《内科护理技术》课程教学资源（授课教案）模块三 消化系统疾病的护理 项目三 原发性肝癌病人的护理

山东中医药高等专科学校教案 课程名称内科护理技术专业护理教学时数2 教师王雁 授课日期 授课班级 授课内容 模块三消化系统疾病的护理 项目三原发性肝癌病人的护理 教学目标 知识目标：掌握原发性肝癌的临床表现，护理措施：熟悉治疗要点：了解发病机制及 辅助检查。 能力目标：熟悉原发性肝癌的临床护理过程，运用护理程序对病人整体护理，正确进 行健康教育」 素质目标：具有高度责任心和同情心，良好的沟通能力。 教学重点 原发性肝癌的临床表现、护理措施、健康教育 教学难点 原发性肝癌的发病机制、辅助检查、治疗要点 教学方法 案例导入法、启发讨论、自主学习法、仿真操作、模拟训练 教学手段 板书配合多媒体教学手段、网络教学手段

山东中医药高等专科学校教案 课程名称 内科护理技术 专业 护理 教学时数 2 教师 _王雁_ 授课日期 授课班级 授课内容 模块三 消化系统疾病的护理 项目三 原发性肝癌病人的护理 教学目标 知识目标：掌握原发性肝癌的临床表现，护理措施；熟悉治疗要点；了解发病机制及 辅助检查。 能力目标：熟悉原发性肝癌的临床护理过程，运用护理程序对病人整体护理，正确进 行健康教育。 素质目标：具有高度责任心和同情心，良好的沟通能力。 教学重点 原发性肝癌的临床表现、护理措施、健康教育 教学难点 原发性肝癌的发病机制、辅助检查、治疗要点 教学方法 案例导入法、启发讨论、自主学习法、仿真操作、模拟训练 教学手段 板书配合多媒体教学手段、网络教学手段

教学过程 备注 原发性肝癌病人的护理 5分钟 课程导入： 运用案例导入法，提出任务：如何按照临床护理过程进行整 体护理？ 入院护理 5分钟 ~接病人，安排床位，戴腕带，测量体重 >填写住院病人一览表，床头卡，建立病历 ~送病人入病房，通知医生 >测生命体征（重症病人抢救） ~入院教育，熟悉环境 住院护理 项目任务分析 任务一护理评估 任务二护理问题 任务三护理措施 任务四健康教育 任务一对原发性肝癌病人进行护理评估 学生结合病例讨论该病人护理评估要点 30分钟 老师归纳、总结、补充原发性肝癌病人的护理评估要点 重点讲授症 支撑知识：护理评估 状、体征 (一)健康史 1.病毒性肝炎乙型肝炎病毒与肝癌发病有关。 2.肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占50%~90%，多数为乙 型或丙型病毒性肝炎发展成肝硬化。 3.黄曲霉毒素黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1有强烈的 致癌作用

教 学 过 程 备注 原发性肝癌病人的护理 课程导入： 运用案例导入法，提出任务：如何按照临床护理过程进行整 体护理？ 5 分钟 入院护理  接病人，安排床位，戴腕带，测量体重  填写住院病人一览表，床头卡，建立病历  送病人入病房，通知医生  测生命体征（重症病人抢救）  入院教育 ，熟悉环境 住院护理 项目任务分析 任务一 护理评估 任务二 护理问题 任务三 护理措施 任务四 健康教育 任务一 对原发性肝癌病人进行护理评估 学生结合病例讨论该病人护理评估要点 老师归纳、总结、补充原发性肝癌病人的护理评估要点 支撑知识：护理评估 （一）健康史 1．病毒性肝炎 乙型肝炎病毒与肝癌发病有关。 2．肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占 50%～90%,多数为乙 型或丙型病毒性肝炎发展成肝硬化。 3．黄曲霉毒素 黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素 B1 有强烈的 致癌作用。 5 分钟 30 分钟 重点讲 授症 状、体征

