复旦大学：《保险法 Insurance Law》课程教学讲义_第七章 人身保险合同

第七章人身保险合同 人身保险合同概述 人身保险合同分类 ■人身保险合同条款

第七章 人身保险合同 � 人身保险合同概述 � 人身保险合同分类 � 人身保险合同条款

案例 n2001年8月22日,成都的律师冉彤先生在某人寿保险成都分 公司购买了“意外伤害保险”年期),缴纳保费114元。 2002年7月10日冉先生意外受伤,在成都市第七人民医院住院 治疗9天,住院费用共计192579元,其中,社会保险支付了 84890元,个人自付107689元。伤愈后,他向保险公司申 请赔付,保险公司于2002年7月23日发出了《人身险理赔通 知》,答复共计给付99829元,这里已经扣除了自费部分的 786元和社会保险已支付的84390元,理由是保险合同保单) 的格式条款有“特别约定” 若已通过其它途径支付了部分 医疗费用公司承担剩余医疗费用的保险责任。 对于保险公司的赔付处理,冉先生表示认同,并在2002年8月 对原始凭证报销问题进行了确认,同时在理赔通知单上签字

案例 � 2001年8月22日， 成都的律师冉彤先生在某人寿保险成都分 公司购买了 “意外伤害保险” (1年期)，缴纳保费114元。 2002年7月10日冉先生意外受伤，在成都市第七人民医院住院 治疗9天，住院费用共计1925.79 1925.79 1925.79 1925.79元，其中，社会保险支付了 848.90元，个人自付1076.89 1076.89 1076.89 1076.89元。伤愈后，他向保险公司申 请赔付，保险公司于2002年7月23日发出了《人身险理赔通 知》，答复共计给付998.29元，这里已经扣除了自费部分的 78.6元和社会保险已支付的848.90元，理由是保险合同(保单) 的格式条款有“特别约定”———若已通过其它途径支付了部分 医疗费用……本公司承担剩余医疗费用的保险责任。 � 对于保险公司的赔付处理，冉先生表示认同，并在2002年8月 对原始凭证报销问题进行了确认，同时在理赔通知单上签字

隔一年后的2003年10月,报上一篇关于《“医保 支付后,“商保该不该再赔》的文章引起了冉先生 的注意,他认为保险公司的做法“实在不公平”。为 了维护自己的合法权益,冉先生于2004年3月向成 都市武侯区人民法院起诉,要求判令: ■1、确认××人寿保险成都分公司医疗保险合同“本 公司承担剩余医疗费用的保险责任”的免责条款无效 2、××人寿保险成都分公司向冉彤支付保险金 84890元 3、××人寿保险成都分公司承担本案诉讼费用

� 事隔一年后的2003年10月，报上一篇关于《“医保” 支付后，“商保”该不该再赔》的文章引起了冉先生 的注意，他认为保险公司的做法“实在不公平”。为 了维护自己的合法权益，冉先生于2004年3月向成 都市武侯区人民法院起诉，要求判令： � 1、确认××人寿保险成都分公司医疗保险合同“本 公司承担剩余医疗费用的保险责任”的免责条款无效 � 2、××人寿保险成都分公司向冉彤支付保险金 848.90元 � 3、××人寿保险成都分公司承担本案诉讼费用

判决结果 2004年5月27日,成都市武侯区人民法院做出 判决,确认“特别约定”中的“本公司承担剩余 医疗费用的保险责任”条款无效,并责令该保 险公司向冉彤支付保险金84890元。败诉的这 家保险公司在2004年6月12日递交了上诉状, 要求撤消一审判决,但该公司后来又撤诉了

� 判决结果 � 2004年5月27日，成都市武侯区人民法院做出 判决，确认“特别约定” 中的“本公司承担剩余 医疗费用的保险责任” 条款无效， 并责令该保 险公司向冉彤支付保险金848.90元。败诉的这 家保险公司在2004年6月12日递交了上诉状， 要求撤消一审判决， 但该公司后来又撤诉了

■z001年3月,金某与某保险公司签订了人身保险合同,主险为 《平安意外伤害保险》,附加险为《平安附加意外伤害医疗保 险》;保险期间为1年;保险费148元。双方约定,被保险人因 遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内进行治疗 保险人就其实际支出的合理费用超过100元部分给付“意外伤害 医疗保险金”;对于公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项 目和药品,保险人不负给付保险金责任。2001年8月15日,原 告因遭意外,左踝骨下段骨折,入住某市仁济医院治疗,至同 年9月3日出院,花费急诊费计250165元,金某以现金支付 5148元(其中18元在急诊医药费专用收据联中载明不属于医保 报销范围),另198685元系由社会医疗保险基金支付;住院 医疗费用计1407402元,金某以现金支付659624元;另7 47778元系由社会医疗保险基金支付

� 2001年3月，金某与某保险公司签订了人身保险合同，主险为 《平安意外伤害保险》，附加险为《平安附加意外伤害医疗保 险》；保险期间为1年；保险费148元。双方约定，被保险人因 遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内进行治疗， 保险人就其实际支出的合理费用超过100元部分给付“意外伤害 医疗保险金”；对于公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项 目和药品，保险人不负给付保险金责任。2001年8月15日，原 告因遭意外，左踝骨下段骨折，入住某市仁济医院治疗，至同 年9月3日出院，花费急诊费计2 501.65 2 501.65 2 501.65 2 501.65元，金某以现金支付 514.8元(其中18元在急诊医药费专用收据联中载明不属于医保 报销范围)，另1 986.85 1 986.85 1 986.85 1 986.85元系由社会医疗保险基金支付；住院 医疗费用计14 074.02 14 074.02 14 074.02 14 074.02元，金某以现金支付6 596.24 6 596.24 6 596.24 6 596.24元；另7 477.78元系由社会医疗保险基金支付

