重庆医科大学：《内科学》课程授课教案（儿科）心内膜炎 - 苏立

重庆医科大学第二临床学院教案 2008年10月10日 授课题目：感染性心内膜炎 授课教师：苏立（讲师） 授课对象：2005级儿科系 学时：40分钟 目的要求：1、掌握感染性心内膜炎的发病机理、临床表现、诊断及治 疗和预防。 2、熟悉本病的病因及病理 重点或难点：1、联系病理讲解感染性心内膜炎的临床表现；结合临 床讲解血培养、心脏超声的价值。2、抗生素使用原则。 采用教具及教材：结合病例课堂讲授，多媒体教学 感染性心内膜炎 【概述】(2分) 定义：由多种病原微生物感染心内膜，伴赘生物形成。赘生物是大小 不等，形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症 细胞，最常受累的部位是瓣膜。分类：通常按病程进展分，急性：不 治疗多在6-8周内死亡。亚急性：病程常超过3个月。 自体瓣膜心内膜炎 [病因](3分) 1急性：以金黄色葡萄球菌最常见，其次是肺炎球菌、淋球菌、A族链球 菌、流感杆菌。 2亚急性：以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌、表皮葡萄球

重庆医科大学第二临床学院教案 2008 年 10 月 10 日 授课题目：感染性心内膜炎 授课教师：苏立 （讲师） 授课对象：2005 级儿科系 学时：40 分钟 目的要求：1、掌握感染性心内膜炎的发病机理、临床表现、诊断及治 疗和预防。 2、熟悉本病的病因及病理 重点或难点： 1、联系病理讲解感染性心内膜炎的临床表现；结合临 床讲解血培养、心脏超声的价值。2、抗生素使用原则。 采用教具及教材：结合病例课堂讲授，多媒体教学 感染性心内膜炎 【概述】（2 分） 定义：由多种病原微生物感染心内膜，伴赘生物形成。赘生物是大小 不等，形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症 细胞，最常受累的部位是瓣膜。分类：通常按病程进展分，急性：不 治疗多在 6-8 周内死亡。亚急性：病程常超过 3 个月。 自体瓣膜心内膜炎 ［病因］（3 分） 1.急性：以金黄色葡萄球菌最常见,其次是肺炎球菌、淋球菌、A 族链球 菌、流感杆菌。 2.亚急性：以草绿色链球菌最常见，其次为 D 族链球菌、表皮葡萄球

菌，其他少见的有真菌、立克次体和衣原体。 [发病机制5分) 1.亚急性：占2/3以上的病例，主要发生于器质性心脏病，首先为心脏 瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣病变，其次为先天性心脏病如室缺 法四等。赘生物常位于血液从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔 产生高速射流和湍流的下游。 器质性心脏病（二尖瓣和主动脉瓣病变） 血流经病变处高速射流、湍流损伤内膜，结缔组织、胶原 纤维暴露，血小板聚集，纤维蛋白沉着，成为结节样赘生 T物，为细菌寄生创造条件。 非细菌性血栓性心内膜炎 各种病原菌经皮肤、粘膜创口入血导致暂时性菌性血症， 循环中的细菌定居在无菌赘生物上，迅速繁殖。 感染性心内膜炎 2急性：发病机制尚不清楚，可能与循环中细菌量大，毒力强，且有 高度侵袭性和粘附能力有关，主要累及正常瓣膜，以主动脉瓣受累常 见。 [病理](6分) 1.心内感染和局部封扩散 (1).赘生物呈小优状结节或菜花状，小至不足1mm2,大到堵塞整 个瓣口。赘生物导致瓣叶破坏、穿孔，膛索断裂。 (2).感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿，传导组织破坏，乳头肌断 裂或室间隔破裂和化脓性心包炎。 2血管赘生物碎片脱落致栓塞：动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓 肿；脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死，导