4.其他因素饮用水污染而致肝癌。此外，遗传、酒精中毒、 有机氯类农药、亚硝胺类化合物、寄生虫等，可能与肝癌发生有 关。 (二)身体状况 1.症状 (①)肝区疼痛：半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性钝痛或 胀痛，由癌肿迅速生长肝包膜绷紧所致 (2)消化道症状：常有食欲减退、腹胀，也可有恶心、呕吐 腹泻等。 (③)全身症状：有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期 患者可呈恶病质等 (④)转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状。如转移至肺可引 起胸痛和血性胸水；胸腔转移以右侧多见，可有胸水征：骨骼和 脊柱转移，可引起局部压痛或神经受压症状：颅内转移可有相应 的神经定位症状和体征。 2.体征 (①)肝大：肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面及边缘不规则， 有大小不等的结节或巨块，常有不同程度的压痛 (②)黄疸：一般在晚期出现，由于肝细胞损害，或癌肿压迫、 侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。 (③)肝硬化征象：肝癌伴肝硬化门脉高压者可有脾大、静脉侧 支循环形成及腹水等表现。腹水一般为漏出液，也有血性腹水出 现。 3.并发症 (①)肝性脑病：常为肝癌终末期的并发症， (②)上消化道出血：肝癌常因合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌 栓致门静脉高压，引起食管胃底静脉曲张破裂出血。 (③)肝癌结节破裂出血：约10%的肝癌患者因癌结节破裂出血 致死

4．其他因素 饮用水污染而致肝癌。此外，遗传、酒精中毒、 有机氯类农药、亚硝胺类化合物、寄生虫等，可能与肝癌发生有 关。 （二）身体状况 1．症状 (1)肝区疼痛：半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性钝痛或 胀痛，由癌肿迅速生长肝包膜绷紧所致。 (2)消化道症状：常有食欲减退、腹胀，也可有恶心、呕吐、 腹泻等。 (3)全身症状：有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期 患者可呈恶病质等。 (4)转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状。如转移至肺可引 起胸痛和血性胸水；胸腔转移以右侧多见，可有胸水征；骨骼和 脊柱转移，可引起局部压痛或神经受压症状；颅内转移可有相应 的神经定位症状和体征。 2．体征 (1)肝大：肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面及边缘不规则， 有大小不等的结节或巨块，常有不同程度的压痛 (2)黄疸：一般在晚期出现，由于肝细胞损害，或癌肿压迫、 侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。 (3)肝硬化征象：肝癌伴肝硬化门脉高压者可有脾大、静脉侧 支循环形成及腹水等表现。腹水一般为漏出液，也有血性腹水出 现。 3．并发症 (1)肝性脑病：常为肝癌终末期的并发症。 (2)上消化道出血：肝癌常因合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌 栓致门静脉高压，引起食管胃底静脉曲张破裂出血。 (3)肝癌结节破裂出血：约 10%的肝癌患者因癌结节破裂出血 致死

(④)继发感染：本病患者在长期消耗或因放射、化学治疗而致 白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，容易并发各种感染。 (三)辅助检查 1.癌肿标记物的检测 (1)甲胎蛋白(AFP)是诊断肝细胞癌最特异性的标志物， 现已广泛用于肝癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发。 (2)Y-谷氨酰转移同工酶Ⅱ(Y-GT2)Y-GT2在原发性和 转移性肝癌的阳性率可达90%，特异性达97.1%。在小肝癌中y -GT2阳性率为78.6%。 (3)其他异常凝血酶原(AP)、aL-岩藻糖苷酶(AFU)等 活性升高。 2.超声显像可显示直径为2cm以上的肿瘤，对早期定位诊 断有较大价值，结合AP检测，己广泛用于普查肝癌，有利于早 期诊断。 3.电子计算机X线体层显像(CT)CT可显示2cm以上的 肿瘤，阳性率在90%以上。 4.X线肝血管造影选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直 径1cm以上的癌结节，阳性率可达87%以上。 5.放射性核素肝显像用90咖锝-植酸钠等制剂进行肝y照 相能显示直径在3~5cm以上的肿瘤。 6.磁共振显像(MRI)能清楚显示肝细胞癌内部结构特征 对显示子瘤和瘤栓有价值。 7.肝穿刺活检近年来在超声或CT引导下用细针穿刺癌结 节，吸取癌组织检查，癌细胞阳性者即可诊断。 8.剖腹探查疑有肝癌的病例，经上述检查仍不能证实，如患 者情况许可，应进行剖腹探查以争取早期诊断和手术治疗。 (四)心理和社会支持状况 评估患者对相关知识的了解。了解其心理承受能力，家庭及 经济状况

