《病理生理学》课程教学资源（书籍文献）第七章 水肿

第一节概述 一、水肿的概念 过多的液体在组织间隙或体腔中积聚，称为水肿(edema)。此定义把水肿局限于局部或 全身血管外的细胞外液（指组织间液）容量的增多。其实，细胞内液的过多积聚，有时也称细 胞水肿，如细胞中毒性脑水肿。后者未为上述定义所包括，许多水肿可不伴有细胞内液量的明 显变化。为了把水肿这个术语限于细胞外，有人主张把细胞水肿称为细胞水化 (cellularhydration). 水肿按分布范围可分全身水肿(anasarca)和局部水肿(local edema)。也可按发生部位 命名，如脑水肿、肺水肿、皮下水肿等。 正常体腔内只有少量液体，当体腔内液过多积聚时，称为积水(hydrops),如心包积水、 胸腔积水（胸水）、腹腔积水（腹水）、脑室积水、阴囊积水等等。 水肿常按其原因而命名，如肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营养性水肿、静脉阻塞性水 肿、淋巴水肿、炎症性水肿等。可见水肿并非独立疾病，而是疾病时的一种重要病理过程或体 征。 二、水肿发病的基本因素 各类水肿的原因和发生机制虽不全一致，但基本因素不外两大类。 (一)全身水分进出平衡失调一钠水潴留 细胞外液量增多是因钠水摄入超过排出以致滞留。钠水能自由弥散或滤过毛细血管壁，故 当钠水滞留引起血管内液增多时，必然引起血管外的细胞外液增多。增多的组织间液不能及时 移走，积聚到一定程度就出现水肿。若事先已有组织间液积聚，则钠水滞留会加重水肿的发 展。钠水滞留的基本机制是球·管失平衡而导致肾排钠和排水的减少。正常人能摄入比较大量 的钠[例如每天034mo1(20g)食盐]而不致发生钠滞留和水肿。但若排钠功能不足，则通常摄 钠量就足以造成钠水滞留。平常由肾小管滤过的钠水总量中，只有0.5-1%左右被排出，而有 99-99.5%被肾小管重吸收，其中约60-70%由近曲小管重吸收，这里钠的重吸收属主动过程 即需能转运；钠水在远曲小管及集合管的重吸收，则主要受刺激所控制。这些调节因素保证了 球管平衡。如果肾小球滤过率下降不伴有相应的重吸收减少，肾排钠水就要减少；如果肾小 球滤过量正常，而肾小管重吸收增多，肾排钠水量也会减少；如果肾小管球滤过率下降而肾小 管重吸收增多，则肾排钠水就更加减少。这三种情况都可以引起球管失平衡（图7·1），导 致钠水滞留和细胞外液量增多

第一节 概述 一、水肿的概念 过多的液体在组织间隙或体腔中积聚，称为水肿（edema）。此定义把水肿局限于局部或 全身血管外的细胞外液（指组织间液）容量的增多。其实，细胞内液的过多积聚，有时也称细 胞水肿，如细胞中毒性脑水肿。后者未为上述定义所包括，许多水肿可不伴有细胞内液量的明 显 变 化 。 为 了 把 水 肿 这 个 术 语 限 于 细 胞 外 ， 有 人 主 张 把 细 胞 水 肿 称 为 细 胞 水 化 （cellularhydration）。 水肿按分布范围可分全身水肿（anasarca）和局部水肿（local edema）。也可按发生部位 命名，如脑水肿、肺水肿、皮下水肿等。 正常体腔内只有少量液体，当体腔内液过多积聚时，称为积水（hydrops），如心包积水、 胸腔积水（胸水）、腹腔积水（腹水）、脑室积水、阴囊积水等等。 水肿常按其原因而命名，如肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营养性水肿、静脉阻塞性水 肿、淋巴水肿、炎症性水肿等。可见水肿并非独立疾病，而是疾病时的一种重要病理过程或体 征。 二、水肿发病的基本因素 各类水肿的原因和发生机制虽不全一致，但基本因素不外两大类。 （一）全身水分进出平衡失调―钠水潴留 细胞外液量增多是因钠水摄入超过排出以致滞留。钠水能自由弥散或滤过毛细血管壁，故 当钠水滞留引起血管内液增多时，必然引起血管外的细胞外液增多。增多的组织间液不能及时 移走，积聚到一定程度就出现水肿。若事先已有组织间液积聚，则钠水滞留会加重水肿的发 展。钠水滞留的基本机制是球－管失平衡而导致肾排钠和排水的减少。正常人能摄入比较大量 的钠[例如每天0.34mol（20g）食盐]而不致发生钠滞留和水肿。但若排钠功能不足，则通常摄 钠量就足以造成钠水滞留。平常由肾小管滤过的钠水总量中，只有0.5－1％左右被排出，而有 99－99.5％被肾小管重吸收，其中约60－70%由近曲小管重吸收，这里钠的重吸收属主动过程 即需能转运；钠水在远曲小管及集合管的重吸收，则主要受刺激所控制。这些调节因素保证了 球-管平衡。如果肾小球滤过率下降不伴有相应的重吸收减少，肾排钠水就要减少；如果肾小 球滤过量正常，而肾小管重吸收增多，肾排钠水量也会减少；如果肾小管球滤过率下降而肾小 管重吸收增多，则肾排钠水就更加减少。这三种情况都可以引起球-管失平衡（图7－1），导 致钠水滞留和细胞外液量增多

图7-1球-管失衡基本形式示意图 1.球管平衡；2~4球管失衡；2.滤过！，重吸收钠水正常；3.滤过正常，重吸收钠水；4. 滤过！重吸收钠水↓ 球-管失平衡导致肾排钠水减少的原因，有原发和继发两类。 1.原发性肾排出钠水量减少肾原发疾病使肾小球滤过总量下降，而肾小管的重吸收没有相 应减少，故引起肾排钠水量减少。这是急性肾小球肾炎时发生水肿的基本机制。 2.继发性肾排钠水量减少 (1)肾小球滤过钠水减少：任何原因使有效循环血量减少时，分布到肾的血流量就相应 减少，加上动脉血压的相应降低导致颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的牵张度减弱，反射地使 肾血管收缩，肾血流就更减少。后者还能激活肾素·血管紧张素系统，血管紧张素Ⅱ浓度增加 又可引起入球小动脉收缩，使肾小球血流量进一步减少。所有这些因素都导致肾小球滤过率下 (2)肾小管重吸收钠水增多：不同节段肾小管吸收钠水增多的机制不尽相同： 1)近曲小管重吸收钠水增多：当有效循环血量减少时，可引起近曲小管重吸收钠水增 多，导致肾排钠水量减少。其机制有两种解释：①利钠激素分泌减少（详下）；②肾内物理因 素的作用。后者是指肾小球滤过分数(filtration fraction,FF)的增加。滤过分数=肾小球滤过 率/肾血浆流量。正常约有20%的肾血流量由肾小球渡过。当充血性心力衰竭或肾病综合征等 使有效循环血量减少从而引起肾血流量减少时，往往由于出球小动脉的收缩比入球小动脉的收 缩更为明显，因而肾小球滤过率的下降也就不如肾血流量下降为明显，流入肾小管周围毛细血 管的血液中，血浆蛋白的浓度也就相对增高，而管周毛细血管的流体静压则下降，这两个因素 都促进近曲小管对钠水的重吸收。 2)远曲小管和集合管重吸收钠水增多：肾小管的这两段的重吸收钠水的功能，主要受下 述肾外激素的调控： ①醛固酮增多：有效循环血量减少常引起醛固酮增多。因为有效循环血量减少使肾小动脉 灌注压和肾小球滤过率下降，结果入球小动脉牵张感受器的牵张度减弱，致密斑也因到达的钠 量减少而受刺激，从而激活了肾素-血管紧张素系统，使血管紧张素Ⅱ和Ⅲ增多，后两者刺激肾

