油泵房、闸门间。主要 参数为：公称容积 50000m3，有效容积 48791.16m3，设计压力 3500Pa，活塞行程

44.4m，柜体全高59.786m。安全装置有：稀油密封机构，活塞导轮及防回转装置，油泵站，机械式柜容指示器，活塞倾斜测量装置，自控及监测报警设施，放散排空装置等。气柜设计、施工和工程监理情况。施工图设计单位为：中国市政工程华北设计研究总院（资质等级，工程设计综合资质甲级）。施工单位为：中国二十二治承包施工气柜土建工程，扬州同创化工设备安装有限责任公司（以下简称扬州同创，资质等级：化工石油设备管道安装工程专业承包二级）承建施工气柜本体工程及部分土建工程。气柜没有实施工程监理。工程施工完成后，博兴诚力未经专业设计，擅自组织在气柜本体内部及顶部安装了照明射灯、摄像探头等电气设备，且安装不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（GB50058）的要求。③气柜技术交底、试验、工程验收、试运行情况。博兴诚力未要求设计单位进行工程技术交底、对施工过程进行技术指导并参加气柜的试验和试运行工作：也未组织项目的设计和施工单位，依据相关标准规定对气柜进行工程验收。气柜由扬州同创进行了气密性试验、打压试验。气柜试生产前的设计漏项检查、工程质量和隐患检查、试生产（使用）方案备案等不符合《山东省化工装置安全试车工作规范（试行）》的规定。4、事故现场人员情况博兴诚力二分厂共有员工331名，实行三班倒工作制，事故发生前有81名职工在岗生产。中国三治施工队在厂区施工人员有22人，除56人在化产车间办公室北侧100米左右的临时板房内休息外，其余人员均在距离爆炸点300米左右的工地施工。滨州洁美设备安装有限公司（以下简称滨州洁美）施工人员有13人，多为企业周边村居雇佣民工，当时正值下班期间，民工正从厂区陆续回家。（三）事故发生时间序列日期时间描述2013年9气柜内活塞密封油液位呈下降趋势。月25日后

44.4m，柜体全高 59.786m。安全装置有：稀油密封机构，活塞导轮及防回转装 置，油泵站，机械式柜容指示器，活塞倾斜测量装置，自控及监测报警设施，放 散排空装置等。 ④气柜设计、施工和工程监理情况。施工图设计单位为：中国市政工程华北 设计研究总院（资质等级，工程设计综合资质甲级）。施工单位为：中国二十二 冶承包施工气柜土建工程，扬州同创化工设备安装有限责任公司（以下简称扬州 同创，资质等级：化工石油设备管道安装工程专业承包二级）承建施工气柜本体 工程及部分土建工程。 气柜没有实施工程监理。工程施工完成后，博兴诚力未经专业设计，擅自组 织在气柜本体内部及顶部安装了照明射灯、摄像探头等电气设备，且安装不符合 《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（GB50058）的要求。 ⑤气柜技术交底、试验、工程验收、试运行情况。博兴诚力未要求设计单位 进行工程技术交底、对施工过程进行技术指导并参加气柜的试验和试运行工作； 也未组织项目的设计和施工单位，依据相关标准规定对气柜进行工程验收。气柜 由扬州同创进行了气密性试验、打压试验。气柜试生产前的设计漏项检查、工程 质量和隐患检查、试生产（使用）方案备案等不符合《山东省化工装置安全试车 工作规范（试行）》的规定。 4、事故现场人员情况 博兴诚力二分厂共有员工 331 名，实行三班倒工作制，事故发生前有 81 名 职工在岗生产。中国三冶施工队在厂区施工人员有 22 人，除 5～6 人在化产车间 办公室北侧 100 米左右的临时板房内休息外，其余人员均在距离爆炸点 300 米左 右的工地施工。滨州洁美设备安装有限公司（以下简称滨州洁美）施工人员有 13 人，多为企业周边村居雇佣民工，当时正值下班期间，民工正从厂区陆续回家。 （三）事故发生时间序列 日期 时间 描述 2013 年 9 月 25 日后 气柜内活塞密封油液位呈下降趋势