(4)继发感染：本病患者在长期消耗或因放射、化学治疗而致 白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，容易并发各种感染。 （三）辅助检查 1．癌肿标记物的检测 （1）甲胎蛋白（AFP）是诊断肝细胞癌最特异性的标志物， 现已广泛用于肝癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发。 （2）γ -谷氨酰转移同工酶Ⅱ（γ -GT2）γ -GT2 在原发性和 转移性肝癌的阳性率可达 90%，特异性达 97.1%。在小肝癌中γ -GT2 阳性率为 78.6%。 （3）其他异常凝血酶原（AP）、α -L-岩藻糖苷酶（AFU）等 活性升高。 2．超声显像 可显示直径为 2cm 以上的肿瘤，对早期定位诊 断有较大价值，结合 AFP 检测，已广泛用于普查肝癌，有利于早 期诊断。 3．电子计算机 X 线体层显像（CT） CT 可显示 2cm 以上的 肿瘤，阳性率在 90%以上。 4．X 线肝血管造影 选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直 径 1cm 以上的癌结节，阳性率可达 87%以上。 5．放射性核素肝显像 用 90m 锝-植酸钠等制剂进行肝γ 照 相能显示直径在 3～5cm 以上的肿瘤。 6．磁共振显像（MRI）能清楚显示肝细胞癌内部结构特征， 对显示子瘤和瘤栓有价值。 7．肝穿刺活检 近年来在超声或 CT 引导下用细针穿刺癌结 节，吸取癌组织检查，癌细胞阳性者即可诊断。 8．剖腹探查疑有肝癌的病例，经上述检查仍不能证实，如患 者情况许可，应进行剖腹探查以争取早期诊断和手术治疗。 （四）心理和社会支持状况 评估患者对相关知识的了解。了解其心理承受能力，家庭及 经济状况

任务二提出该病人目前主要存在的护理问题 学生讨论 通过病例推 教师总结 导出护理问 【常见护理诊断】 1.疼痛：肝区痛与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉10分钟 栓塞术后产生栓塞后综合征有关。 2.营养失调：低于机体需要量与恶性肿瘤对机体的慢性消 耗、化疗所致胃肠道反应有关。 3.有感染的危险与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少 抵抗力下降有关。 4.潜在并发症上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血， 5.恐惧与腹部剧烈疼痛或担心预后有关。 任务三针对该病人制定护理措施 学生分三组进行讨论 30分钟 遵医嘱治疗方案 重点讲授 护理措施 该病人病情观察重点 该病人一般护理要点 该病人药物护理 分组讨论后，每组代表讲述要点，其他组同学补充 教师归纳总结 支撑知识：原发性肝癌的治疗要点及护理措施 (一)遵医嘱治疗 早期肝癌应尽量采取手术切除，对不能切除的大肝癌可运用 多种治疗措施。 1.手术治疗手术切除仍是目前根治原发性肝癌最好的方 法，对诊断明确并有手术指征者应及早手术。 2.化学抗肿瘤药物治疗可用氟尿嘧啶(5-FU)、丝裂霉素 (MC)、阿霉素(ADM)、顺铂(DDP)、替加氟(FT-207)等，经 静脉给药，但疗效逊于肝动脉栓塞化疗

任务二 提出该病人目前主要存在的护理问题 学生讨论 教师总结 【常见护理诊断】 1．疼痛：肝区痛 与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉 栓塞术后产生栓塞后综合征有关。 2．营养失调：低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消 耗、化疗所致胃肠道反应有关。 3．有感染的危险 与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、 抵抗力下降有关。 4．潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。 5．恐惧 与腹部剧烈疼痛或担心预后有关。 任务三 针对该病人制定护理措施 学生分三组进行讨论 遵医嘱治疗方案 该病人病情观察重点 该病人一般护理要点 该病人药物护理 分组讨论后，每组代表讲述要点，其他组同学补充 教师归纳总结 支撑知识：原发性肝癌的治疗要点及护理措施 （一）遵医嘱治疗 早期肝癌应尽量采取手术切除，对不能切除的大肝癌可运用 多种治疗措施。 1．手术治疗 手术切除仍是目前根治原发性肝癌最好的方 法，对诊断明确并有手术指征者应及早手术。 2． 化学抗肿瘤药物治疗 可用氟尿嘧啶（5-FU）、丝裂霉素 （MMC）、阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）、替加氟（FT-207）等，经 静脉给药，但疗效逊于肝动脉栓塞化疗。 通过病 例推 导出护 理问 题 10 分钟 30 分钟 重点讲授 护理措施