图7－1 球－管失衡基本形式示意图 1.球管平衡；2～4.球管失衡；2.滤过↓，重吸收钠水正常；3.滤过正常，重吸收钠水↓；4. 滤过↓重吸收钠水↓ 球－管失平衡导致肾排钠水减少的原因，有原发和继发两类。 1.原发性肾排出钠水量减少肾原发疾病使肾小球滤过总量下降，而肾小管的重吸收没有相 应减少，故引起肾排钠水量减少。这是急性肾小球肾炎时发生水肿的基本机制。 2.继发性肾排钠水量减少 （1）肾小球滤过钠水减少：任何原因使有效循环血量减少时，分布到肾的血流量就相应 减少，加上动脉血压的相应降低导致颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的牵张度减弱，反射地使 肾血管收缩，肾血流就更减少。后者还能激活肾素－血管紧张素系统，血管紧张素Ⅱ浓度增加 又可引起入球小动脉收缩，使肾小球血流量进一步减少。所有这些因素都导致肾小球滤过率下 降。 （2）肾小管重吸收钠水增多：不同节段肾小管吸收钠水增多的机制不尽相同： 1）近曲小管重吸收钠水增多：当有效循环血量减少时，可引起近曲小管重吸收钠水增 多，导致肾排钠水量减少。其机制有两种解释：①利钠激素分泌减少（详下）；②肾内物理因 素的作用。后者是指肾小球滤过分数（filtration fraction, FF）的增加。滤过分数＝肾小球滤过 率/肾血浆流量。正常约有20％的肾血流量由肾小球渡过。当充血性心力衰竭或肾病综合征等 使有效循环血量减少从而引起肾血流量减少时，往往由于出球小动脉的收缩比入球小动脉的收 缩更为明显，因而肾小球滤过率的下降也就不如肾血流量下降为明显，流入肾小管周围毛细血 管的血液中，血浆蛋白的浓度也就相对增高，而管周毛细血管的流体静压则下降，这两个因素 都促进近曲小管对钠水的重吸收。 2）远曲小管和集合管重吸收钠水增多：肾小管的这两段的重吸收钠水的功能，主要受下 述肾外激素的调控： ①醛固酮增多：有效循环血量减少常引起醛固酮增多。因为有效循环血量减少使肾小动脉 灌注压和肾小球滤过率下降，结果入球小动脉牵张感受器的牵张度减弱，致密斑也因到达的钠 量减少而受剌激，从而激活了肾素-血管紧张素系统，使血管紧张素Ⅱ和Ⅲ增多，后两者剌激肾

上腺皮质球状带，使之分泌较多的醛固酮，故血中醛固酮浓度增高。此外，肝功能严重损害可 致醛固酮灭活减少，也是引起血浆醛固酮增多的附加因素。 醛固酮增多与水肿形成的关系并不恒定，多数进行性钠水滞留的病人，血浆醛固酮浓度往 往增高，而处于平稳状态的水肿病人，则血浆醛固酮可在正常范围内。一些事实表明，单独醛 固酮增多不一定导致持久滞钠和水肿。连续每天使用醛固酮使细胞外容量扩大时，开始时排钠 减少，但几天后排钠回升到对照水平。此现象被称为“钠逃逸或“醛固酮逃逸”。其本质仍未清 楚，有人认为是第三因子（第一因子是肾小球滤过率，第二因子是醛固酮）的作用。可能在细 胞外液容量扩大到一定程度后，第三因子分泌增多，近曲小管重吸收钠就减少，直至与醛固酮 的作用相平衡为止。目前不少学者认为第三因子就是利钠激素（详下）。 ②抗利尿激素：在全身水肿形成中，抗利尿激素(ADH)增多的滞水作用也有一定意义. 有效循环血量或心排血量下降，使左心房壁和胸腔大血管壁的容量感受器所受的刺激减弱；加 上有效循环血量下降激活了肾素·血管紧张素系统，以致血管紧张素Ⅱ生成增多，均可导致下 丘脑-神经垂体分泌和释放ADH增多。此外，有些水肿（肝有损害）时，ADH增多部分地与 肝灭活减少有关。 一些事实表明，ADH可参与某些全身水肿的机制，但可能不是钠水滞留所必需。把实验性 腹水狗的神经垂体破坏，虽能造成尿崩症，但不能削弱钠滞留和腹水；事先破坏狗的神经垂 体，然后造成下腔静脉（肝上方）狭窄，仍产生钠滞留和腹水。 ③利钠激素或心房肽分泌减少：有些学者主张当血容量或有效循环血量下降时，可引起利 钠激素(natriuretec hormone)减少（相反则增多）。此激素有抑制近曲小管重吸收钠的作 用，故称利钠激素，并认为此即第三因子。另一些学者则对其存在有怀疑。但近年来一些报 道，不仅承认其存在，而且认为是一种低分子物质，其作用至少有一部分是在近曲小管，并且 认为上述“醛固酮逃逸”可能是利钠激素增多所致。因而利钠激素分泌减少就有利于醛固酮发挥 滞钠作用和水肿的发生。 正当利钠激素的来源尚未解决之际，一些学者已从大鼠及人体心房组织提取纯化了心房肽 (atriopeptin)或心房利钠多肽(atrial natriureticpolypeptide,ANP),后者给大鼠静脉内注 射能引起迅速而强烈的排钠利尿作用。近期资料表明，细胞外液容量变化能影响心房肌组织释 放肽，后者到达靶器官与特异受体结合，可能通过cGMP而发挥利钠、利尿和扩血管作用，并 能抑制醛固酮和ADH的释放。因此可以理解，心房肽的减少也可导致钠水储留而促成水肿的发 生。至于心房肽是否就是上述的利钠激素，以及它们与水肿形成的关系，很有进一步研究的价 7 (仁)血管内外液体交换失衡导致组织间液增多 组织间液生成和回收的平衡，受血管内外诸因素的调控。这些因素之一的失常或两个以上 同时或先后失常，就可使血管内外液体交换失衡，引起组织间液生成过多或回收过少，或两者 兼有，其结果都可使组织间液过多积聚而形成水肿。这些基本因素是