9月30日气柜内10台气体检测报警仪频繁报警。后密封油液位普遍降至200mm以下（正常控制标准为10月1日280±40mm）。对以上异常，博兴诚力二分厂化产车间后操作人员多次报告，二分厂负责人一直没有采取相应措施。博兴诚力安全部下达隐患整改通知书，要求检查气柜10月2日可燃气体报警仪报警原因等。化产车间检查发现气柜内东南侧6～7个柱角处有漏点，还有1处滑板存在漏点；二分厂负责人对此也未10月5日11:00采取相应安全措施，而是安排于当日16时恢复气柜运行。报警显示气柜内2~3个监测点满量程报警。10月5日17:00气柜内一氧化碳气体检测报警仪继续报警，企业仍未10月6日采取有效措施。期间，联系了设备制造厂准备对气柜后进行检修。凌晨气柜低柜位运行。10月8日开始8时至事故发生前，气柜内10台检测报警仪全部超10月8日量程报警。10:54-密封油液位2个监控点出现零液位。10月8日13:0013:00-液位略有回升。10月8日15:0015:00-再次降至零液位。10月8日17:00气柜当班操作人员开始对气柜周围及密封油泵房等10月8日17:45区域进行巡检。气柜突然发生爆炸。爆炸造成气柜本体彻底损毁，周边约300m范围内部分建构筑物和装置塌或受损，约2000m范围内建筑物门窗玻璃不同程度受17:56:10月8日34损，同时引燃了气柜北侧粗苯工段的洗苯塔、脱苯塔以及回流槽泄漏的粗苯和电厂北侧地沟内的废润滑油，形成大火。（四）事故损失情况该起事故共造成10人死亡，33人受伤，其中，4人重伤，29人轻伤。在10名死亡人员中，4人为博兴诚力职工，4人为中国三冶施工队人员，2人为滨州

9 月 30 日 后 气柜内 10 台气体检测报警仪频繁报警。 10 月 1 日 后 密封油液位普遍降至 200mm 以下（正常控制标准为 280±40mm）。对以上异常，博兴诚力二分厂化产车间 操作人员多次报告，二分厂负责人一直没有采取相应 措施。 10 月 2 日 博兴诚力安全部下达隐患整改通知书，要求检查气柜 可燃气体报警仪报警原因等。 10 月 5 日 11:00 化产车间检查发现气柜内东南侧 6～7 个柱角处有漏 点，还有 1 处滑板存在漏点；二分厂负责人对此也未 采取相应安全措施，而是安排于当日 16 时恢复气柜 运行。 10 月 5 日 17:00 报警显示气柜内 2～3 个监测点满量程报警。 10 月 6 日 后 气柜内一氧化碳气体检测报警仪继续报警，企业仍未 采取有效措施。期间，联系了设备制造厂准备对气柜 进行检修。 10 月 8 日 凌晨 开始 气柜低柜位运行。 10 月 8 日 8 时至事故发生前，气柜内 10 台检测报警仪全部超 量程报警。 10 月 8 日 10:54- 13:00 密封油液位 2 个监控点出现零液位。 10 月 8 日 13:00- 15:00 液位略有回升。 10 月 8 日 15:00- 17:00 再次降至零液位。 10 月 8 日 17:45 气柜当班操作人员开始对气柜周围及密封油泵房等 区域进行巡检。 10 月 8 日 17:56: 34 气柜突然发生爆炸。爆炸造成气柜本体彻底损毁， 周边约 300m 范围内部分建构筑物和装置坍塌或受 损，约 2000m 范围内建筑物门窗玻璃不同程度受 损，同时引燃了气柜北侧粗苯工段的洗苯塔、脱苯 塔以及回流槽泄漏的粗苯和电厂北侧地沟内的废润 滑油，形成大火。 （四）事故损失情况 该起事故共造成 10 人死亡，33 人受伤，其中，4 人重伤，29 人轻伤。在 10 名死亡人员中，4 人为博兴诚力职工，4 人为中国三冶施工队人员，2 人为滨州