菌，其他少见的有真菌、立克次体和衣原体。 [发病机制](5 分) 1.亚急性：占 2/3 以上的病例,主要发生于器质性心脏病，首先为心脏 瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣病变，其次为先天性心脏病如室缺、 法四等。赘生物常位于血液从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔 产生高速射流和湍流的下游。 器质性心脏病（二尖瓣和主动脉瓣病变） 血流经病变处高速射流、湍流损伤内膜，结缔组织、胶原 纤维暴露，血小板聚集，纤维蛋白沉着，成为结节样赘生 ▼物，为细菌寄生创造条件。 非细菌性血栓性心内膜炎 各种病原菌经皮肤、粘膜创口入血导致暂时性菌性血症， 循环中的细菌定居在无菌赘生物上，迅速繁殖。 感染性心内膜炎 2.急性：发病机制尚不清楚，可能与循环中细菌量大，毒力强，且有 高度侵袭性和粘附能力有关，主要累及正常瓣膜，以主动脉瓣受累常 见。 ［病理］（6 分） 1.心内感染和局部扩散 （1）．赘生物呈小优状结节或菜花状，小至不足 1 mm2，大到堵塞整 个瓣口。赘生物导致瓣叶破坏、穿孔，膛索断裂。 （2）．感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿,传导组织破坏,乳头肌断 裂或室间隔破裂和化脓性心包炎。 2.血管赘生物碎片脱落致栓塞：动脉栓塞导致组织器官梗死,偶可形成脓 肿；脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死，导

致细菌性动脉瘤。 3血源性播散菌血症持续存在，在心外的其他部位播种化脓性病灶， 形成转移性脓肿。 4.免疫系统激活 肾小球肾炎 脾肿大 免疫系统激活所致 关节炎、健鞘炎、心包炎 [临床表现](10分) 1症状亚急性起病隐匿，、缓慢，出现感染中毒症状（发热伴畏寒、盗 汗、头痛、肌肉关节痛、乏力、食欲不振等)，伴进行性贫血。急性者 呈暴发性败血症过程，有高热寒战，全身毒血症状明显，突发心力衰竭 常见。 2.体征 ()心脏杂音：几乎所有患者均可闻及杂音，可闻及原有心脏病杂音 或原本正常心脏出现新的杂音。急性者比亚急性者更易出现杂音强度和 性质的变化，或出现新的杂音（尤其是主动脉瓣关闭不全多见）。 (2)周围体征：由微血管炎或微血栓引起。 >皮肤粘膜瘀点：以锁骨以上皮肤、口腔粘膜和结合膜常见： >甲下线状出血。 >Roh斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，伴中心呈白色，多 见于亚急性。 >Osler结节：手指或足趾末端的掌面出现豌豆大的红或紫色 痛性结节，常见于亚急性。 >Janway损害：手掌和足底出现直径1-4mm无痛性出血性红 斑，主要见于急性

致细菌性动脉瘤。 3.血源性播散 菌血症持续存在，在心外的其他部位播种化脓性病灶， 形成转移性脓肿。 4.免疫系统激活 肾小球肾炎 脾肿大———————免疫系统激活所致 关节炎、健鞘炎、心包炎 ［临床表现］（10 分） 1.症状 亚急性起病隐匿,、缓慢，出现感染中毒症状（发热伴畏寒、盗 汗、头痛、肌肉关节痛、乏力、食欲不振等），伴进行性贫血。急性者 呈暴发性败血症过程，有高热寒战，全身毒血症状明显，突发心力衰竭 常见。 2.体征 (1) 心脏杂音：几乎所有患者均可闻及杂音，可闻及原有心脏病杂音 或原本正常心脏出现新的杂音。急性者比亚急性者更易出现杂音强度和 性质的变化，或出现新的杂音（尤其是主动脉瓣关闭不全多见）。 (2) 周围体征：由微血管炎或微血栓引起。 ➢ 皮肤粘膜瘀点：以锁骨以上皮肤、口腔粘膜和结合膜常见。 ➢ 甲下线状出血。 ➢ Roth 斑： 为视网膜的卵圆形出血斑块，伴中心呈白色，多 见于亚急性。 ➢ Osler 结节：手指或足趾末端的掌面出现豌豆大的红或紫色 痛性结节，常见于亚急性。 ➢ Janway 损害：手掌和足底出现直径 1-4mm 无痛性出血性红 斑，主要见于急性