上腺皮质球状带，使之分泌较多的醛固酮，故血中醛固酮浓度增高。此外，肝功能严重损害可 致醛固酮灭活减少，也是引起血浆醛固酮增多的附加因素。 醛固酮增多与水肿形成的关系并不恒定，多数进行性钠水滞留的病人，血浆醛固酮浓度往 往增高，而处于平稳状态的水肿病人，则血浆醛固酮可在正常范围内。一些事实表明，单独醛 固酮增多不一定导致持久滞钠和水肿。连续每天使用醛固酮使细胞外容量扩大时，开始时排钠 减少，但几天后排钠回升到对照水平。此现象被称为“钠逃逸”或“醛固酮逃逸”。其本质仍未清 楚，有人认为是第三因子（第一因子是肾小球滤过率，第二因子是醛固酮）的作用。可能在细 胞外液容量扩大到一定程度后，第三因子分泌增多，近曲小管重吸收钠就减少，直至与醛固酮 的作用相平衡为止。目前不少学者认为第三因子就是利钠激素（详下）。 ②抗利尿激素：在全身水肿形成中，抗利尿激素（ADH）增多的滞水作用也有一定意义。 有效循环血量或心排血量下降，使左心房壁和胸腔大血管壁的容量感受器所受的剌激减弱；加 上有效循环血量下降激活了肾素－血管紧张素系统，以致血管紧张素Ⅱ生成增多，均可导致下 丘脑－神经垂体分泌和释放ADH增多。此外，有些水肿（肝有损害）时，ADH增多部分地与 肝灭活减少有关。 一些事实表明，ADH可参与某些全身水肿的机制，但可能不是钠水滞留所必需。把实验性 腹水狗的神经垂体破坏，虽能造成尿崩症，但不能削弱钠滞留和腹水；事先破坏狗的神经垂 体，然后造成下腔静脉（肝上方）狭窄，仍产生钠滞留和腹水。 ③利钠激素或心房肽分泌减少：有些学者主张当血容量或有效循环血量下降时，可引起利 钠激素（natriuretec hormone）减少（相反则增多）。此激素有抑制近曲小管重吸收钠的作 用，故称利钠激素，并认为此即第三因子。另一些学者则对其存在有怀疑。但近年来一些报 道，不仅承认其存在，而且认为是一种低分子物质，其作用至少有一部分是在近曲小管，并且 认为上述“醛固酮逃逸”可能是利钠激素增多所致。因而利钠激素分泌减少就有利于醛固酮发挥 滞钠作用和水肿的发生。 正当利钠激素的来源尚未解决之际，一些学者已从大鼠及人体心房组织提取纯化了心房肽 （atriopeptin）或心房利钠多肽（atrial natriureticpolypeptide ,ANP），后者给大鼠静脉内注 射能引起迅速而强烈的排钠利尿作用。近期资料表明，细胞外液容量变化能影响心房肌组织释 放肽，后者到达靶器官与特异受体结合，可能通过cGMP而发挥利钠、利尿和扩血管作用，并 能抑制醛固酮和ADH的释放。因此可以理解，心房肽的减少也可导致钠水储留而促成水肿的发 生。至于心房肽是否就是上述的利钠激素，以及它们与水肿形成的关系，很有进一步研究的价 值。 7 （二）血管内外液体交换失衡导致组织间液增多 组织间液生成和回收的平衡，受血管内外诸因素的调控。这些因素之一的失常或两个以上 同时或先后失常，就可使血管内外液体交换失衡，引起组织间液生成过多或回收过少，或两者 兼有，其结果都可使组织间液过多积聚而形成水肿。这些基本因素是：

1.毛细血管有效流体静压增高毛细血管内的流体静压大于组织间液的流体静压，前者减 去后者的值就是有效流体静压。因而毛细血管流体静压增高，可导致有效滤过压增高（有效滤 过压等于有效流体静压减去有效胶体渗透压)，它有利于毛细血管血浆的滤出而不利于组织间液 的回收。全身或局部的静脉压升高，是有效流体静压增高的主要成因。静脉压升高可逆向转递 到微静脉和毛细血管静脉端，使后者的流体静压增高，有效流体静压便随之增高！ 局部静脉压增高的常见原因是血栓阻塞静脉腔，肿瘤或瘢痕压迫静脉壁等；全身体循环静 脉压增高的常见原因是右心衰竭；而肺静脉压增高的常见原因则是左心衰竭。 2.有效胶体渗透压下降血浆和组织间液中都含有能产生渗透作用的物质，故血管内外都 有渗透压，渗透压有晶体渗透压与胶体渗透压之分，前者产自晶体物质尤其电解质；后者主要 产自蛋白质。由于晶体物质能自由通过毛细血管壁，故对血管内外液体交换影响不大。在血管 内外液体交换中，限制血浆液体由毛血细管向外滤出的主要力量，是有效胶体渗透压，它是血 浆胶体渗透压减去组织间液体渗透压的差值。 血浆胶体渗透压主要取决于血浆蛋白尤其白蛋白的浓度，白蛋白比球蛋白有较大的渗透 压，每克可形成0.73kPa(5.5mmHg）的胶体渗透压，而每克球蛋白则仅形成0.19kP (1.4mmHg)的胶体渗透压。据以往统计，人体血浆胶体渗透压约为3.33kPa(25mmHg), 而后来Cuyton所用的数据则按3.72kPa(28mmHg)计算。因组织间液的蛋白质含量很少，其 胶体渗透压仅约0.67kPa(5mmHg),故有效胶体渗透压约等于3.72-0.67=3.05kPa(28- 5=23mmHg)。这既是对抗血浆液体毛细血管滤出的主要力量，也是促进组织间液向毛细血管 回收的力量。因而有效胶体渗透压下降将导致毛细血管动脉端滤出增多和静脉端回收减少，有 利于液体在组织间隙积聚。以下三种基本情况可引起有效胶体渗透压下降。 ()血浆蛋白浓度降低：当血浆蛋白尤其是白蛋白浓度下降时，因血浆胶体渗透压相应下 降，有效胶体渗透压也随之下降，严重时可引起水肿。引起水肿的血浆白蛋白临界浓度，有人 认为大约是2.0g%。但一般难确定，因往往不是单因素引起水肿。据报道，有的人即使血浆白 蛋白浓度降至0.5g%,也不出现水肿。血浆蛋白浓度下降的主要原因是：①蛋白质丢失：肾病 综合征时大量蛋白质从尿中丢失；蛋白质丢失性肠病时蛋白丢失于肠腔中而随粪排出；②合成 障碍：见于肝实质严重损害（如肝硬变）或营养不良；③大量钠水滞留或输入大量非胶体溶液 时使蛋白稀释。 (2)微血管壁通透性增高：正常毛细血管只容许微量血浆蛋白滤出，平均不超过5%，其 它微血管则完全不容许蛋白滤过，因而毛细血管内外胶体渗透压梯度很大。但当微血管壁通透 性增高时，血浆蛋白不仅可随液体从毛细血管壁滤出，也可从其它微血管尤其微静脉壁滤出， 其结果是毛细血管静脉端和微静脉内的胶体渗透压下降，而组织间液的胶体渗透压则上升，使 有效胶体渗透压下降。此时如淋巴回流不足以阻止组织间液积聚，就出现水肿。渗出性炎症 时，炎症区的微血管壁通透性增高最曲型，故其水肿液所含蛋白质浓度较高，可达3~6g%。 (3)组织间液中蛋白积聚：正常组织间液只含小量蛋白质，平均0.4~0.6g%,但各器官 组织有较大差别。这些蛋白质通常由淋巴携带经淋巴管排入体静脉，故不致在组织间隙中积