洁美施工队人员。图1事故现场图2事故现场图3事故现场（五）事故原因分析1、直接原因分析气柜运行过程中，因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的静压小于气柜内煤气压力，活塞密封系统失效，造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间，持续大量泄漏后，与空气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限，遇气柜顶部4套非防爆型航空障碍灯开启、或者气柜内部视频摄像头和射灯线路带电、或者因活塞倾斜致使气柜导

洁美施工队人员。 7 图 1 事故现场 图 2 事故现场 图 3 事故现场 （五）事故原因分析 1、直接原因分析 气柜运行过程中，因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，致使密封 油大量泄漏、油位下降，密封油的静压小于气柜内煤气压力，活塞密封系统失效， 造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间，持续大量泄漏后，与空 气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限，遇气柜顶部 4 套非防爆型航空障碍 灯开启、或者气柜内部视频摄像头和射灯线路带电、或者因活塞倾斜致使气柜导

轮运行中可能卡涩或者与导轨摩擦产生的点火源（能），发生化学爆炸。①爆炸性混合气体的形成气柜自投用以来，密封油一直没有更换，对其改质实验发现了粘度下降、出现重锈等不合格项。9月25日后，密封油位呈下降趋势，事故发生前2个多小时，两个检测点油位为零，对角油位差超出允许范围，活塞倾斜度超出工艺要求：致使密封油大量泄漏，密封油静压小于气柜内煤气的压力，活塞密封系统失效。9月30日后，活塞上方安装的10台一氧化碳检测探头频繁报警，10月8日8时后全部超量程报警。证明事故发生前，气柜活塞下部煤气已冲破、击穿密封油或走短路而泄漏到活塞上部相对密闭空间，经过长时间持续泄漏和事发当天大量泄漏，煤气与空气混合形成了爆炸性混合气体。事故调查中排除了空气自冷鼓工段煤气压缩机前或冷鼓工段后至气柜入口进入煤气系统、形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限引发爆炸的可能，也未发现气柜及其密封机构的设计、制作和安装存在固有缺陷致使煤气泄漏的证据。②可能的点火源气柜顶部安装了4套非防爆型航空障碍灯，根据环境光照情况自动智能开启，发生爆炸时，这4套航空障碍灯具备了处于开启状态的条件，是可能的点火源之一。气柜内部的视频摄像头和射灯未经专业设计和安装，从零线而非火线控制开关，无论开、闭，其线路均带电，也是可能的点火源之一。气柜自投运以来，导轮没有实施常规注油维护，事故发生前活塞倾斜度超工艺控制指标，导轮运行中可能卡涩或者与导轨发生摩擦，由此产生点火能的可能性不能排除。事故调查中排除了明火、雷击和静电放电、检修人员钉鞋或作业产生的火花和人为纵火等引发爆炸的因素。③爆炸TNT当量事故发生时，气柜的活塞高度为11.8m，活塞下部煤气的储量为12000m3，活塞上部形成爆炸性混合气体的相对密闭空间约为44801m，约占气柜总容积的76%。选用TNT当量爆炸模型对事故进行模拟分析和计算，得知此次爆炸产生的能量相当于约7323kgTNT当量。2、间接原因分析①博兴诚力安全生产法制观念和安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实