(3)脾大：见于30%的病程6周患者，急性少见。 (4)贫血：较常见，多见于亚急性，主要由感染抑制骨髓所致。 并发症到 1.心脏 (1)心力衰竭：最常见，主要由瓣膜关闭不全引起。 (2)心肌脓肿：常见于急性患者。 (3)急性心肌梗塞：由冠状动脉栓塞引起。 (4)化脓性心包炎：少见，多发生于急性。 (5)心肌炎。 2.动脉栓塞发生率15一35%急性较亚急性多见，可为首发症状，引 起脑、心、脾、四肢及肺栓塞。 3细菌性动脉瘤发生率3-5%多见于亚急性病程晚期，受累动脉依 次为：近端主动脉、脑、内脏、四肢，动脉瘤可破裂出血。 4.转移性脓肿多见于急性，多发生于肝、脾、骨骼和神经系统。 5.神经系统约13患者有神经系统受累。 (1)脑栓塞：大脑中动脉及其分支最常受累。 (2)脑细菌性动脉瘤。 (3)脑出血。 (4)中毒性脑病：主要见于急性，可有脑膜刺激症。 (5)脑脓肿：主要见于急性。 (6)化脓性脑膜炎：主要见于急性。 6.肾脏大多数患者有肾损害 (1)肾动脉栓塞和肾梗死：多见于急性。 (2)肾小球肾炎：亚急性多见。 (3)肾脓肿：少见。 辅助检查1(7分)

(3) 脾大：见于 30%的病程>6 周患者，急性少见。 (4) 贫血：较常见，多见于亚急性，主要由感染抑制骨髓所致。 [并发症] 1．心脏 （1）心力衰竭：最常见，主要由瓣膜关闭不全引起。 （2）心肌脓肿：常见于急性患者。 （3）急性心肌梗塞：由冠状动脉栓塞引起。 (4）化脓性心包炎：少见，多发生于急性。 （5）心肌炎。 2.动脉栓塞 发生率 15～35%急性较亚急性多见，可为首发症状，引 起脑、心、脾、四肢及肺栓塞。 3.细菌性动脉瘤 发生率 3-5%多见于亚急性病程晚期，受累动脉依 次为：近端主动脉、脑、内脏、四肢，动脉瘤可破裂出血。 4.转移性脓肿 多见于急性，多发生于肝、脾、骨骼和神经系统。 5.神经系统 约 1/3 患者有神经系统受累。 （1) 脑栓塞：大脑中动脉及其分支最常受累。 （2）脑细菌性动脉瘤。 （3）脑出血。 (4）中毒性脑病：主要见于急性，可有脑膜刺激症。 （5）脑脓肿：主要见于急性。 （6）化脓性脑膜炎：主要见于急性。 6.肾脏 大多数患者有肾损害 （1）肾动脉栓塞和肾梗死：多见于急性。 (2) 肾小球肾炎：亚急性多见。 （3）肾脓肿：少见。 [辅助检查] (7 分）

1.常规检查 (1)血液：亚急性正常色素正常细胞贫血，白细胞正常或轻度升高， 中性粒细胞轻度增高：急性者白细胞计数及中性粒细胞均明显增高。血 沉几乎均增高。 (2)尿液：镜下血尿和轻度蛋白质：肉眼血尿提示肾梗塞：红细胞 管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。 2.免疫学检查 25%有高丙种球蛋白血症；80%患者出现循环免疫复合物：病程>6周 亚急性者50%类风湿因子阳性。 三、血培养为诊断感染性心内膜炎重要标志，阳性率高达95%以上。 未治疗的亚急性患者：应在第一日间隔1小时采血一次，共三次，次 日未见细菌生长，重复采血三次，后开始抗生素治疗，已经使用过抗 生素者停药2-7天后采血，急性者应在入院后3小时内每间隔1小时采 血一次，共三次后开始抗生素治疗。 4.X线对并发症诊断有帮助。 肺炎→肺部多个小片状浸润阴影。 左心衰→肺癖血或肺水肿 主动脉瘤→主动脉增宽。 5.超声心动图 (1)赘生物：经胸诊断率50~75%：经食道诊断率高达95%以上。 (2)其他：瓣膜呈结节样增厚，瓣膜穿孔、粘连，室间隔或瓣环脓肿 主动脉细菌性动脉瘤和心包积液。 [诊断与鉴别诊断2分) 1.诊断 凡有不明原因发热伴心脏杂音、贫血、脾大、血尿伴或不伴栓塞要考 虑该病，血培养阳性可确诊