1.毛细血管有效流体静压增高 毛细血管内的流体静压大于组织间液的流体静压，前者减 去后者的值就是有效流体静压。因而毛细血管流体静压增高，可导致有效滤过压增高（有效滤 过压等于有效流体静压减去有效胶体渗透压）,它有利于毛细血管血浆的滤出而不利于组织间液 的回收。全身或局部的静脉压升高，是有效流体静压增高的主要成因。静脉压升高可逆向转递 到微静脉和毛细血管静脉端，使后者的流体静压增高，有效流体静压便随之增高。 局部静脉压增高的常见原因是血栓阻塞静脉腔，肿瘤或瘢痕压迫静脉壁等；全身体循环静 脉压增高的常见原因是右心衰竭；而肺静脉压增高的常见原因则是左心衰竭。 2.有效胶体渗透压下降 血浆和组织间液中都含有能产生渗透作用的物质，故血管内外都 有渗透压，渗透压有晶体渗透压与胶体渗透压之分，前者产自晶体物质尤其电解质；后者主要 产自蛋白质。由于晶体物质能自由通过毛细血管壁，故对血管内外液体交换影响不大。在血管 内外液体交换中，限制血浆液体由毛血细管向外滤出的主要力量，是有效胶体渗透压，它是血 浆胶体渗透压减去组织间液体渗透压的差值。 血浆胶体渗透压主要取决于血浆蛋白尤其白蛋白的浓度，白蛋白比球蛋白有较大的渗透 压 ， 每 克 可 形 成 0.73kPa （ 5.5mmHg ） 的 胶 体 渗 透 压 ， 而 每 克 球 蛋 白 则 仅 形 成 0.19kPa （1.4mmHg）的胶体渗透压。据以往统计，人体血浆胶体渗透压约为3.33kPa（25mmHg）， 而后来Cuyton所用的数据则按3.72kPa（28mmHg）计算。因组织间液的蛋白质含量很少，其 胶体渗透压仅约0.67kPa（5mmHg）,故有效胶体渗透压约等于3.72－0.67＝3.05kPa（28- 5=23mmHg）。这既是对抗血浆液体毛细血管滤出的主要力量，也是促进组织间液向毛细血管 回收的力量。因而有效胶体渗透压下降将导致毛细血管动脉端滤出增多和静脉端回收减少，有 利于液体在组织间隙积聚。以下三种基本情况可引起有效胶体渗透压下降。 (1)血浆蛋白浓度降低：当血浆蛋白尤其是白蛋白浓度下降时，因血浆胶体渗透压相应下 降，有效胶体渗透压也随之下降，严重时可引起水肿。引起水肿的血浆白蛋白临界浓度，有人 认为大约是2.0g％。但一般难确定，因往往不是单因素引起水肿。据报道，有的人即使血浆白 蛋白浓度降至0.5g％，也不出现水肿。血浆蛋白浓度下降的主要原因是：①蛋白质丢失：肾病 综合征时大量蛋白质从尿中丢失；蛋白质丢失性肠病时蛋白丢失于肠腔中而随粪排出；②合成 障碍：见于肝实质严重损害（如肝硬变）或营养不良；③大量钠水滞留或输入大量非胶体溶液 时使蛋白稀释。 （2）微血管壁通透性增高：正常毛细血管只容许微量血浆蛋白滤出，平均不超过5％，其 它微血管则完全不容许蛋白滤过，因而毛细血管内外胶体渗透压梯度很大。但当微血管壁通透 性增高时，血浆蛋白不仅可随液体从毛细血管壁滤出，也可从其它微血管尤其微静脉壁滤出， 其结果是毛细血管静脉端和微静脉内的胶体渗透压下降，而组织间液的胶体渗透压则上升，使 有效胶体渗透压下降。此时如淋巴回流不足以阻止组织间液积聚，就出现水肿。渗出性炎症 时，炎症区的微血管壁通透性增高最曲型，故其水肿液所含蛋白质浓度较高，可达3～6g％。 （3）组织间液中蛋白积聚：正常组织间液只含小量蛋白质，平均0.4～0.6g％，但各器官 组织有较大差别。这些蛋白质通常由淋巴携带经淋巴管排入体静脉，故不致在组织间隙中积

聚，而且当淋巴加速时这种运输还不能加强。因而蛋白质在组织间液中积聚的原因，主要是微 血管滤出增多并超过淋巴引流速度，以及淋巴回流受阻（详下）。 3淋巴回流受阻平常淋巴管畅通，不仅能把滤出略多于回收而剩余的液体及所含小量蛋白 质，输送回到血液循环中，而且在组织间液生成增多时，还能代偿地加强回流，把增多的组织 间液排流出去，以防止液体在组织间隙中过多积聚，故可把它看成一种重要的抗水肿因素。但 是，在某些病理情况下，当淋巴干道有了阻塞，使淋巴回流受阻或不能代偿地加强回流时，含 蛋白质的淋巴液就可在组织间隙中积聚而形成淋巴水肿(lymphedema)·发生这种水肿时 非蛋白液体可由毛细血管回收，但蛋白质却可滞积，浓度可过3~5g%。 三、水肿的表现特征 (一)水肿液的性状 水肿液来自血浆液体成分，含有蛋白质、无机盐、葡萄糖、肌酐、尿素、氨基酸及其它可 溶性物质。但蛋白质量及比例，则视水肿的原因而异，主要取决于微血管通透性是否增高及增 高程度。通透性越高，蛋白质渗出越多，含量就越多，故水肿液的比重也越大；相反，当通透 性不高时，则蛋白质含量较低（常<2g%)，水肿液比重也较低。临床上习惯把比重低于 1.015的水肿液称漏出液(transudate),比重高于l.018的称渗出液(exudate),后者即指炎 症性渗出液。但也有例外，淋巴水肿时虽微血管通透性不增高，水肿液比重可不低于渗出液， 原因已如上述. (二)水肿器官和组织的特点 水肿器官的体积增大，重量也增加，包膜被牵引而紧张发亮。此外，在组织学上水肿部的 间质纤维可被分隔而稀疏。 (三)体重变化 全身水肿时，体重能敏感地反映细胞外液容量的变化。因而动态检测体重的增减，是观察 水肿消长的最有价值的指标，它比观察皮肤凹陷体征更敏感 (四)皮下水肿的皮肤特征 皮下水肿是全身或躯体局部水肿的重要体征。当皮下组织有过多体液积聚时。皮肤肿胀， 皱纹变浅，平滑而松软。临床上为验证有无水肿，常用手指按压内踝或胫前区皮肤，观察解压 后有无留下凹陷，如留下压痕，表明已有显性水肿(frank edema),也称凹陷性水肿(pitting edema)。但此法不敏感，因显性水肿出现前已有隐性水肿(recessive edema)。为何组织间 隙已有过量液体积聚，而不出现凹陷体征？这可用组织间隙中的凝胶体网状物的吸附力来解 释。后者对液体有强大吸附力和膨胀性（图7·2）。液体被吸附呈凝胶态就不能自由移动，受 到压力时也不易移动；只有当积聚的液量超过凝胶体结构的吸附力和膨胀度后，过多的液体才 能呈游离状态。液离液体在组织间隙中则有高度移动性，故在有足量游离液积聚后，用手指按 压该部皮肤，液离液乃从按压点向周围散开，于是出现凹陷（压痕）。解压后约经数秒到1分 钟左右，才流回原处而平复