轮运行中可能卡涩或者与导轨摩擦产生的点火源（能），发生化学爆炸。 ①爆炸性混合气体的形成 气柜自投用以来，密封油一直没有更换，对其改质实验发现了粘度下降、出 现重锈等不合格项。9 月 25 日后，密封油位呈下降趋势，事故发生前 2 个多小 时，两个检测点油位为零，对角油位差超出允许范围，活塞倾斜度超出工艺要求； 致使密封油大量泄漏，密封油静压小于气柜内煤气的压力，活塞密封系统失效。 9 月 30 日后，活塞上方安装的 10 台一氧化碳检测探头频繁报警，10 月 8 日 8 时 后全部超量程报警。证明事故发生前，气柜活塞下部煤气已冲破、击穿密封油或 走短路而泄漏到活塞上部相对密闭空间，经过长时间持续泄漏和事发当天大量泄 漏，煤气与空气混合形成了爆炸性混合气体。 事故调查中排除了空气自冷鼓工段煤气压缩机前或冷鼓工段后至气柜入口 进入煤气系统、形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限引发爆炸的可能，也未发现 气柜及其密封机构的设计、制作和安装存在固有缺陷致使煤气泄漏的证据。 ②可能的点火源 气柜顶部安装了 4 套非防爆型航空障碍灯，根据环境光照情况自动智能开 启，发生爆炸时，这 4 套航空障碍灯具备了处于开启状态的条件，是可能的点火 源之一。气柜内部的视频摄像头和射灯未经专业设计和安装，从零线而非火线控 制开关，无论开、闭，其线路均带电，也是可能的点火源之一。气柜自投运以来， 导轮没有实施常规注油维护，事故发生前活塞倾斜度超工艺控制指标，导轮运行 中可能卡涩或者与导轨发生摩擦，由此产生点火能的可能性不能排除。 事故调查中排除了明火、雷击和静电放电、检修人员钉鞋或作业产生的火花 和人为纵火等引发爆炸的因素。 ③爆炸 TNT 当量 事故发生时，气柜的活塞高度为 11.8m，活塞下部煤气的储量为 12000m3， 活塞上部形成爆炸性混合气体的相对密闭空间约为 44801m3，约占气柜总容积的 76%。选用 TNT 当量爆炸模型对事故进行模拟分析和计算，得知此次爆炸产生 的能量相当于约 7323kgTNT 当量。 2、间接原因分析 ①博兴诚力安全生产法制观念和安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实

安全管理混乱，项目建设和生产经营中存在着严重的违法违规行为。1）违章指挥，情节恶劣。在发现气柜密封油质量下降、油位下降、一氧化碳检测报警仪频繁报警等重大隐患以及接到职工多次报告时，企业负责人不重视、也没有采取有效的安全措施。特别是事发当天，在气柜密封油出现零液位、检测报警仪满量程报警、煤气大量泄漏的情况下，企业负责人仍未采取果断措施、紧急停车、排除隐患，一直安排将气柜低柜位运行、带病运转，直至事故发生。2）设备日常维护管理问题严重。气柜建成投入运行后，企业没有按照《工业企业煤气安全规程》（GB622）的规定，对气柜内活塞、密封设施定期进行检查、维护和保养，对导轮轮轴定期加注润滑脂等。在接到密封油改质实验报告、得知密封油质量下降后，也没有采取更换或着加注改质剂改善密封油质量等措施，致使密封油质量进一步恶化，直至煤气泄漏。3）违法违规建设和生产。企业的3#、4#焦炉工程从2010年10月开工建设、到2012年3月开始试运行，一直没有申请办理危险化学品建设项目安全条件审查、安全设施设计专篇审查和试生产方案备案手续，长时间违法违规建设和生产，直至2011年11月被博兴县安监局依法查处后，才申请补办相关手续。气柜从设计、设备采购、施工、验收、试生产等环节都存在违反国家法律法规和标准规定的问题，主要是：爆炸危险区域内的电气设备未按设计文件规定选型，采用了非防爆电气设备：施工前未请设计单位进行工程技术交底；施工过程中没有实施工程监理；施工完成后没有依据相关标准和规范进行验收，甚至未经专业设计在气柜内部及顶部安装了部分电器仪表；试生产阶段供电电源不能满足《安全设施设计专篇》要求的双电源供电保障，试生产过程未严格执行《山东省化工装置安全试车工作规范（试行）》；气柜施工的相关档案资料欠缺等。4）对外来施工队伍管理混乱。事故发生前，企业厂区内先后有5个外来施工队伍进行施工，边生产、边施工，对施工队伍的安全管理制度不健全，对施工作业安全控制措施缺失，甚至在化产车间办公室北侧100米左右搭建临时板房违规让施工人员生活和住宿在生产区域内，导致事故伤亡扩大。5）安全生产管理制度不完善不落实。企业没有按照《工业企业煤气安全规程》（GB622）的规定，建立健全煤气柜检查、维护和保养等安全管理制度和操作规程，也没有制定密封油质量指标分析控制制度，安全生产责任制和安全规章制