3.介入治疗采用肝动脉给药和（或）栓塞，配合放射治疗， 效果较明显。 4.放射治疗在CT或超声定位后用直线加速器或℃o作局 部外照射，如结合化学治疗、中药治疗和其他支持治疗，可获得 显著疗效。 5.生物和免疫治疗在上述治疗的基础上，应用生物和免疫 治疗可起巩固和增强疗效的作用。 6.中医治疗配合手术、化疗和放疗使用，以改善症状，调 动机体免疫功能，减少不良反应，从而提高疗效。 7.并发症的治疗肝癌结节破裂时，可行肝动脉结扎、大网 膜包裹填塞、喷洒止血药等治疗。并发上消化道出血、肝性脑病、 感染等，治疗参阅有关章节。 (二)护理措施 1.观察疼痛特点注意经常评估患者疼痛的程度、性质、部 位及伴随症状，及时发现和处理异常情况。 2.指导并协助患者减轻疼痛具体措施参见本章第二节。 3.化疗药物护理根据医嘱给患者应用抗肿瘤的化学药物治 疗，注意药物疗效及不良反应。鼓励患者保持积极心态，坚持完 成化疗。 4.肝动脉栓塞化疗的护理术前应给患者及家属解释有关 治疗的必要性、方法和结果，使其配合治疗。术后可出现腹痛、 发热、恶心、呕吐、血清清蛋白降低、肝动脉异常等改变，应作 好相应护理：①术后禁食2-3天，逐渐过渡到流质饮食，少量多 餐。②穿刺部位压迫止血15min再加压包扎，沙袋压迫6h,密切 观察穿刺部位有无血肿及渗血。③多数患者于术后4-8h体温升 高，持续1周左右，是机体对坏死组织吸收的反应。高热者应采 取降温措施。一旦发现肝性脑病前驱症状，及时配合医生进行处 理。④鼓励患者有效排痰，必要时吸氧，利于肝细胞的代谢。⑤ 栓塞术1周后，应根据医嘱静脉输注清蛋白，适量补充葡萄糖液

3．介入治疗 采用肝动脉给药和（或）栓塞，配合放射治疗， 效果较明显。 4．放射治疗 在 CT 或超声定位后用直线加速器或 60Co 作局 部外照射，如结合化学治疗、中药治疗和其他支持治疗，可获得 显著疗效。 5．生物和免疫治疗 在上述治疗的基础上，应用生物和免疫 治疗可起巩固和增强疗效的作用。 6．中医治疗 配合手术、化疗和放疗使用，以改善症状，调 动机体免疫功能，减少不良反应，从而提高疗效。 7．并发症的治疗 肝癌结节破裂时，可行肝动脉结扎、大网 膜包裹填塞、喷洒止血药等治疗。并发上消化道出血、肝性脑病、 感染等，治疗参阅有关章节。 （二）护理措施 1．观察疼痛特点 注意经常评估患者疼痛的程度、性质、部 位及伴随症状，及时发现和处理异常情况。 2．指导并协助患者减轻疼痛具体措施 参见本章第二节。 3．化疗药物护理根据医嘱给患者应用抗肿瘤的化学药物治 疗，注意药物疗效及不良反应。鼓励患者保持积极心态，坚持完 成化疗。 4．肝动脉栓塞化疗的护理 术前应给患者及家属解释有关 治疗的必要性、方法和结果，使其配合治疗。术后可出现腹痛、 发热、恶心、呕吐、血清清蛋白降低、肝动脉异常等改变，应作 好相应护理：①术后禁食 2-3 天，逐渐过渡到流质饮食，少量多 餐。②穿刺部位压迫止血 15min 再加压包扎，沙袋压迫 6h，密切 观察穿刺部位有无血肿及渗血。③多数患者于术后 4-8h 体温升 高，持续 1 周左右，是机体对坏死组织吸收的反应。高热者应采 取降温措施。一旦发现肝性脑病前驱症状，及时配合医生进行处 理。④鼓励患者有效排痰，必要时吸氧，利于肝细胞的代谢。⑤ 栓塞术 1 周后，应根据医嘱静脉输注清蛋白，适量补充葡萄糖液