聚，而且当淋巴加速时这种运输还不能加强。因而蛋白质在组织间液中积聚的原因，主要是微 血管滤出增多并超过淋巴引流速度，以及淋巴回流受阻（详下）。 3.淋巴回流受阻平常淋巴管畅通，不仅能把滤出略多于回收而剩余的液体及所含小量蛋白 质，输送回到血液循环中，而且在组织间液生成增多时，还能代偿地加强回流，把增多的组织 间液排流出去，以防止液体在组织间隙中过多积聚，故可把它看成一种重要的抗水肿因素。但 是，在某些病理情况下，当淋巴干道有了阻塞，使淋巴回流受阻或不能代偿地加强回流时，含 蛋白质的淋巴液就可在组织间隙中积聚而形成淋巴水肿（lymphedema）。发生这种水肿时， 非蛋白液体可由毛细血管回收，但蛋白质却可滞积，浓度可过3～5g％。 三、水肿的表现特征 （一）水肿液的性状 水肿液来自血浆液体成分，含有蛋白质、无机盐、葡萄糖、肌酐、尿素、氨基酸及其它可 溶性物质。但蛋白质量及比例，则视水肿的原因而异，主要取决于微血管通透性是否增高及增 高程度。通透性越高，蛋白质渗出越多，含量就越多，故水肿液的比重也越大；相反，当通透 性不高时，则蛋白质含量较低（常＜2g％），水肿液比重也较低。临床上习惯把比重低于 1.015的水肿液称漏出液（transudate），比重高于1.018的称渗出液（exudate），后者即指炎 症性渗出液。但也有例外，淋巴水肿时虽微血管通透性不增高，水肿液比重可不低于渗出液， 原因已如上述。 （二）水肿器官和组织的特点 水肿器官的体积增大，重量也增加，包膜被牵引而紧张发亮。此外，在组织学上水肿部的 间质纤维可被分隔而稀疏。 （三）体重变化 全身水肿时，体重能敏感地反映细胞外液容量的变化。因而动态检测体重的增减，是观察 水肿消长的最有价值的指标，它比观察皮肤凹陷体征更敏感。 （四）皮下水肿的皮肤特征 皮下水肿是全身或躯体局部水肿的重要体征。当皮下组织有过多体液积聚时。皮肤肿胀， 皱纹变浅，平滑而松软。临床上为验证有无水肿，常用手指按压内踝或胫前区皮肤，观察解压 后有无留下凹陷，如留下压痕，表明已有显性水肿（frank edema），也称凹陷性水肿（pitting edema）。但此法不敏感，因显性水肿出现前已有隐性水肿（recessive edema）。为何组织间 隙已有过量液体积聚，而不出现凹陷体征？这可用组织间隙中的凝胶体网状物的吸附力来解 释。后者对液体有强大吸附力和膨胀性（图7－2）。液体被吸附呈凝胶态就不能自由移动，受 到压力时也不易移动；只有当积聚的液量超过凝胶体结构的吸附力和膨胀度后，过多的液体才 能呈游离状态。液离液体在组织间隙中则有高度移动性，故在有足量游离液积聚后，用手指按 压该部皮肤，液离液乃从按压点向周围散开，于是出现凹陷（压痕）。解压后约经数秒到1分 钟左右，才流回原处而平复

2 图7·2毛细血管、毛细淋巴管和凝胶体结构在水肿时的液体交换示意图 1.毛细血管；2.毛细淋巴管；3.组织间隙凝胶体网状物 (五)全身水肿的分布特点 常见的全身水肿是心性、肾性和肝性水肿，它们的分布各有特点，后者有助于鉴别诊断。 右心衰竭时水肿先出现于低垂部，立位时以下肢尤其足踝部最早出现且较明显，然后向上扩 展；肾性水肿先出现于面部，尤以眼睑部明显，然后向下扩展；肝性水肿多以腹水最显著，躯 体部不明显。这些不同分布特点主要取决于：①组织结构特点：组织致密度和伸展性在一定程 度上影响水肿液积聚的早晚和程度。有些部位（如眼睑部）的皮下组织很疏松，皮肤伸展性 大，容易容纳水肿液积聚，在不受重力影响尤其平卧时，水肿较早在这些部位显露而易被发 觉，故肾性水肿病人晨起时眼脸水肿比较明显；另一些部位（如手指、足趾尤其掌侧）因皮下 组织比较致密，皮肤较厚而伸展性小，故不易容纳水肿液，因而水肿不易显露和被发觉；②重 力和体位：毛细血管流体静压受重力效应的影响，故离心脏水平面向下垂直距离越远的部位， 外周静脉血压及毛细血管流体静压就越高，因而立位或坐位的低垂部比平卧时的同部位，存在明 显的差别。例如手部静脉血压的这种差别，可达0.49~0.98kPa(50~100mmH20)。这种重 力效应在全身体循环静脉於血时就更明显。因此，右心衰竭的水肿病人，低垂部比较容易和较 早出现水肿。③局部血液动力因素：如有特定的局部因素，使某一体部或器官的毛细血管流体 静压增高的程度，比重力效应更为显著，以致该部毛细血管流体静压增高明显高于低垂部，则 该部水肿液的积聚，可比低垂部更早出现和更明显，因而肝性水肿时，由于肝静脉回流受阻， 腹水往往比下肢水肿明显得多。 四、水肿对机体的影响 (一）水肿的有利效应 1因为当血容量迅速增长时，大量液体及时转移到组织间隙中，可防止循环系统压力急剧 上升，从而减免引起血管破裂和急性心力衰竭的危险。故可把水肿看成人体调节血容量的一种 重要“安全阀”。 2炎症性水肿的有利效应炎症性水肿至少有下列保护效应：①水肿液能稀释毒素；②水 肿液的大分子物质能吸附有害物质，阻碍其入血；③水肿液中纤维蛋白原形成纤维蛋白之后