安全管理混乱，项目建设和生产经营中存在着严重的违法违规行为。 1）违章指挥，情节恶劣。在发现气柜密封油质量下降、油位下降、一氧化 碳检测报警仪频繁报警等重大隐患以及接到职工多次报告时，企业负责人不重视、 也没有采取有效的安全措施。特别是事发当天，在气柜密封油出现零液位、检测 报警仪满量程报警、煤气大量泄漏的情况下，企业负责人仍未采取果断措施、紧 急停车、排除隐患，一直安排将气柜低柜位运行、带病运转，直至事故发生。 2）设备日常维护管理问题严重。气柜建成投入运行后，企业没有按照《工 业企业煤气安全规程》（GB622）的规定，对气柜内活塞、密封设施定期进行检 查、维护和保养，对导轮轮轴定期加注润滑脂等。在接到密封油改质实验报告、 得知密封油质量下降后，也没有采取更换或着加注改质剂改善密封油质量等措施， 致使密封油质量进一步恶化，直至煤气泄漏。 3）违法违规建设和生产。企业的 3#、4#焦炉工程从 2010 年 10 月开工建设、 到 2012 年 3 月开始试运行，一直没有申请办理危险化学品建设项目安全条件审 查、安全设施设计专篇审查和试生产方案备案手续，长时间违法违规建设和生产， 直至 2011 年 11 月被博兴县安监局依法查处后，才申请补办相关手续。 气柜从设计、设备采购、施工、验收、试生产等环节都存在违反国家法律法 规和标准规定的问题，主要是：爆炸危险区域内的电气设备未按设计文件规定选 型，采用了非防爆电气设备；施工前未请设计单位进行工程技术交底；施工过程 中没有实施工程监理；施工完成后没有依据相关标准和规范进行验收，甚至未经 专业设计在气柜内部及顶部安装了部分电器仪表；试生产阶段供电电源不能满足 《安全设施设计专篇》要求的双电源供电保障，试生产过程未严格执行《山东省 化工装置安全试车工作规范（试行）》；气柜施工的相关档案资料欠缺等。 4）对外来施工队伍管理混乱。事故发生前，企业厂区内先后有 5 个外来施 工队伍进行施工，边生产、边施工，对施工队伍的安全管理制度不健全，对施工 作业安全控制措施缺失，甚至在化产车间办公室北侧 100 米左右搭建临时板房， 违规让施工人员生活和住宿在生产区域内，导致事故伤亡扩大。 5）安全生产管理制度不完善不落实。企业没有按照《工业企业煤气安全规 程》（GB622）的规定，建立健全煤气柜检查、维护和保养等安全管理制度和操作 规程，也没有制定密封油质量指标分析控制制度，安全生产责任制和安全规章制