此后,金某向保险公司要求理赔。2001年12月29 日,某保险公司履行理赔义务,仅支付金某3320 元,双方发生争议,金某作为原告诉至上海市静安区 人民法院 被告认为,被賃仅对原告实际支出的合理医疗费用超 过100元部分支付“意外伤害医疗保险金”,统筹芰行 及附加支付部分属社会医疗保险基金支付的费用,并 非原告实际支出的费用,故该部分不属理赔范围。根 据保险合同的约定,对于公费医疗或社会医疗管理部 门规定的自费项目和药品,保险公司不承担理赔责 任,故5246元不属理赔范围。 最后,法院采纳了保险公司的意见,对原告的诉讼请 求做出了不予支持的判决

案例 � 此后，金某向保险公司要求理赔。2001年12月29 日，某保险公司履行理赔义务，仅支付金某3 320 元，双方发生争议，金某作为原告诉至上海市静安区 人民法院。 � 被告认为，被告仅对原告实际支出的合理医疗费用超 过100元部分支付“意外伤害医疗保险金”，统筹支付 及附加支付部分属社会医疗保险基金支付的费用，并 非原告实际支出的费用，故该部分不属理赔范围。根 据保险合同的约定，对于公费医疗或社会医疗管理部 门规定的自费项目和药品，保险公司不承担理赔责 任，故5 246元不属理赔范围。 � 最后，法院采纳了保险公司的意见，对原告的诉讼请 求做出了不予支持的判决

健康保险合同 2002年底,中国保监会颁布《关于加快健康保 险发展的指导意见》,以正式文件形式鼓励保险 公司推进健康保险专业化经营 ■2004年中国保监会批准人保健康等5家专业健康 保险公司筹建, ■2005年4家专业健康保险公司先后开业,新公司 专注于健康保险业务,积极探索健康保险专业化 经营模式

健康保险合同 � 2002年底，中国保监会颁布《关于加快健康保 险发展的指导意见》，以正式文件形式鼓励保险 公司推进健康保险专业化经营。 � 2004年中国保监会批准人保健康等5家专业健康 保险公司筹建， � 2005年4家专业健康保险公司先后开业，新公司 专注于健康保险业务，积极探索健康保险专业化 经营模式

《国务院关于保险业改革发展的若干意见》(国 发[2006]23号)中明确提出,“统筹发展城乡 商业养老保险和健康保险,完善多层次社会保障 体系。大力推动健康保险发展,支持相关保险机 构投资医疗机构;积极探索保险机构参与新型农 村合作医疗管理的有效方式,推动新型农村合作 医疗的健康发展

� 《国务院关于保险业改革发展的若干意见》（国 发[2006]23 [2006]23 [2006]23 [2006]23号）中明确提出，“统筹发展城乡 商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障 体系。大力推动健康保险发展，支持相关保险机 构投资医疗机构；积极探索保险机构参与新型农 村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作 医疗的健康发展”

■健康保险产品近千种,不仅包括医疗费用补偿型 院津贴型、疾病保险产品、失能收入损失保险 和长期护理保险等风险保障产品,还开展了健康 管理服务,对缓解“看病贵”、“看病难”起到积极 作用 ■积极服务于医疗保障体系建设。保险公司开办城 镇职工补充医疗保险、贫困居民重大疾病保险并 参与农村新型合作医疗试点工作

� 健康保险产品近千种，不仅包括医疗费用补偿型、 住院津贴型、疾病保险产品、失能收入损失保险 和长期护理保险等风险保障产品，还开展了健康 管理服务，对缓解“看病贵” 、 “看病难”起到积极 作用。 � 积极服务于医疗保障体系建设。保险公司开办城 镇职工补充医疗保险、贫困居民重大疾病保险并 参与农村新型合作医疗试点工作

《健康保险管理办法》(2006年9月1日起施行是我国 保险业第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章, 丛产品类型、经营条件、产品设计、产品销售、精算和 再保险等方面对健康保险业务经营做出全面而系统的规 范 ■共分为八章五十三条,主要内容包括:健康保险的基本 类型;健康保险经营主体范围和条件,保险公司与医疗 服务机构合作的行为规范;短期健康保险、长期健康保 险和团体健康保险的产品管理制度;保险公司在销售健 康保险产品过程中的义务和禁止性行为;健康保险精算 报告制度,以及各种准备金要求;对健康保险再保险业 务的原则规定;对违反经营管理、产品管理、投保人保 护等相关行为的处罚措施;《办法》实施时间

� 《健康保险管理办法》(2006年9月1日起施行)是我国 保险业第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章， 从产品类型、经营条件、产品设计、产品销售、精算和 再保险等方面对健康保险业务经营做出全面而系统的规 范。 � 共分为八章五十三条，主要内容包括：健康保险的基本 类型；健康保险经营主体范围和条件，保险公司与医疗 服务机构合作的行为规范；短期健康保险、长期健康保 险和团体健康保险的产品管理制度；保险公司在销售健 康保险产品过程中的义务和禁止性行为；健康保险精算 报告制度，以及各种准备金要求；对健康保险再保险业 务的原则规定；对违反经营管理、产品管理、投保人保 护等相关行为的处罚措施；《办法》实施时间