图7－2 毛细血管、毛细淋巴管和凝胶体结构在水肿时的液体交换示意图 1．毛细血管；2．毛细淋巴管；3．组织间隙凝胶体网状物 （五）全身水肿的分布特点 常见的全身水肿是心性、肾性和肝性水肿，它们的分布各有特点，后者有助于鉴别诊断。 右心衰竭时水肿先出现于低垂部，立位时以下肢尤其足踝部最早出现且较明显，然后向上扩 展；肾性水肿先出现于面部，尤以眼睑部明显，然后向下扩展；肝性水肿多以腹水最显著，躯 体部不明显。这些不同分布特点主要取决于：①组织结构特点：组织致密度和伸展性在一定程 度上影响水肿液积聚的早晚和程度。有些部位（如眼睑部）的皮下组织很疏松，皮肤伸展性 大，容易容纳水肿液积聚，在不受重力影响尤其平卧时，水肿较早在这些部位显露而易被发 觉，故肾性水肿病人晨起时眼睑水肿比较明显；另一些部位（如手指、足趾尤其掌侧）因皮下 组织比较致密，皮肤较厚而伸展性小，故不易容纳水肿液，因而水肿不易显露和被发觉；②重 力和体位：毛细血管流体静压受重力效应的影响，故离心脏水平面向下垂直距离越远的部位， 外周静脉血压及毛细血管流体静压就越高，因而立位或坐位的低垂部比平卧时的同部位,存在明 显的差别。例如手部静脉血压的这种差别，可达0.49～0.98kPa（50～100mmH2O）。这种重 力效应在全身体循环静脉於血时就更明显。因此，右心衰竭的水肿病人，低垂部比较容易和较 早出现水肿。③局部血液动力因素：如有特定的局部因素，使某一体部或器官的毛细血管流体 静压增高的程度，比重力效应更为显著，以致该部毛细血管流体静压增高明显高于低垂部，则 该部水肿液的积聚，可比低垂部更早出现和更明显，因而肝性水肿时，由于肝静脉回流受阻， 腹水往往比下肢水肿明显得多。 四、水肿对机体的影响 （一）水肿的有利效应 1.因为当血容量迅速增长时，大量液体及时转移到组织间隙中，可防止循环系统压力急剧 上升，从而减免引起血管破裂和急性心力衰竭的危险。故可把水肿看成人体调节血容量的一种 重要“安全阀”。 2.炎症性水肿的有利效应 炎症性水肿至少有下列保护效应：①水肿液能稀释毒素；②水 肿液的大分子物质能吸附有害物质，阻碍其入血；③水肿液中纤维蛋白原形成纤维蛋白之后

在组织间隙中形成网状物或堵塞淋巴管腔，能阻碍细菌扩散，又有利于吞噬细胞游走；④通过 渗出液可把抗体或药物运输至炎症灶。 3水肿对某些病灶的可能有利效应传统上认为水肿液的积聚可引起组织、细胞的营养不 足。但在特定条件下，例如对缺血（因血管内血栓形成）的组织（例如在冻伤时），水肿液的 短时间积聚，在某种程度上起着营养液的作用，可能延缓组织坏死和有利于细胞修复 (二)水肿的有害效应 1水肿造成细胞组织的营养不良水肿液大量积聚使组织间隙扩大，可致细胞与毛细血管的 距离延长，增加了营养物质向细胞弥散的距离。受骨壳或坚实包，膜限制的器官或组织，急速发 展的重度水肿可压迫微血管，使营养血流减少；慢性水肿促进水肿区纤维化，对血管也有压迫 作用，可引起水肿区细胞营养不良，以致皮肤容易发生溃疡，伤口难以修复。水肿区对感染的 抵抗力下降，易合并感染。 2水肿对器官组织机能活动的影响水肿对器官组织机能活动的影响，视水肿发展速度及 程度而定。急速发展的重度水肿，因来有及适应或代偿，故比绶慢发展的水肿引起更加严重的 机能障碍。更重要的决定因素是器官组织对生命活动的重要性。例如严重肢体水肿对整个生命 活动无大妨碍；但咽部尤其声门的水肿，则可引起气道阻塞甚至室息致死。此外，各种器官组 织发生水肿时，将引起各自的特殊机能的活动紊乱或减弱。例如肠粘膜水肿引起消化吸收障碍 和腹泻；脑水肿引起颅内压升高、脑疝及脑功能紊乱。 第二节常见水肿类型的特点和发病机制 一、心性水肿 心性水肿的分布与心力衰竭发生的部位有关，左心衰竭主要引起肺水肿（心源性肺水 肿)，右心衰竭主要引起全身水肿。肺水肿有专节论述（参阅心血管系统病理生理学）。 (一)临床特点 右心衰竭时水肿的曲型表现是皮下水肿，常先出现于低垂部。在立、坐位时，一般以内踝 和胫前区较明显；若卧床日久，则以骶部最明显。水肿可波及躯体各部，严重时还可有腹水、 胸水和心包积水。 (二)发病机制 右心衰竭时水肿的发生与多因素有关，最重要的首推钠水滞留和毛细血管流体静压增高。 1.钠水滞留右心衰竭时体液总量明显增多，严重时可超过原体重的1/2。体液增多是由于钠 水滞留。但血清钠的浓度可不增高，甚或偏低，这是因为过多体液的稀释作用、低钠饮食或服 用利尿药造成利钠的缘故。当病人摄入较大量钠盐时体液滞留迅速加快，临床症状加重：而当 控制钠盐摄入时水肿就明显消减. 心力衰竭时钠水滞留的基本机能是肾排出减少，主要成因是肾小球滤过率减少和肾小管重 吸收钠水增多。心力衰竭时肾血流减少可超过心排血量减少的程度，表明肾血管发生收缩，入