度不落实，企业主要负责人未取得安全资格证书。6安全教育培训流于形式。企业的管理人员、操作人员对气柜出现异常情况的危害后果不了解，对紧急情况不处置或者不正确处置。许多操作人员对操作规程、工艺指标不熟悉，对工艺指标的含义不理解，对本岗位存在的危险、有害因素认识不足，以致操作过程不规范、操作记录不完整。从业人员的安全素质和安全操作技能不高，安全培训效果较差。②市县安监部门工作不扎实，安全监管不得力。1）博兴县安监局承担全县安全生产综合监督管理责任，负责全县危险化学品企业安全生产准入和监督管理综合工作，承担博兴诚力二期工程项目的安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用的监督检查职责。履行安全监管责任不到位，督促指导本地区企业履行安全生产主体责任不力，组织本地区安全生产大检查不彻底。2012年以来，多次对博兴诚力进行安全检查，对该公司违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位，未发现该公司有外来施工人员在生产区食宿，对企业安全生产管理混乱问题失察。在今年安全生产大检查中，发现博兴诚力煤气柜存在重大生产安全隐患，6月5日下达了《责令限期整改指令书》，但落实整改措施不力、流于形式。2）滨州市安监局履行安全生产监管责任不到位，指导本地区组织开展安全生产检查不彻底。虽然下发了《2013年全市危险化学品安全监管工作要点》、《2013年度安全监管执法工作计划》和《市安全生产监察支队2013年执法监察工作计划》，组织开展了安全生产大检查活动和“打非治违”专项行动，也把博兴诚力列为重点监管监察单位，但是对该公司违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不得力、不到位，未发现该公司有外来施工人员在生产区食宿，对博兴诚力安全生产管理混乱问题失察。③地方政府履行安全生产属地管理职责不到位，指导督促安全生产工作不力，“打非治违”工作不彻底。1）纯化镇人民政府未认真履行对辖区内生产企业的安全生产属地管理责任，没有将安全生产法律法规和政策规定落到实处，组织开展安全生产大检查不深入、不彻底。对博兴诚力违法违规建设、生产行为的检查不认真、不细致，对企业安全管理混乱问题失察

度不落实，企业主要负责人未取得安全资格证书。 6）安全教育培训流于形式。企业的管理人员、操作人员对气柜出现异常情 况的危害后果不了解，对紧急情况不处置或者不正确处置。许多操作人员对操作 规程、工艺指标不熟悉，对工艺指标的含义不理解，对本岗位存在的危险、有害 因素认识不足，以致操作过程不规范、操作记录不完整。从业人员的安全素质和 安全操作技能不高，安全培训效果较差。 ②市县安监部门工作不扎实，安全监管不得力。 1）博兴县安监局承担全县安全生产综合监督管理责任，负责全县危险化学 品企业安全生产准入和监督管理综合工作，承担博兴诚力二期工程项目的安全设 施与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用的监督检查职责。履行安全监 管责任不到位，督促指导本地区企业履行安全生产主体责任不力，组织本地区安 全生产大检查不彻底。2012 年以来，多次对博兴诚力进行安全检查，对该公司违 法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位，未发现该公司有外来 施工人员在生产区食宿，对企业安全生产管理混乱问题失察。在今年安全生产大 检查中，发现博兴诚力煤气柜存在重大生产安全隐患，6 月 5 日下达了《责令限 期整改指令书》，但落实整改措施不力、流于形式。 2）滨州市安监局履行安全生产监管责任不到位，指导本地区组织开展安全 生产检查不彻底。虽然下发了《2013 年全市危险化学品安全监管工作要点》、 《2013 年度安全监管执法工作计划》和《市安全生产监察支队 2013 年执法监察 工作计划》，组织开展了安全生产大检查活动和“打非治违”专项行动，也把博兴 诚力列为重点监管监察单位，但是对该公司违法违规建设、生产中存在的隐患督 促整改不彻底、不得力、不到位，未发现该公司有外来施工人员在生产区食宿， 对博兴诚力安全生产管理混乱问题失察。 ③地方政府履行安全生产属地管理职责不到位，指导督促安全生产工作不力， “打非治违”工作不彻底。 1）纯化镇人民政府未认真履行对辖区内生产企业的安全生产属地管理责任， 没有将安全生产法律法规和政策规定落到实处，组织开展安全生产大检查不深入、 不彻底。对博兴诚力违法违规建设、生产行为的检查不认真、不细致，对企业安 全管理混乱问题失察