1．常规检查 （1) 血液：亚急性正常色素正常细胞贫血，白细胞正常或轻度升高， 中性粒细胞轻度增高；急性者白细胞计数及中性粒细胞均明显增高。血 沉几乎均增高。 (2) 尿液：镜下血尿和轻度蛋白质；肉眼血尿提示肾梗塞；红细胞 管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。 2．免疫学检查 25%有高丙种球蛋白血症；80%患者出现循环免疫复合物；病程>6 周 亚急性者 50%类风湿因子阳性。 三、血培养 为诊断感染性心内膜炎重要标志，阳性率高达 95%以上。 未治疗的亚急性患者：应在第一日间隔 1 小时采血一次，共三次，次 日未见细菌生长，重复采血三次，后开始抗生素治疗，已经使用过抗 生素者停药 2-7 天后采血,急性者应在入院后 3 小时内每间隔 1 小时采 血一次，共三次后开始抗生素治疗。 4.X 线 对并发症诊断有帮助。 肺炎→肺部多个小片状浸润阴影。 左心衰→肺癖血或肺水肿 主动脉瘤→主动脉增宽。 5.超声心动图 (1)赘生物：经胸诊断率 50～75%；经食道诊断率高达 95%以上。 (2)其他：瓣膜呈结节样增厚，瓣膜穿孔、粘连，室间隔或瓣环脓肿， 主动脉细菌性动脉瘤和心包积液。 [诊断与鉴别诊断](2 分） 1. 诊断 凡有不明原因发热伴心脏杂音、贫血、脾大、血尿伴或不伴栓塞要考 虑该病，血培养阳性可确诊

2.鉴别诊断 (1)亚急性者应与急性风湿热、系统红斑狼疮、左房粘液瘤、结核等 鉴别。 (2)急性者应与败血症等鉴别。 I治疗1(5分) 1.抗生素治疗 (1)早期用药：连续送3-5次血培养后开始治疗。 (2)大剂量、静脉用药。 (3)长疗程：至少一4-6周。 (4)病原微生物不明时，急性选用针对金葡萄、链球菌和革兰氏阴性 杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠 球菌)有效的抗生素：己分离出病原菌时据药敏试验选择用药。 2.手术治疗人工瓣膜置换术治疗。 【预防】 1提高机体抵抗力。 2加强无菌概念，器械消毒严格。 3原有心脏病患者，大小手术前均要用抗生素。 【预后】 急性未治疗者几乎均在4周内死亡，亚急性自然病程一般≥6个月。死 亡原因：心力衰竭，肾功能衰竭，栓塞，细菌性动脉痛破裂和严重感 染。治愈后5年存活率60一一70%

2.鉴别诊断 （1) 亚急性者应与急性风湿热、系统红斑狼疮、左房粘液瘤、结核等 鉴别。 （2) 急性者应与败血症等鉴别。 [治疗]（5 分） 1．抗生素治疗 (1) 早期用药：连续送 3-5 次血培养后开始治疗。 (2) 大剂量、静脉用药。 (3)长疗程：至少一 4-6 周。 (4) 病原微生物不明时，急性选用针对金葡萄、链球菌和革兰氏阴性 杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠 球菌）有效的抗生素；己分离出病原菌时据药敏试验选择用药。 2.手术治疗 人工瓣膜置换术治疗。 【预防】 1 提高机体抵抗力。 2 加强无菌概念，器械消毒严格。 3 原有心脏病患者，大小手术前均要用抗生素。 【预后】 急性未治疗者几乎均在 4 周内死亡，亚急性自然病程一般≥6 个月。死 亡原因：心力衰竭，肾功能衰竭，栓塞，细菌性动脉痛破裂和严重感 染。治愈后 5 年存活率 60——70%