在组织间隙中形成网状物或堵塞淋巴管腔，能阻碍细菌扩散，又有利于吞噬细胞游走；④通过 渗出液可把抗体或药物运输至炎症灶。 3.水肿对某些病灶的可能有利效应传统上认为水肿液的积聚可引起组织、细胞的营养不 足。但在特定条件下，例如对缺血（因血管内血栓形成）的组织（例如在冻伤时），水肿液的 短时间积聚，在某种程度上起着营养液的作用，可能延缓组织坏死和有利于细胞修复。 （二）水肿的有害效应 1.水肿造成细胞组织的营养不良水肿液大量积聚使组织间隙扩大，可致细胞与毛细血管的 距离延长，增加了营养物质向细胞弥散的距离。受骨壳或坚实包膜限制的器官或组织，急速发 展的重度水肿可压迫微血管，使营养血流减少；慢性水肿促进水肿区纤维化，对血管也有压迫 作用，可引起水肿区细胞营养不良，以致皮肤容易发生溃疡，伤口难以修复。水肿区对感染的 抵抗力下降，易合并感染。 2.水肿对器官组织机能活动的影响 水肿对器官组织机能活动的影响，视水肿发展速度及 程度而定。急速发展的重度水肿，因来有及适应或代偿，故比绶慢发展的水肿引起更加严重的 机能障碍。更重要的决定因素是器官组织对生命活动的重要性。例如严重肢体水肿对整个生命 活动无大妨碍；但咽部尤其声门的水肿，则可引起气道阻塞甚至窒息致死。此外，各种器官组 织发生水肿时，将引起各自的特殊机能的活动紊乱或减弱。例如肠粘膜水肿引起消化吸收障碍 和腹泻；脑水肿引起颅内压升高、脑疝及脑功能紊乱。 第二节 常见水肿类型的特点和发病机制 一、心性水肿 心性水肿的分布与心力衰竭发生的部位有关，左心衰竭主要引起肺水肿（心源性肺水 肿），右心衰竭主要引起全身水肿。肺水肿有专节论述（参阅心血管系统病理生理学）。 （一）临床特点 右心衰竭时水肿的曲型表现是皮下水肿，常先出现于低垂部。在立、坐位时，一般以内踝 和胫前区较明显；若卧床日久，则以骶部最明显。水肿可波及躯体各部，严重时还可有腹水、 胸水和心包积水。 （二）发病机制 右心衰竭时水肿的发生与多因素有关，最重要的首推钠水滞留和毛细血管流体静压增高。 1.钠水滞留右心衰竭时体液总量明显增多，严重时可超过原体重的1/2。体液增多是由于钠 水滞留。但血清钠的浓度可不增高，甚或偏低，这是因为过多体液的稀释作用、低钠饮食或服 用利尿药造成利钠的缘故。当病人摄入较大量钠盐时体液滞留迅速加快，临床症状加重；而当 控制钠盐摄入时水肿就明显消减。 心力衰竭时钠水滞留的基本机能是肾排出减少，主要成因是肾小球滤过率减少和肾小管重 吸收钠水增多。心力衰竭时肾血流减少可超过心排血量减少的程度，表明肾血管发生收缩，入

球小动脉收缩可致滤过降低，肾小球滤过率因而下降。肾血管收缩可能与交感神经活动加强以 及肾素·血管紧张素系统活性加强有关。 肾小管滤过率下降不一定能单独引起钠水滞留。肾小管重吸收钠水增多是更重要的因素。 肾小管重吸收钠水增多的机制是多方面的，首先是由于肾血流减少激活素-血管紧张素系统而 使肾上腺皮质球状带分泌醛固酮增多。此外，肝淤血导致肝代谢减弱，以致对醛固酮的灭活减 慢，也是使醛固酮增多的一个附加因素。 肾血流量减少时，往往是肾小球的出球小动脉比入球小动脉收缩得更为明显，从而使肾小 球滤过分数增加，近曲小管对钠水的重吸收乃因而增加。 肾小管重吸收增多还与ADH增多有关，后者起滞水作用。ADH的增多则是由于有效循环血 量减少和血管紧张素Ⅱ增多。至于利钠激素或心房肽是否参与，尚待研究， 2.体静脉血压和毛细血管流体静压增高心力衰竭时体静脉血压增高由下述三个因素所 起：@心收缩力减弱致排血量减少，不能适应静脉回流；②静脉紧张度增高：心排血量减少通 过颈动脉窦压力感受器反射地引起静脉壁紧张度升高，小静脉收缩使回心血量增加和静脉血管 容量减少，从而导致静脉血压升高。因此用血管扩张药能使静脉血压下降和改善心力衰竭症 状；③钠水滞留使血容量增多。 上述三因素的作用引起静脉血压升高，后者又引起毛细管流体静压增高。 3.其它次要因素 (1)血浆胶体渗透压下降：病人血浆蛋白浓度偏低，但不明显，只个别病例较明显。可 能与食欲不振、蛋白质摄入少、呕吐、肠粘膜淤血（吸收减少），以及少量蛋白质丢失于腹水 及胸水有关，更重要的是钠水滞留引起的血浆稀释。 (2)淋巴回流减少：体静脉压增高可能使淋巴排入静脉系统遇到阻力，也许在一定程度 上限制淋巴回流的代偿作用。 总之，心性水肿的发病机制是综合性的，钠水滞留和静脉压增高是不可缺少的基本因素。 现用示意图（图7-3）表示如下：

球小动脉收缩可致滤过降低，肾小球滤过率因而下降。肾血管收缩可能与交感神经活动加强以 及肾素－血管紧张素系统活性加强有关。 肾小管滤过率下降不一定能单独引起钠水滞留。肾小管重吸收钠水增多是更重要的因素。 肾小管重吸收钠水增多的机制是多方面的，首先是由于肾血流减少激活素-血管紧张素系统而 使肾上腺皮质球状带分泌醛固酮增多。此外，肝淤血导致肝代谢减弱，以致对醛固酮的灭活减 慢，也是使醛固酮增多的一个附加因素。 肾血流量减少时，往往是肾小球的出球小动脉比入球小动脉收缩得更为明显，从而使肾小 球滤过分数增加，近曲小管对钠水的重吸收乃因而增加。 肾小管重吸收增多还与ADH增多有关，后者起滞水作用。ADH的增多则是由于有效循环血 量减少和血管紧张素Ⅱ增多。至于利钠激素或心房肽是否参与，尚待研究。 2.体静脉血压和毛细血管流体静压增高心力衰竭时体静脉血压增高由下述三个因素所引 起：①心收缩力减弱致排血量减少，不能适应静脉回流；②静脉紧张度增高：心排血量减少通 过颈动脉窦压力感受器反射地引起静脉壁紧张度升高，小静脉收缩使回心血量增加和静脉血管 容量减少，从而导致静脉血压升高。因此用血管扩张药能使静脉血压下降和改善心力衰竭症 状；③钠水滞留使血容量增多。 上述三因素的作用引起静脉血压升高，后者又引起毛细管流体静压增高。 3.其它次要因素 （1）血浆胶体渗透压下降：病人血浆蛋白浓度偏低，但不明显，只个别病例较明显。可 能与食欲不振、蛋白质摄入少、呕吐、肠粘膜淤血（吸收减少），以及少量蛋白质丢失于腹水 及胸水有关，更重要的是钠水滞留引起的血浆稀释。 （2）淋巴回流减少：体静脉压增高可能使淋巴排入静脉系统遇到阻力，也许在一定程度 上限制淋巴回流的代偿作用。 总之，心性水肿的发病机制是综合性的，钠水滞留和静脉压增高是不可缺少的基本因素。 现用示意图（图7－3）表示如下：