2）博兴县人民政府履行安全生产属地管理责任不到位，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，督促指导本地区安全监管部门和有关行业主管部门履行安全监管职责不严格，组织开展安全生产大检查不扎实，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。二、事故应急救援气柜爆炸后，博兴诚力及其周边大面积停电，厂区部分区域燃起大火，现场一片混乱。企业职工立即拨打120、119报警，迅速开展自救，搜寻撤离伤亡人员，关闭煤气管道和化产系统各单元进出口等。博兴县委、县政府及其安监、公安、消防、环保、卫生、医院等部门单位于18时45分左右陆续赶到事故现场，启动应急预案，组建应急处置领导小组，开展事故救援工作。滨州市委、市政府及其有关部门于20时50分左右陆续赶到事故现场指挥救援，部署开展事故抢救、伤员救治及善后处理工作。当晚21时左右，爆炸引发的5处着火点被成功扑灭，焦化装置全线停车，煤气放散开启并点燃，事故现场部分装置继续采取冷却喷淋等措施，避免了二次事故和次生灾害的发生。在事故应急处置过程中，博兴县委、县政府组织指挥不力，人员搜救工作不到位。主要指挥人员长时间在厂区外指挥，对现场情况缺乏直接了解，减弱了对现场处置情况的有效控制，没有组织强有力的专业施救队伍，主要依靠企业搜救事故伤亡人员，对事故现场人员、车辆管控不严，致使博兴诚力先后将5名死亡人员转移隐满，还有1名死亡人员直至10日上午才从事故现场找到，又被企业转移隐瞒。三、反思与建议针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：（一）进一步落实企业安全生产主体责任。化工企业要按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第260号）和有关法律法规的规定，明确和细化本企业的安全生产主体责任，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，其主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。各级政府及其安全监管、行业主管部门要引导和督促企业牢固树立“以人为本、安全发展”理念

2）博兴县人民政府履行安全生产属地管理责任不到位，贯彻执行安全生产 法律法规和政策规定不得力，督促指导本地区安全监管部门和有关行业主管部门 履行安全监管职责不严格，组织开展安全生产大检查不扎实，对博兴诚力存在的 违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。 二、事故应急救援 气柜爆炸后，博兴诚力及其周边大面积停电，厂区部分区域燃起大火，现场 一片混乱。企业职工立即拨打 120、119 报警，迅速开展自救，搜寻撤离伤亡人 员，关闭煤气管道和化产系统各单元进出口等。博兴县委、县政府及其安监、公 安、消防、环保、卫生、医院等部门单位于 18 时 45 分左右陆续赶到事故现场， 启动应急预案，组建应急处置领导小组，开展事故救援工作。滨州市委、市政府 及其有关部门于 20 时 50 分左右陆续赶到事故现场指挥救援，部署开展事故抢 救、伤员救治及善后处理工作。当晚 21 时左右，爆炸引发的 5 处着火点被成功 扑灭，焦化装置全线停车，煤气放散开启并点燃，事故现场部分装置继续采取冷 却喷淋等措施，避免了二次事故和次生灾害的发生。 在事故应急处置过程中，博兴县委、县政府组织指挥不力，人员搜救工作不 到位。主要指挥人员长时间在厂区外指挥，对现场情况缺乏直接了解，减弱了对 现场处置情况的有效控制，没有组织强有力的专业施救队伍，主要依靠企业搜救 事故伤亡人员，对事故现场人员、车辆管控不严，致使博兴诚力先后将 5 名死亡 人员转移隐瞒，还有 1 名死亡人员直至 10 日上午才从事故现场找到，又被企业 转移隐瞒。 三、反思与建议 针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工行 业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议： （一）进一步落实企业安全生产主体责任。化工企业要按照《山东省生产经 营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第 260 号）和有关法律法规的规定， 明确和细化本企业的安全生产主体责任，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生 产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名 员工，其主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。各级政府及其 安全监管、行业主管部门要引导和督促企业牢固树立“以人为本、安全发展”理念