5.向患者解释进食的意义，鼓励患者进食安排良好的进食环 境，保持患者口腔清洁，以增加患者的食欲。饮食以高蛋白、适 当热量、高维生素为宜，避免摄入高脂、高热量和刺激性食物。 6.观察患者感染征象密切观察患者体温、脉搏、呼吸及血 象改变，询问患者有无咽痛、咳嗽、尿痛等不适，及时发现感染 迹象并协助医生进行处理。 7.减少感染的机会病房应减少探视，定期空气、衣物消毒； 保持室内空气新鲜。严格遵循无菌原则进行各项操作，防止交叉 感染。指导并协助患者作好皮肤、口腔护理，注意会阴部及肛门 的清洁，减少感染的机会。 任务四该病人的出院健康教育 学生讨论 5分钟 教师总结 1.指导患者保持乐观情绪，建立积极的生活方式，有条件者 可参加社会性抗癌组织活动，增加精神支持，以提高机体抗癌功 能。 2.保持生活规律，注意劳逸结合，避免情绪剧烈波动和劳累， 以减少肝糖原分解，减少乳酸和血氨的产生。 3.指导患者合理进食，增强机体抵抗力。戒烟、酒、减轻对 肝的损害。注意饮食和饮水卫生。 4.指导患者和家属熟悉肝癌的有关知识和并发症的预防和识 别，以便随时发现病情变化，及时就诊，调整治疗方案。 5.按医嘱服药，忌服损肝药物。 出院护理 >责任护士按医嘱通知病人及家属作好出院准备 >开出通知单交给病人/家属 >出院指导 >送病人出病房 》消毒床单元

5．向患者解释进食的意义，鼓励患者进食安排良好的进食环 境，保持患者口腔清洁，以增加患者的食欲。饮食以高蛋白、适 当热量、高维生素为宜，避免摄入高脂、高热量和刺激性食物。 6．观察患者感染征象 密切观察患者体温、脉搏、呼吸及血 象改变，询问患者有无咽痛、咳嗽、尿痛等不适，及时发现感染 迹象并协助医生进行处理。 7．减少感染的机会 病房应减少探视，定期空气、衣物消毒， 保持室内空气新鲜。严格遵循无菌原则进行各项操作，防止交叉 感染。指导并协助患者作好皮肤、口腔护理，注意会阴部及肛门 的清洁，减少感染的机会。 任务四 该病人的出院健康教育 学生讨论 教师总结 1．指导患者保持乐观情绪，建立积极的生活方式，有条件者 可参加社会性抗癌组织活动，增加精神支持，以提高机体抗癌功 能。 2．保持生活规律，注意劳逸结合，避免情绪剧烈波动和劳累， 以减少肝糖原分解，减少乳酸和血氨的产生。 3．指导患者合理进食，增强机体抵抗力。戒烟、酒、减轻对 肝的损害。注意饮食和饮水卫生。 4．指导患者和家属熟悉肝癌的有关知识和并发症的预防和识 别，以便随时发现病情变化，及时就诊，调整治疗方案。 5．按医嘱服药，忌服损肝药物。 出院护理  责任护士按医嘱通知病人及家属作好出院准备  开出通知单交给病人／家属  出院指导  送病人出病房  消毒床单元 5 分钟

小结 5分钟 本次课的重点：难点，布置课后作业

小结 本次课的重点；难点，布置课后作业 。 5 分钟

教案底页 思考题 1.原发性肝癌的症状和体征？ 2.原发性肝癌的主要护理问题？ 3.原发性肝癌病人如何护理？ 预习提示 查阅教材、参考书和网络，讨论病例，解答以下问题： 1.有哪些症状和阳性体征？ 2.该患者存在的主要护理问题？ 讨论病例 现病史：患者，女，56岁，有乙肝病史，腹胀、水肿、皮肤黏膜出血2年。 一周前出现昼夜颠倒。昨天食鸡蛋后出现答非所问情况。 体检：体温36℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压100/70mmlg,嗜睡 对答不切题，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，扑翼样震颤(+)，腹壁静脉曲张， 脾肋下2cm,腹部移动性浊音(+)，双下肢可见淤斑。 初步诊断为：肝硬化、肝性脑病。 填表日期： 年 日

教 案 底 页 思考题 1．原发性肝癌的症状和体征？ 2．原发性肝癌的主要护理问题？ 3．原发性肝癌病人如何护理？ 预习提示 查阅教材、参考书和网络，讨论病例，解答以下问题： 1.有哪些症状和阳性体征? 2.该患者存在的主要护理问题？ 讨论病例 现病史：患者，女，56 岁，有乙肝病史，腹胀、水肿、皮肤黏膜出血 2 年。 一周前出现昼夜颠倒。昨天食鸡蛋后出现答非所问情况。 体检：体温 36℃，脉搏 80 次/分，呼吸 18 次/分，血压 100/70mmHg，嗜睡， 对答不切题，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，扑翼样震颤（+），腹壁静脉曲张， 脾肋下 2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。 初步诊断为：肝硬化、肝性脑病。 填表日期： 年 月 日