心肌收缩力减弱 血 量诚少 有效循环 交感 血量减少 阻力开 AD RAA 利钠激 GFR 5F4 心方肽 球一管失衡 毛运管流 休静压增高 钠水滞留 图73心性水肿发生机制示意图 ADH抗利尿激素；RAA肾素-血管紧张素-醛固酮；GFR肾小球滤过率；FF滤过分数 (三)治疗原则 包括病因学疗法和发病学疗法两个方面。前者针对心力衰竭原因及其原发疾病，后者针对 发病机制的主要环节。 1改善心肌收缩力以提高心排血量， 2消除滞积的钠水给利尿药清除过多积聚的钠水，这不仅能减轻水肿，还可减少静脉回心 血量，从而解除衰竭心肌的额外负荷。 3适当限制钠水摄入钠水滞留是摄入超过排出的结果，如果不限制摄入，必会增加体液 滞积并抵消利尿药的效应，故在应用利尿药的同时，要限制钠水摄入， 二、肾性水肿 肾原发功能障碍引起的全身水肿，称为肾性水肿(renaledema),是肾疾病的重要体征。肾 性水肿起始时，低垂部的水肿不及眼睑和面部显着。往往是晨起先见眼睑或面部浮肿，随后才 扩展到其它部位。这是因为体静脉压及外周毛细血管流体静压无明显增高，肺循环没有淤血， 病人尚能平卧，故大量积滞的液体首先分布于组织间压较低和皮下组织疏松的部位。 肾性水肿可分两类，即以蛋白尿导致低蛋白血症为主的肾病性水肿，和以肾小球滤过率明 显下降为主的炎性水肿

图7－3 心性水肿发生机制示意图 ADH抗利尿激素；RAA肾素-血管紧张素-醛固酮；GFR肾小球滤过率；FF滤过分数 （三）治疗原则 包括病因学疗法和发病学疗法两个方面。前者针对心力衰竭原因及其原发疾病，后者针对 发病机制的主要环节。 1.改善心肌收缩力以提高心排血量。 2.消除滞积的钠水给利尿药清除过多积聚的钠水，这不仅能减轻水肿，还可减少静脉回心 血量，从而解除衰竭心肌的额外负荷。 3.适当限制钠水摄入 钠水滞留是摄入超过排出的结果，如果不限制摄入，必会增加体液 滞积并抵消利尿药的效应，故在应用利尿药的同时，要限制钠水摄入。 二、肾性水肿 肾原发功能障碍引起的全身水肿，称为肾性水肿（renaledema）,是肾疾病的重要体征。肾 性水肿起始时，低垂部的水肿不及眼睑和面部显着。往往是晨起先见眼睑或面部浮肿，随后才 扩展到其它部位。这是因为体静脉压及外周毛细血管流体静压无明显增高，肺循环没有淤血， 病人尚能平卧，故大量积滞的液体首先分布于组织间压较低和皮下组织疏松的部位。 肾性水肿可分两类，即以蛋白尿导致低蛋白血症为主的肾病性水肿，和以肾小球滤过率明 显下降为主的炎性水肿

(一）肾病性水肿 肾病性水肿(nephrotic edema)是肾病综合征的四大特征之一，后者除全身水肿外，还有 蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症。凡引起肾病综合征的原因，包括脂性肾病、膜性肾小球肾 病、膜性增生性肾小球肾炎、肾淀粉样变性病、肾小球硬化等，都能引起肾病性水肿。 肾病性水肿发病机制的中心环节是低蛋白血症及因而起的血浆胶体渗透压下降，它是造成 组织间液积聚的原发因素。低蛋白血症的原因是血浆蛋白（主要是白蛋白）大量随尿丢失，白 蛋白的丢失量每天可达10~20g,大大超过蛋白合成的能力。继发钠水滞留也是重要因素，它 是球管失衡的结果。由于低蛋白血症的胶体渗透压下降，全身毛细血管的滤出增加，在引起 组织间液增多的同时，也造成血浆容量的减少和有效循环血量下降，后者导致肾素-血管紧张 素-醛固酮系统被激活；同时有效循环血量减少又激活下丘脑神经垂体引起ADH释放增多；血 管紧张素Ⅱ也引起ADH分泌增多。这些因素导致钠水滞留，本是对血浆容量和有效循环血量减 少的代偿反应，但水肿活动期由于低蛋白血症未消除，钠水滞留又稀释了血浆蛋白，因而补充 到血管内的液体，又成为水肿液的来源。 在钠水滞留的发展中，也可能有利钠激素或心房肽的释放减少参加作用，但肾内物理因素 可能不起作用，因患者有明显的低蛋白血症，当血浆经过肾小球时，不断有白蛋白滤出，故血 流到达肾小管周围毛细血管时，血浆蛋白浓度实际上低于正常，不可能促进近曲小管对钠水的 重吸收。现把肾病性水肿的基本发生机制归纳如图7-4。 肾病综合征病因 肾小球基底 灶性白蛋白端出 蛋白辰 低白蛋白血症 血宋胶体渗透压？ 毛细血胥液体波出 血浆容量 肾血流 ADH↑ 注压， 利的激素 RAA 心房肽 器 水 L--- 图7-4肾病性水肿发生机制示意图

（一）肾病性水肿 肾病性水肿（nephrotic edema）是肾病综合征的四大特征之一。后者除全身水肿外，还有 蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症。凡引起肾病综合征的原因，包括脂性肾病、膜性肾小球肾 病、膜性增生性肾小球肾炎、肾淀粉样变性病、肾小球硬化等，都能引起肾病性水肿。 肾病性水肿发病机制的中心环节是低蛋白血症及因而起的血浆胶体渗透压下降，它是造成 组织间液积聚的原发因素。低蛋白血症的原因是血浆蛋白（主要是白蛋白）大量随尿丢失，白 蛋白的丢失量每天可达10～20g，大大超过蛋白合成的能力。继发钠水滞留也是重要因素，它 是球-管失衡的结果。由于低蛋白血症的胶体渗透压下降，全身毛细血管的滤出增加，在引起 组织间液增多的同时，也造成血浆容量的减少和有效循环血量下降，后者导致肾素-血管紧张 素-醛固酮系统被激活；同时有效循环血量减少又激活下丘脑-神经垂体引起ADH释放增多；血 管紧张素Ⅱ也引起ADH分泌增多。这些因素导致钠水滞留，本是对血浆容量和有效循环血量减 少的代偿反应，但水肿活动期由于低蛋白血症未消除，钠水滞留又稀释了血浆蛋白，因而补充 到血管内的液体，又成为水肿液的来源。 在钠水滞留的发展中，也可能有利钠激素或心房肽的释放减少参加作用，但肾内物理因素 可能不起作用，因患者有明显的低蛋白血症，当血浆经过肾小球时，不断有白蛋白滤出，故血 流到达肾小管周围毛细血管时，血浆蛋白浓度实际上低于正常，不可能促进近曲小管对钠水的 重吸收。现把肾病性水肿的基本发生机制归纳如图7－4。 图7－4 肾病性水肿发生机制示意图